Топка. Ответы на билеты / 22

1 Топография лестнично-позвоночного треугольника.

Лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale) располагается в глубине латерального треугольника шеи.

Основанием треугольника является купол плевры, вершиной – поперечный отросток С_VI, внутренняя сторона – позвоночник с длинной мышцей шеи, наружной границей является передняя лестничная мышца.

В лестнично-позвоночном треугольнике проходят: первый отдел подключичной артерии с ветвями, шейный отдел симпатического нервного ствола (truncus simpaticus), формируются шейное и плечевое сплетения, слева проходит грудной лимфатический проток, справа – правый лимфатический проток.

Подключичная артерия справа отходит от плечеголовного ствола, слева – от дуги аорты, проходит по куполу плевры, отдавая в этом промежутке внутреннюю грудную и позвоночную артерии, и покидает лестнично-позвоночный треугольник через межлестничный промежуток (spatium interscalenum), образованный спереди передней лестничной мышцей, сзади – средней лестничной мышцей, снизу – первым ребром.

Подключичная вена не заходит в лестнично-позвоночный треугольник, так как проходит кпереди от передней лестничной мышцы в предлестничном промежутке (spatium antescalenum), ограниченном передней лестничной мышцей и ключичной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Там же проецируется диафрагмальный нерв (n. phrenicus). Кнутри от промежутка находится основной сосудисто-нервный пучок шеи.

Truncus simpaticus лежит на передней поверхности длинных мышц головы и шеи кзади от внутренней сонной артерии и отделен от нее V фасцией. Состоит из 3-4 узлов.

1. Ganglion cervicale superior располагается на m. longus capitis позади от a. carotis externa и кнутри от n. vagus на уровне C_II-III. От него начинается n. carotis internus.

2. Ganglion cervicale medium (непостоянный), располагается на m. longus colli C_VI.

3. Ganglion cervicale intermedium прилежит к передней или передневнутренней поверхности a. vertebralis на середине расстояния от ее начала до вхождения в отверстие поперечного отростка C_VII.

4. Ganglion inferior сливается с I грудным, образует шейно-грудной (звездчатый) узел. Лежит в пределах лестнично-позвоночного треугольника на уровне C_VII и головки I ребра отходит n. vertebralis.

Шейный отдел симпатического нервного ствола покидает лестнично-позвоночный треугольник, проходя вниз, вдоль позвоночника, где он переходит в грудной отдел.

Шейное сплетение (plexus cervicalis) образовано передними ветвями спинномозговых нервов сегментов C_I – C_IV. Образует следующие группы ветвей: мышечные, кожные и смешанные. Мышечные ветви иннервируют мышцы шеи, покрытые V фасцией. К кожным ветвям относятся n. auricularis magnus, n. occipitalis minor, n. transversus colli, nn. supraclaviculares medialis, intermedius, lateralis. Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) относится к смешанным. Вместе с подключичной веной он проходит в переднее средостение и по боковой стенке перикарда спускается на диафрагму.

Плечевое сплетение (plexus brachialis) образовано передними ветвями спинномозговых нервов сегментов C_V – Th_I. Образует короткие и длинные ветви. Короткие ветви иннервируют надплечье и часть грудной клетки. Длинные ветви иннервируют свободную верхнюю конечность. Ветви плечевого сплетения покидают лестнично-позвоночный треугольник через межлестничный промежуток вместе с подключичной артерией, находясь выше ее.

В левом лестнично-позвоночном треугольнике проходит грудной лимфатический проток (ductus thoracicus), в правом находится аналог грудного лимфатического протока – правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter). Они впадают, соответственно, в правый и левый венозные углы Пирогова, образованные слиянием подключичных и внутренних яремных вен.

Грудной лимфатический проток приходит в лестнично-позвоночный треугольник из заднего средостения, проходит по куполу плевры, находясь несколько выше и кнутри от подключичной артерии, и впадает в левый венозный угол. У места впадения он принимает левый яремный лимфатический ствол (truncus jugularis sinister), левый подключичный (truncus subclavius sinister), левый бронхосредостенный (truncus bronchmediastinalis sinister).

Правый лимфатический проток образован слиянием правого яремного лимфатического ствола (truncus jugularis dexter), левого подключичного (truncus subclavius dexter), левого бронхосредостенного (truncus bronchmediastinalis dexter). Впадает в правый венозный угол.

2 Мышцы, их сухожилия, фасции и кости на нижней конечности создают ее рельеф (рис. 178) и ограничивают различные отверстия, каналы, ямки, борозды, знание которых имеет важное прикладное значение, так как в них находятся кровеносные и' лимфатические сосуды, нервы, залегают лимфатические узлы. Кроме того, межфасциальные промежутки, фиброзные и синовиальные влагалища, каналы могут служить путями распространения воспалительных процессов от очага первичной локализации, местом образования грыж и т. д.

