Статья 22.Запрещение торговли органами и тканями

Торговля органами и тканями запрещена.

Глава VII. Конфиденциальность Статья 23.Конфиденциальность

1. Все данные личного характера, касающиеся лица, от которого были пересажены органы или ткани и получателя считаются конфиденциальными. Такие данные могут быть собраны, обработаны и переданы только согласно правилам, касающимся профессиональной конфиденциальности и защите данных личного характера.

2. Положения пункта 1трактуются без ущерба положениям о возможности сбора, обработки, передачи необходимой информации о лице, у которого удаляются органы или ткани, или получателе (получателях) органов или тканей в той мере, в какой это требуется для медицинских целей, включая отслеживание, предусмотренноестатьей 3настоящего Протокола, при условии соблюдения соответствующих гарантий.

Глава VIII. Нарушения положений Протокола Статья 24.Нарушения прав или принципов

Стороны обеспечивают соответствующую судебную защиту для предотвращения или пресечения незаконного нарушения прав и принципов, установленных настоящим Протоколом, с уведомлением в кратчайшие сроки.

Статья 25.Компенсация за незаконный ущерб

Лицо, которому нанесен незаконный ущерб в результате трансплантации, имеет право на справедливую компенсацию согласно условиям и процедурам, предусмотренным законодательством.

Статья 26.Санкции

Стороны предусматривают соответствующие санкции, которые применяются в случае нарушения положений настоящего Протокола.

Совершено в Страсбурге 24 января 2002 на английском и французском языках, причем оба текста имеют одинаковую силу, в единственном экземпляре, который хранится в архиве Совета Европы. Генеральный Секретарь Совета Европы направляет заверенную копию каждому Государству-члену Совета Европы, другим Государствам, не являющимся членами Совета Европы, которые участвовали в разработке настоящего Протокола, любому Государству, которому было предложено присоединиться к Конвенции и Европейскому Сообществу.

ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НЕЙРОТРАНСПЛАНТАЦИИ²⁶

М. Шрамка, М. Раттай

Отделение стереотаксической и функциональной нейрохирургии,

Нейрохирургическая клиника УК, Больница Дерера. Братислава, ЧСФР

Хотя проблема трансплантации нервных тканей в головной и спинной мозг изучается уже приблизительно 100 лет, основной период современной нейротрансплантологии начинается лишь с 70-х годов, когда было установлено, что эмбриональная ткань мозга, трансплантированная в мозг взрослого человека, хорошо приживается в нем и может развиваться. Экспериментально были окончательно определены условия пришивания трансплантированной ткани. Исследования также показали, что болезнь Паркинсона можно лечить методом нейротрансплантации. Было выяснено, что нейротрансплантант является источником допамина с метаболическим постоянным действием на мозг больного паркинсонизмом.

Первая трансплантация эмбриональной нервной ткани среднего мозга из области substantianigraвnucleuscaudatusбольному паркинсонизмом была сделана в 1985 г., а в 1986 г. произведена нейротрансплантация стереотаксическим методом. В 1989 г. были выполнены нейротрансплантации эмбрионального мезенцефала мозга в ЧСФР (в Праге и Братиславе) с помощью стереотаксической техники. В ЧСФР ее использовали для проведения операции 12 больных с болезнью Паркинсона. Трансплантации эмбриональной ткани мозга производились в Швеции, США, Испании, Польше, СССР, Мексике, на Кубе, в Китае и в других странах.

При лечении Хантингтоновой (Huntingtonchorea) хореи получены первые клинические данные. В целях лечения Альцгеймеровой болезни, эпилепсии, других повреждений нервной системы и ряда других психических заболеваний ведутся обширные экспериментальные исследования.

