1 Топография шейного сплетения.
Шейное сплетение (plexus cervicalis) образовано передними ветвями спинномозговых нервов сегментов CI – CIV.
Шейное сплетение формируется между передней и средней лестничными мышцами под верхней половиной ГКСМ. И мышцы, и сплетение покрыты предпозвоночной пластинкой фасции шеи (V фасция).
Образует следующие группы ветвей: мышечные, кожные и смешанные.
Кожные (чувствительные) ветви. Место их выхода проецируется у середины заднего края ГКС:.
N. auricularis magnus (самая крупная из ветвей) выходит из вышеуказанной точки и проецируется по ходу наружной яремной вены к углу нижней челюсти;
N. occipitalis minor – вдоль заднего края m. sternocleidomastoideus;
N. transversus colli – поперек m. sternocleidomastoideus;
Nn. supraclaviculares medialis, intermedius, lateralis проецируются соответственно к медиальному концу ключицы, ее середине и к акромиальному концу.
Для блокады чувствительных ветвей шейного сплетения 1% раствор новокаина вводят через вкол у середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Мышечные (двигательные) ветви иннервируют мышцы шеи, покрытые V фасцией. К двигательным ветвям относится нижнюю ветвь шейной петли (r. Inferior ansae cervicalis), огибающую наружную стенку внутренней яремной вены и соединяющуюся с верхней ветвью (из n. hypoglossus) в шейную петлю. От последней отходят ветви, иннервирующие подподъязычные (предтрахеальные) мышцы.
Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) относится к смешанным. Он спускается по передней поверхности передней лестничной мышцы до верхней апертуры грудной клетки и уходит в грудную полость. Вместе с подключичной веной он проходит в переднее средостение и по боковой стенке перикарда спускается на диафрагму.
Топография плечевого сплетения и его ветвей.
Плечевое сплетение образовано передними ветвями спинномозговых нервов С5-С8 и, частично Th1. Оно формируется в лестнично-позвоночном треугольнике в межлестничном промежутке (между передней и средней лестничными мышцами) под V фасцией. Здесь плечевое сплетение представлено верхним, средним и нижним стволами, от которых отходят короткие ветви к мышцам плечевого пояса. Эти три ствола с короткими ветвями составляют надключичную часть плечевого сплетения.
Далее три пучка вместе с подключичной артерией и веной проникают через отверстие, ограниченное I ребром, ключицей и верхним краем лопатки в подмышечную полость. Пучки окружают с трех сторон подмышечную артерию и носят соответственно названия: медиальный, латеральный и задний пучки. Части пучков, расположенные ниже ключицы, составляют подключичную часть плечевого сплетения. Они разделяются на длинные ветви (нервы), иннервирующие свободную верхнюю конечность.
Ветви надключичной части плечевого сплетения:
Дорсальный нерв лопатки, длинный грудной нерв, подключичный нерв, надлопаточный нерв, латеральный и медиальный грудные нервы, подлопаточный нерв, грудоспинной нерв.
В подмышечной области по отношению к подмышечной артерии:
В первом отделе (trigonumclavipectorale)спереди артерии лежат латеральный и медиальный грудные нервы, сзади – медиальный пучок плечевого сплетения, сверху и латерально – задний и латеральный пучки.
Во втором отделе (trigonumpectorale) – латерально – латеральный пучок, сзади – задний пучок, медиально – медиальный пучок, n.thoracicuslongusсопровождает одноименную артерию.
В третьем отделе (trigonumsubpectorale) – латерально – мышечно-кожный нерв, спереди – срединный нерв, формирующийся здесь из двух корешков, медиально – медиальные кожные нервы плеча и предплечья и локтевой нерв, сзади – лучевой и подмышечный нерв.
У латеральной границы области срединный нерв, подмышечная артерия и подмышечная вена образуют основной СНП верхней конечности, который затем переходит на плечо. Кожномышечный нерв прободает толщу клювовидно-плечевой мышцы. Медиальные кожные нервы плеча и предплечья и лучевой нерв вместе с основным СНП направляются в переднюю область плеча. Лучевой нерв переходит на заднюю область плеча, а подмышечный нерв, расположенный на передней поверхности сухожилия подлопаточной мышцы, уходит в четырехстороннее отверстие.
Передняя область плеча: проекция основного СНП (срединный нерв, подмышечная артерия и подмышечная вена) соответствует линии, соединяющей точку, расположенную на границе передней и средней трети ширины подмышечной ямки, с серединой локтевого сгиба. Практически проекционная линия основного СНП соответствует sulcus bicipitalismedialis.
Проекция n.ulnarisв верхней трети плеча соответствует таковой основного СНП, а начиная со средней трети идет по линии, соединяющей середину sulcusbicipitalismedialis с внутренним надмыщелком.
Проекция n. radialisна переднюю область плеча определяется только в нижней трети плеча, поскольку на остальном протяжении он располагается на задней его поверхности. В нижней трети плеча она соответствует sulcusbicipitalislateralis.
Задняя область плеча:
n. radialis определяется спиральной линией, идущей от нижнего края m. latissimusdorsiдо точки, расположенной на границе средней и нижней трети проекции наружной межмышечной перегородки.
Локтеваяобласть:
n.cutaneusantebrachiilateralisсопровождают v. cephalicaкнаружи от передней латеральной локтевой борозды.
n. radialisв верхней половине области лежит между плечелучевой и плечевой мышцами, а на уровне латерального надмыщелка он расположен непосредственно на капсуле сустава между плечелучевой мышцей и супинатором. Лучевой нерв разделяется на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь сопровождает лучевую артерию.
Предплечье:
Проекция n. ulnaris соответствует линии, соединяющей основание медиального надмыщелка плеча с внутренним краем гороховидной кости.
N. medianusпроецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием двуглавой мышцы плеча к середине расстояния между шиловидными отростками. В нижней трети эта линия соответствует борозде, образованной сухожилиями лучевого сгибателя и длинной ладонной мышцы, которая служит ориентиром для проводниковой анестезии срединного нерва.
R. superfacialisn. radialis – от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку лучевой кости.
R. profundusn. radialis – проходитвcanalissupinatorius.