Топка. Ответы на билеты / 29
.docx1 Топография переднего средостения.
Средостение – это комплекс органов, которые заполняют пространство между медиастенальными частями париетальной плевры. Органы средостения окружены клетчаткой.
Переднее средостение в виде узкой щели располагается между телом грудины (покрытой внутригрудной фасцией) спереди, сзади – передней стенкой перикард, по бокам – ограничено саггитальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры.
Переднее средостение простирается сверху от горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи, а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным клетчаточным пространством.
Содержит клетчатку, отроги внутригрудной фасции, в листках кторой расположены внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные ЛУ.
2 Топография урогенитальной области промежности.
Мочеполовая область (треугольник) ограни-
чена спереди angulus subpubicus с lig. arcuatum
pubis (у женщин — arcus pubis), сзади—ус-
ловной линией, соединяющей седалищные буг-
ры, с боков — нижними ветвями лобковых и
седалищных костей. В этом треугольнике рас-
полагается мочеполовая диафрагма таза, diaph_
ragma urogenitale,4epe3 которую у женщин про-
ходят влагалище и уретра, у мужчин — уретра.
Мочеполовой треугольник. Фасция мочеполового треугольника представляет собой тонкий рыхлый прозрачный листок, который образует футляры для поверхностного слоя мышц, расположенных в виде парных треугольников: медиально располагаются луковично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus; латерально — седалищно-пещеристая мышца, m. ischiocavernosus; сзади — поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei superficialis. Под седалищно-пещеристыми мышцами у мужчин находятся ножки мужского полового члена, crura penis, у женщин — crura clitoridis. В центре мужского мочеполового треугольника, под луковично-губчатой мышцей, лежит луковица мужского полового члена, bulbus penis. Под основанием этой луковицы, рядом с ней в толще диафрагмы располагаются луковично-мочеиспускательные железы, gll. bulbourethrales. Под каждой из m. bulbospongiosus у женщин располагается луковица преддверия, bulbus vestibuli, имеющая мощное венозное сплетение. Мышечные пучки m. bulbospongiosus в заднем отделе прикрепляются к сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei. Под фасцией мочеполового треугольника проходят конечные ветви а. et v. Pudendae internae и n. pudendus (a. dorsalis penis и n. dorsalis penis). Глубже поверхностного слоя мышц лежит нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности), fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrane perinei), затем — глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus. Мышечные пучки ее располагаются поперечно и охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры у мужчин (уретру и влагалище у женщин), образуя кольцо — жом. Верхняя поверхность m. transversus perinei profundus покрыта верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior, которая является частью тазовой фасции. Спереди фасции диафрагмы образуют поперечную связку промежности, lig. transversum perinei, которая не доходит до подлобкового угла. Несколько выше располагается lig. arcuatum pubis. В щели между этими связками у мужчин проходит v. dorsalis penis profunda, а у женщин — v. dorsalis clitoridis profunda
3 Первичная хирургическая обработка ран черепа и головного мозга
Подготовка операционного поля включает бритье головы, очищение кожи от грязи и крови с помощью слабого раствора нашатырного спирта, перекиси водорода, обезжиривание кожи медицинским бензином, а затем покровы вокруг раны обрабатывают настойкой йода и этиловым спиртом. Хирургическая обработка ран мягких тканей черепа и непроникающих ранений осуществляется под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина с добавлением антибиотиков широкого спектра действия. Общее обезболивание с управляемым дыханием показано при проникающих ранениях черепа и головного мозга, нарушении жизненно важных функций (дыхание, сердечно-сосудистая деятельность). Мягкие ткани иссекают экономно, только явно нежизнеспособные участки. Рану очищают от загрязнения землей, волосами и другими инородными предметами. Производят гемостаз. Кровотечение из наружных покровов черепа останавливают хирургической диатермией.