С точки зрения права и этики подход к трансплантации эмбриональной ткани в мозг человека в разных странах различный. В 1986 г. Шведское медицинское общество согласилось использовать для трансплантации фетальную ткань, полученную от клинических абортов. То же было принято в Англии. В 1989 г. в США приостановили клинические исследования по трансплантации эмбриональной ткани до решения морально-этических вопросов. Национальный институт здоровья создал комиссию, которая после изучения уже имеющегося материала признала право использования эмбриональной ткани при трансплантации, но со следующими гарантиями и рекомендациями: отдельно рассматривать решение об аборте и решение об использовании, ткани эмбриона; получить согласие беременной пациентки; препятствовать коммерческому подходу к получению эмбриональной ткани; донор не имеет права решать, кому предназначается ткань; исключить случаи вынашивания женщиной плода с целью дальнейшего использования его ткани для исследований или клинического применения. В комиссии раздавались и критические голоса, которые протестовали против основной части предложения, касающегося возможности отдельного решения об аборте и решения об использовании эмбриональной ткани. Аргументировали это тем, что врач, стремясь получить такую ткань для больного может повлиять на решение пациентки делать или не делать аборт. Несмотря на это, комиссия предложение одобрила и вынесла его на рассмотрение парламента, который закон принял. Этот закон взаимосвязан с другим, позволяющим использовать для лечения ткань и органы умершего. Причем, даже тогда, когда его семья с этим не согласна. До настоящего времени в США было осуществлено 9 трансплантаций эмбриональной ткани в случае болезни Паркинсона. Вопрос дискутировался на конференции американских епископов, которые также не высказались против. В других странах тоже обсуждались эти проблемы на уровне комиссии при правительстве или Министерстве здравоохранения. По-иному развивалась ситуация в вопросе использования эмбриональной ткани для нейротрансплантации в Испании, где по разрешению Министерства здравоохранения можно проводить трансплантацию после выкидышей. Церковь вначале осудила использование ткани эмбриона в экспериментах и при лечении. Были разработаны конкретные правовые положения для решения этого вопроса, принятые впоследствии. Европейское общество трансплантации и регенерации (Nectar) приняло постановление о возможности забора ткани для трансплантации только от мертвого плода.

В нашем Рабочем центре были приняты критерии использования эмбриональной ткани в соответствии с внутренними и международными правилами:

• для нейротрансплантации можно использовать ткань только мертвого плода;

• эмбриональная ткань может быть получена в результате выкидышей или у пациенток, требующих искусственного прерывания беременности;

• пациентка должна быть информирована о добровольном донорстве эмбриональной ткани для лечебных целей. Необходимо ее письменное согласие;

• должны быть два отдельных решения: об аборте и об использовании ткани эмбриона;

• пациентка не должна знать, кому предназначается эмбриональная ткань, что исключит коммерческий аспект. Кроме того, за ткань запрещается выплата вознаграждений;

• нельзя допускать, чтобы донор носила плод с целью использования его ткани для исследований и в клинической практике;

• потенциальных доноров необходимо обследовать на BWR,HbsAgAntiHIV, цитомегаловирус, герпес I, II и взять мазок из влагалища и цервикального канала на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам. Должна быть сделана ультразвуковая верификация возраста плода;

• от получателя должно быть письменное согласие на трансплантацию эмбриональной ткани. В случае, если тот окажется неправоспособным, необходимо согласие его правового представителя. Все эти критерии охраняют как донора, так и получателя.

В ЧСФР не существует правовых норм или закона, запрещающих трансплантацию эмбриональной ткани. Нормативное регулирование положений, принятых Министерством здравоохранения Словацкой республики № 6 (1985 г.) «О методе контроля новых медицинских данных», определяемое параграфом 4 абзац 3, запрещает опыты без лечебных показаний, т. е. проведение чистого медицинского эксперимента с плодом человека. Проверку лечебных показаний согласно параграфа 3 приведенная правовая норма не исключает. Нейротрансплантация эмбриональной мозговой ткани не считается экспериментом. Используемая эмбриональная мозговая ткань берется у мертвого плода. После того как плод перестает быть соединенным с телом пациентки, он перестает быть живым. Мозговая ткань берется только после отмирания плода и в этом случае полученный материал становится собственностью государства. Врач, проводящий трансплантацию, ни при использовании материала мертвого плода в результате выкидыша, ни в случае искусственного прерывания беременности не несет ответственности за это и не знает, от кого был получен материал для трансплантации. Он лишь заботится о том, чтобы то, что стало мертвой субстанцией, помогло сохранить и продлить жизнь других больных. Таким образом, здесь действуют правовые нормы, как в случае использования органов умерших.