В области большого седалищного отверстия имеются два отверстия, через которые из полости таза выходят крупные сосуды и нервы и направляются в ягодичную область и к свободной части нижней конечности. Эти отверстия образовались в результате того, что грушевидная мышца, проходя через большое седалищное отверстие, не занимает его полностью. Одно из указанных отверстий находится над мышцей и получило название надгрушевидного отверстия, а другое, расположенное под мышцей, подгрушевидного отверстия^

Запирательный канал, canalis obturatorius, располагается у верхнего края одноименного отверстия. Этот канал образован запирательной бороздой лобковой кости и верхним краем внутренней запирательной мышцы. Длина канала 2,0-2,5 см. Наружное отверстие канала скрыто под гребенчатой мышцей. Через канал выходят запирательные сосуды и нерв из полости таза к приводящим мышцам бедра.

Позади паховой связки находятся мышечная и сосудистая лакуны (рис. 179), которые разделяются подвздошно-гребенчатой дугой, arcus iliopectlneus. Дуга перекидывается от паховой связки к подвздошно-лобковому возвышению. Мышечная лакуна, lacuna musculorum, расположена латерально от этой дуги, ограничена спереди и сверху паховой связкой, сзади - подвздошной костью, с медиальной стороны - подвздошно-гребенчатой дугой. Через мышечную лакуну из полости большого таза в переднюю область бедра выходит подвздошно-поясничная мышца вместе с бедренным нервом. Сосудистая лакуна, lacuna vasorum. располагается медиально от подвздошно-гребенчатой дуги; спереди и сверху ее ограничивает паховая связка, сзади и снизу - гребенчатая связка, с латеральной стороны - подвздошно-гребенчатая дуга, а с медиальной - лакунарная связка. Через сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена, лимфатические сосуды.

На передней поверхности бедра выделяют бедренный треугольник, trigonum femordle (треугольник Скарпы), ограниченный вверху паховой связкой, с латеральной стороны - портняжной мышцей, медиально - длинной приводящей мышцей. В пределах бедренного треугольника, под поверхностным листком широкой фасции бедра, видна хорошо выраженная подвздошногребенчатая борозда (ямка), ограниченная с медиальной стороны гребенчатой, а с латеральной - подвздошно-поясничной мышцами, покрытыми подвздошно-гребенчатой фасцией (глубокая пластинка широкой фасции бедра). В дистальном направлении указанная борозда продолжается в так называемую бедренную борозду, с медиальной :тороны ее ограничивают длинная и большая приводящие мышЩ], а с латеральной стороны - медиальная широкая мышца бедра. Внизу, у вершины бедренного треугольника, бедренная борззда переходит в приводящий канал, входное отверстие которого скрыто под портняжной мышцей.

Бедренный канал, canalii femordlis, образуется в области бедренного треугольника при развитии бедренной грыжи. Это короткий участок медиально от бедренной вены, он простирается от бедренного (внутреннего) кольца этого канала до подкожной щели, которая при наличии грыжи становится наружным отверстием канала.

Внутреннее бедренное кольцо, anulus femoralis, находится в медиальной части сосудистой лакуны. Оно ограничено спереди паховой связкой, сзади - i-ребенчатой связкой, медиально лакунарной связкой, латерально - бедренной веной. Со стороны брюшной полости бедренное кольцо закрыто участком разрыхленной поперечной фасции Живота --бедренной перегородкой, septum femorale. у бедренного канала выделяют три стенки: переднюю, латеральную и заднюю. Передней стенкой канала являются паховая связка и сращенный с нею верхний рог серповидного края широкой фасции бедра. Латеральную стенку образует бедренная вена, а заднююглубокая пластинка широкой фасции, покрывающая гребенчатую мышцу.

Приводящий канал, canalis adductorius (бедренно-подколенный, или Гунтеров канал), соединяет переднюю область бедра с подколенной ямкой. Медиальной стенкой этого канала является большая приводящая мышца, латеральной - медиальная широкая мышца бедра, передней - фиброзная пластинка, перекидывающаяся между указанным^ мышцами. Канал имеет три отверстия. Первое - входное, которое является как бы продолжением бедренной борозды. Второе, нижнее, - выходное отверстие приводящего канала, получившее название сухожильной щели (большой приводящей мышцы). Выходное отверстие находится на задней поверхности бедра,, в подколенной ямке, между пучками сухожилия большой приводящей мышцы, которые прикрепляются к нижнему отрезку внутренней губы шероховатой линии бедра и к медиальному над^ыщелку. Третье (переднее) отверстие приводящего канала расположено в фиброзной пластинке. В приводящем канале проходит бедренные артерия и вена и подкожный нерв.

Подколенная ямка, fossa poplltea, занимает заднюю область колена, имеет форму ромба. Верхний угол подколенной ямки с латеральной стороны ограничен двуглавой мышцей бедра, с медиальной - полуперепончато>й мышцей. Нижний угол находится между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы. Дном подколенной ямкИ) служат подколенная поверхность бедренной кости и задняя поверхность коленного сустава.