При оскольчатых и дырчатых дефектах черепа обработка костной раны производится путем резекционной трепанации черепа с расширением костного дефекта от центра к периферии до появления неизмененной твердой мозговой оболочки. Размеры трепанационного отверстия должны быть не менее 5×5 см. Кровотечение из кости останавливают воском. При ранении в области венозных синусов твердой мозговой оболочки (сагиттальный или поперечный синус) трепанация кости производится от периферии к центру дефекта из специально наложенного фрезевого отверстия. При этом обеспечивается достаточный простор в костно-оболочечной ране и при необходимости достаточный доступ для остановки кровотечения из синуса.
При вдавленных переломах черепа обнажают участок вдавленной кости (при необходимости производится дополнительный разрез мягких тканей).
Отступя от края вдавленного участка на 0,5-1 см, накладывают фрезевое отверстие, удаляют вдавленные костные отломки. Краям дефекта придают округлую форму. Из-под кости удаляют сгустки крови и смещенные туда отломки кости, производят тщательный гемостаз.
При непроникающих ранениях, т.е. при сохранении целостности твердой мозговой оболочки и отсутствии признаков, указывающих на внутричерепную гематому или обширный контузионный очаг, на этом этапе обработку раны заканчивают. Мягкие ткани зашивают наглухо после обкалывания их раствором антибиотика с оставлением на 24 ч резинового выпускника. При обширныx загрязненных ранах мягких тканей приливно-отливную систему промывания оставляют до 3 сут.
Показания к вскрытию неповрежденной твердой мозговой оболочки возникают лишь при признаках подоболочечной гематомы. При этом мозговая облочка синюшна, напряжена, не передает пульсацию мозга.
При проникающих ранениях черепа и головного мозга после хирургической обработки раны мягких тканей и резекционной трепанации черепа иссекают поврежденные участки твердой мозговой оболочки и наносят дополнительные радиальные разрезы, обеспечивающие свободный доступ к ране мозга, обработка которой начинается с удаления крупных костных отломков. После этого струей изотонического раствора хлорида натрия отмывают мозговой детрит и мелкие костные отломки из более поверхностных отделов мозговой раны. Затем края раны осторожно разводят шпателями и с помощью отсоса удаляют детрит и нежизнеспособные ткани из более глубоких отделов мозговой раны. Костные отломки при огнестрельных ранениях обычно не проникают в мозг на глубину более 5 см, поэтому следует стремиться к полному удалению костных отломков и доступных инородных тел. Что касается металлических инородных тел, то их поиски на большой глубине весьма опасны, при этом удалению подлежат лишь крупные металлические осколки. Металлические инородные тела можно удалить из мозговой раны с помощью специального штифт-магнита.
Особое внимание при обработке черепно-мозговых ран должно быть уделено остановке кровотечения из мозга. Необильное паренхиматозное кровотечение прекращается введением в рану на 3-5 мин турундочки, смоченной 3% раствором перекиси водорода. Хороший гемостатический эффект дает фибриноген-тромбиновая смесь, которая образует слепок, соответствующий конфигурации раны. Кроме того, образующийся сгусток включает в себя оставшиеся мелкие инородные тела и мозговой детрит. Приготовленные в ходе вмешательства растворы фибриногена и тромбина вводят одновременно 2 шприцами через тройник в трубку, введенную в глубину мозговой раны. В случае обильного кровотечения из артериальных и венозных сосудов применяют клипсы, диатермию или используют гемостатическую губку, содержащую гентамицин или канамицин. При ранениях венозных синусов твердой мозговой оболочки место повреждения синуса тампонируют, затем быстро расширяют рану мягких тканей и резецируют кость от периферии к центру, обнажая верхнюю стенку синуса кпереди и кзади от места ее ранения, а также окружающую твердую мозговую оболочку. При небольшом дефекте в стенке синуса накладывают пристеночные швы. Если это невозможно, то производят мышечную тампонаду дефекта синуса с подшиванием кусочка мышцы к неповрежденным участкам твердой мозговой оболочки.