Трансплантации эмбриональной мозговой ткани в нашем отделении производились на основе разрешения Научного совета Министерства здравоохранения Словакии, касающегося проверки нового метода лечения. Такое же разрешение от своего совета было получено и коллегами в Праге. Во время трансплантаций были выполнены все условия, определяющие внедрение нового метода лечения в практику с точки зрения профессиональной, юридической и морально-этической. Это не были эксперименты с человеческим плодом и эмбрионами. Необходимо привести в соответствие и правовые нормы при трансплантации мертвой эмбриональной ткани, так чтобы они не вступали в противоречие с лечебной практикой, как у нас, так и за рубежом.

Перспективы в этой области медицины открывают ”банки культур”, где будут собраны эмбриональные ткани мозга. Кроме правовых и этических проблем, отпадут и проблемы, связанные с асептическим получением эмбриональной ткани.

ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ

В. В. Кочемасов, Ю.В. Крижевская

Трансфузиология - область медицины, которая обеспечивает заготовку донорской крови, ее переработку на компоненты и препараты и их использование для лечения больных. Врачи и медицинский персонал, работающие в этой области, руководствуются этическими принципами, общими для всей медицины, поэтому мы кратко остановимся на этих принципах и их истории.

В России традиции медицинской этики имеют свою историю. Работа хирургов на поле боя и в военных госпиталях, сельских врачей, земских врачей еще в XIX в. показала образцы высочайших этических норм поведения врачей и медсестер. Что касается трансфузиологии, то первыми в нашей стране начали переливать кровь Хотовицкий, Вольф и Филомафитский в 1830—1848 гг., в основном в случаях послеродовых кровотечений. Новые открытия и накопленный опыт способствовали развитию трансфузиологии, и в 1926 г. в нашей стране был создан первый в мире Институт гематологии и переливания крови в Москве. Сейчас Служба крови РФ представлена двумя Институтами гематологии и переливания крови (Санкт-Петербург, Киров). Гематологическим научным центром РАМН в Москве, 201 станцией переливания крови и 1126 отделениями переливания крови в больницах.

Трансфузиолог руководствуется общими принципами этики врача, и в первую очередь принципами клятвы Гиппократа. Кодекс этики донорства разработан Международным обществом переливания крови (МОПК) и утвержден в 1980 г. Генеральной ассамблеей МОПК в Монреале. Он одобрен также Международной лигой Красного Креста на конференции о Маниле и 1981 г. В основе Кодекса лежат основные положения медицинской этики.

Переливание крови осуществляется тремя основными участниками - донором, реципиентом и врачом, служащим посредником между первыми двумя. На основании «Кодекса этики донорства» рассмотрим этические аспекты, касающиеся всех этих участников.

Донор.Первым принципом Кодекса этики донорства является утверждение, что кроводача при любых обстоятельствах должна быть добровольной и на донора не может быть оказано никакого психологического давления. Акт донорства крови должен быть сугубо добровольным, осознанным и мотивированным решением. Оно диктуется альтруистическими соображениями помощи больным, спасения человеческой жизни. Аварии, катастрофы, активные военные действия всегда вызывают дополнительный приток доноров на донорские пункты, особенно если учреждения службы крови обращаются к населению с соответствующим призывом.

В 1948 г. XVIII Международная конференция Обществ Красного Креста и в 1975 г. 28-я сессия ВОЗ приняли резолюцию о том, что бесплатное донорство рекомендуется в качестве идеальной системы. Оно обеспечивает наилучшее качество трансфузионных сред. Однако этот принцип не всегда и не везде удается воплотить в жизнь в силу технических и экономических причин. В нашей стране донорство является в основном платным.