В подколенной ямке, заполненной жировой тканью, проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, залегают лимфатические узлы.

Голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus (BNA) (канал Грубера), располагается в задней области голени между поверхностными и глубокими мышцами. Простирается от нижней границы подколенной ямки до медиального края начала пяточного (ахиллова) сухожилия. Переднюю стенку канала в пределах верхних двух третей образует задняя большеберцовая мышца, ниже - длинный сгибатель большого пальца стопы. Задней стенкой канала является передняя поверхность камбаловидной мышцы. Голеноподколенный канал имеет три отверстия: верхнее (входное), переднее и нижнее (выходное). Верхнее отверстие ограничено спереди подколенной мышцей, сзади - сухожильной дугой камбаловидной мышцы. Переднее отверстие находится в проксимальной части межкостной перепонки голени. Нижнее отверстие располагается в дистальной трети голени, где камбаловидная мышца переходит в сухожилие. В этом канале залегают задние большеберцовые артерия, вены, большеберцовый нерв.

В средней трети голени от голеноподколенного канала в латеральном направлении отделяется нижний мышечномалоберцовый канал, стенками которого служат задняя поверхность малоберцовой кости спереди и длинный сгибатель большого пальца стопы сзади. В этом канале проходят малоберцовые артерия и вены.

Верхний мышечно-малоберцовый капал является самостоятельным каналом на голени и находится в верхней ее трети, между латеральной поверхностью малоберцовоп кости и начинающейся от нее и от большеберцовой кости длинной малоберцовой мышцей. В этом канале проходит поверхностный малоберцовый нерв.

На подошве стопы соответственно ходу подошвенных сосудов и нервов выделяются латеральная и медиальная подошвенные борозды. Они располагаются по сторонам от короткого сгибателя пальцев. Медиальная подошвенная борозда проходит между медиальным краем короткого сгибателя пальцев и латеральным краем мышцы, отводящей большой палец стопы, а латеральная подошвенная борозда - между латеральным краем короткого сгибателя пальцев и мышцей, отводящей мизинец. Указанные борозды соответствуют месту расположения медиальной и латеральной межмыщечных перегородок подошвы стопы.

3 Под первичной хирургической обработкой огнестрельной и травматической раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в иссечении ее краев, стенок и дна с удалением всех поврежденных, загрязнённых и пропитанных кровью тканей, а также инородных тел.

Цель хирургической обработки раны — предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны и, следовательно, быстрое и полноценное заживление раны.

Первичная хирургическая обработка раны производится в первые часы после ранения. Даже при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение, изоляция поврежденных тканей) поврежденные ткани иссекают.

Хирургическая обработка раны в первые дни после ранения при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция некротизированных тканей) и нагноении раны называется вторичной.

Рис. 2.29. Иссечение краёв раны при первичной хирургической обработке.

Для хорошего доступа кожные края раны иссекают двумя полуовальными разрезами в пределах здоровых тканей, учитывая топографию крупных анатомических образований в данном регионе и направление кожных складок (рис. 2.29).

При иссечении кожи следует удалять ее размозжённые, раздавленные, истонченные и резко синюшные участки. Цианоз или резкая гиперемия кожи обычно указывает на её последующий некроз. Критерием жизнеспособности кожных краев раны надо считать обильную капиллярную кровоточивость, легко определяемую при нанесении разреза.

Жизнеспособная мышца блестящая, розового цвета, обильно кровоточит, сокращается при разрезе. Погибшая мышца зачастую разволокнена, синюшна, при разрезе не кровоточит, нередко имеет характерный «варёный» вид.

Эти признаки при некотором опыте позволяют почти всегда правильно определить границу живое — мёртвое и достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани.

При сочетанных ранениях, когда повреждаются крупные сосуды, нервы, кости, первичную хирургическую обработку раныпроизводят в определенной последовательности.

После иссечения нежизнеспособных тканей останавливают кровотечение: мелкие сосуды лигируют, крупные на время захватывают зажимами.

При повреждении крупных сосудов вены перевязывают, а на артерии накладывают сосудистый шов.

Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей.

Костная рана при открытых переломах любой этиологии должна быть обработана так же радикально, как и рана мягких тканей. Весь участок раздробленной, лишенной надкостницы кости необходимо резецировать в пределах здоровых тканей (обычно отступя от линии перелома на 2-3 см в обе стороны)

После первичной хирургической обработки рану послойно зашивают, конечность иммобилизуют на сроки, необходимые для консолидации кости, регенерации нерва или прочного срастаниясухожилий. В сомнительных случаях рану наглухо не зашивают, а лигатурами лишь стягивают края раны. Через 4—5 сут при благоприятном течении раневого процесса швы можно затянуть, при осложнениях рана будет заживать вторичным натяжением. В углах раны оставляют дренажи, при необходимости используя активное дренирование — введение через дренажную трубку антисептических растворов и отсасывание жидкости вместе с гнойным экссудатом.