В соответствии с основными этическими принципами медицины и положениями Кодекса этики донорства недопустима никакая дискриминация доноров по национальному, расовому, половому признаку или вероисповеданию. За исключением некоторых случаев, о которых будет сказано ниже, необходимо соблюдать анонимность донора и реципиента.

Донор выступает и с медицинской, и с этической точки зрения в двух различных ролях. С одной стороны, он является объектом медицинского воздействия и в этом качестве нуждается в защите и гарантиях своих прав. С другой стороны, донор несет ответственность за качество трансфузионной среды как участник ее получения. В качестве объекта медицинского воздействия донор должен быть соответствующим образом защищен от риска, связанного со взятием крови, плазмы или клеток крови, а также с иммунизацией в случае получения иммунных препаратов. Донору обязаны сообщать информацию о любых веществах, вводимых в его организм. После того как донору сообщили о характере процедуры и риске, которому он может подвергаться, донор должен подписать документ об информированном согласии на проведение этой процедуры. Если возникла необходимость в дополнительных обследованиях или процедурах, донор должен быть своевременно извещен о них и дать свое осознанное согласие на их проведение.

Все данные о доноре строго конфиденциальны и не должны разглашаться, подобно тому, как не должны разглашаться данные из истории болезни пациентов. В то же время донор несет моральную ответственность за предоставление врачам точной информации о состоянии своего здоровья, приеме медицинских препаратов, предшествующих полученных им самим переливаниях крови и хирургических операциях, за своевременное сообщение о возможном риске, который может представлять его кровь для реципиентов и медицинского персонала.

В настоящее время во многих странах мира донор должен ответить на многочисленные вопросы анкеты, касающиеся, в том числе, и его интимной жизни, так как многие инфекции, передающиеся с кровью, могут передаваться и половым путем. Вероятность носительства инфекции значительно больше в так называемых группах риска - среди гомосексуалистов, лиц, имеющих многочисленные половые контакты с разными партнерами, а также среди тех лиц, кто регулярно получает трансфузии препаратов и компонентов крови (например, больные гемофилией). Это создает определенные психологические трудности для доноров и повышает ответственность медицинского персонала за сохранение в тайне всех данных о донорах, т.е. за строгое соблюдение норм медицинской этики. По некоторым данным, компьютерное анкетирование облегчает донорам сообщение сведений о себе. Тем не менее необходимость сообщать о себе подобные сведения, согласно исследованиям службы крови Красного Креста США, вызывает у доноров снижение стремления сдавать кровь. Около 50 % опрошенных доноров не желают сообщать о себе все сведения, около 10% не знают, останутся ли они донорами. Авторы исследования считают, что такое анкетирование приведет к сокращению числа доноров, которые могли бы сдавать кровь, безопасную для реципиентов.

Тестирование донорской крови на СПИД, гепатит С и другие вирусные заболевания поставило перед донорами и службой крови целый ряд сложных этических проблем. В основе возникших трудностей лежит то, что для тестирования вирусов в крови используются методы выявления антител к этим инфекционным агентам и такие методы дают большой процент ложноположительных результатов. Предусмотрено три этапа тестирования, на последнем в крови выявляют непосредственно вирус при помощи очень сложных и дорогостоящих методов. Положительные результаты первичного тестирования часто не подтверждаются. Но пока будут получены результаты второго и третьего этапов тестирования, донор получит сообщение о том, что он является носителем опасной инфекции. Это, разумеется, вызывает у него сильную тревогу и заставляет обращаться к врачу. У донора отказываются брать кровь для трансфузии. В конце концов донор чаще всего получает результаты более точных тестов, опровергающие первоначальный диагноз, но все это наносит моральную травму и приводит к ненужным расходам.

Процедура реабилитации «отклоненных» доноров и возвращения их в категорию доноров еще не разработана ни в одной стране мира. В настоящее время, когда во многих странах наблюдается дефицит продуктов из крови, бывших доноров снова приглашают к кроводаче, но доноры уже меньше настроены откликнуться на этот призыв.

В случае, если неблагоприятный результат тестирования все же подтверждается, возникают трудности психологического характера: необходимо сообщить донору о положительном результате тестирования и успокоить его. Понятие «утешение доноров» появилось после введения в практику службы крови тестирования на СПИД и возникновения всех связанных с этим проблем. Служба крови должна иметь программу утешения и информирования доноров, соответствующую принципам медицинской этики. Необходимо также внедрение в практику более специфичных скрининговых тестов и доступных и быстро выполняемых подтверждающих тестов.

Реципиент.В Кодексе этики донорства сказано: «Цель переливания крови, ее компонентов и препаратов — предоставить реципиенту наиболее эффективную и максимально безопасную медицинскую помощь. С этической точки зрения это означает, что, с одной стороны, больной должен получить трансфузионную среду, которая принесет ему наибольшую пользу, а с другой — побочные и вредные воздействия этой процедуры должны быть сведены к минимуму.

Независимо от финансового положения больных все они имеют право в случае необходимости на переливание крови и ее компонентов, проведение которого может зависеть только от наличия медицинских показаний и достаточного количества компонентов крови. При этом реципиент по возможности должен получить именно тот компонент или препарат (клетки, плазма или отдельные белки крови), в которых он действительно нуждается. Введение цельной крови пациенту, который нуждается в определенном компоненте, с одной стороны, создает для реципиента дополнительный риск и нагрузку, с другой — приводит к излишнему расходованию цельной крови, из которой можно было бы получить другие компоненты, необходимые другим больным . В настоящее время переливание цельной крови практически не производится, из крови готовят отдельные компоненты — эритроцитную массу, тромбоцитную массу замороженную плазму, отдельные препараты из плазмы, которые переливают реципиентам. В случае возникновения реакции на трансфузию крови необходимо провести соответствующие исследования с целью выяснения причины такой реакции.

Если донорской крови не хватает для приготовления необходимых компонентов, родственники и друзья реципиента могут быть приглашены сдать кровь. Такое донорство называeтcя направленным. При этом нарушается принцип анонимности донора, провозглашенный в Кодексе этики донорства, так как повышается риск разглашения сведений о заболеваниях или инфицированности донора. В то же время такая мера может оказаться необходимой при отсутствии доноров нужной группы крови. Переливание крови близких родственников может уменьшить риск аллоиммунизации пациента.

В последние годы все большую популярность приобретает аутодонорство, — сдача крови самим реципиентом перед различными оперативными вмешательствами. Эта процедура является приемлемой и благоприятной как с медицинской, так и с этической точки зрения. Она позволяет получить наиболее безопасную трансфузионную среду без риска аллоиммунизации и внесения инфекции. Сдача небольшого количества крови перед операцией не наносит вреда здоровью реципиента, а в отдельных случаях стимулирует у него кроветворение. Разумеется, аутодонорство допускается только под строгим контролем лечащего врача. Аутодонорами могут стать лица со многими заболеваниями — ортопедическими, сердечно-сосудистыми и другими и в любом возрасте - от раннего детского до пожилого. Существуют и противопоказания, например метастазирующие опухоли. В каждом случае вопрос об аутодонорстве решает врач. Количество крови, заготовленной от аутодоноров, постоянно растет. Если, например, в 1991 г. в США использовали 3% крови от аутодоноров, то в1994г.- 20%.

Трансфузионные реакции.Препараты и компоненты крови являются биологическими смесями с очень сложным составом. Этический принцип предоставления наиболее совершенной медицинской помощи и максимального устранения риска диктует соблюдение особой тщательности при их приготовлении, а также применение самых современных технологий, обеспечивающих наивысшие качество и безопасность получаемых продуктов. Тем не менее, несмотря на достижения современной трансфузиологии, переливание компонентов и препаратов крови иногда приводит к возникновению посттрансфузионных реакций и осложнений.

Трансфузионной реакцией можно назвать любое нежелательное явление, которое наблюдается у реципиента в результате переливания компонентов или препаратов крови. В последние годы сделаны большие успехи в понимании механизма трансфузионных реакций.

Трансфузионные реакции могут возникнуть как по причине переливания недоброкачественных или несовместимых трансфузионных сред, т.е. при нарушении этического принципа «не навреди» и принципа добросовестного отношения к больному, так и по причине специфичности реакции организма больного на данную трансфузионную среду.

К реакциям и осложнениям, возникающим из-за нарушения правил трансфузии, относятся наиболее распространенные осложнения - инфицирование реципиента вирусными или бактериальными агентами. К ним же относится гемолитическая реакция, наступающая в результате переливания несовместимой по группе крови трансфузионной среды. Она выражается в виде лихорадки, озноба, гемоглобинурии, боли в спине, гипотензии, бронхоспазма и нарушения дыхания. Причиной ее является иммунологическая реакция, приводящая к разрушению клеток крови в сосудистом русле.

Несмотря на все успехи современной трансфузиологии, некоторых трансфузионных реакций пока не удается полностью избежать. К ним относятся температурные реакции, возникающие в результате выхода из лейкоцитов некоторых физиологически активных веществ, а также аллергические, появляющиеся в результате взаимодействия тучных клеток с другими клетками или клеток крови с веществами, высвобождаемыми из стенок контейнера для крови. Для борьбы с этими реакциями используют фильтры, задерживающие лейкоциты, для приготовления контейнеров применяют новые, более безопасные материалы. Пока эти задачи еще полностью не решены.

Реакция «трансплантат против хозяина» вызывается при введении больному со сниженным иммунитетом иммунокомпетентных клеток донора, которые запускают иммунологическую реакцию против клеток организма хозяина. Облучение продуктов из крови помогает справиться с этой проблемой и рекомендуется при все большем числе заболеваний реципиентов.

Таким образом, для того чтобы больной получил наиболее эффективную трансфузионную среду и при этом в максимальной степени избежал нежелательных последствий, необходимо неукоснительно соблюдать все правила приготовления и введения трансфузионных сред. Для приготовления высококачественных и безопасных препаратов и сред надо применять наиболее современные методы приготовления и очистки, позволяющие устранять все агенты, которые могли бы вызвать осложнения, а также получать максимально очищенные препараты, содержащие только тот компонент, который необходим данному больному.

Служба крови.Кодекс этики донорства содержит основные этические принципы, которыми должны руководствоваться службы крови во всех странах. Но в такой мобильной области, как переливание крови, прогpeccнаучных исследований, появление новых методов исследования и технологий, с одной стороны, и открытие новых вирусных инфекций, с другой, постоянно ставят перед врачами новые проблемы, включая этические.

Основной задачей службы крови является обеспечение эффективных и безопасных трансфузионных сред, компонентов и препаратов из донорской крови. Это достигается точным соблюдением соответствующих инструкций и стандартов и постоянным контролем качества как донорской крови, так и конечного продукта- полученных из нее компонентов и препаратов. Учреждения службы крови имеют дело с нестандартным сырьем- донорской человеческой кровью. Каждая доза крови от разных доноров имеет свои особенности — количество клеток, содержание различных белков и др. Проводить проверку качества конечного продукта очень трудно, ведь проникновение внутрь упаковки с кровью или ее компонентами означает нарушение стерильности и, следовательно, делает ее непригодной для последующей трансфузии. Но без должного контроля не может быть гарантирована безопасность.

Качество трансфузионных сред, приготовляемых из крови, зависит от состояния здоровья донора, правильного взятия крови, исключающего попадание инфекции, условий хранения и транспортировки крови и продуктов из нее. Оборудование, используемое для приготовления компонентов и препаратов из крови, должно постоянно подвергаться проверкам и калибровке. Реактивы и материалы, используемые в службе крови, должны быть проверены и соответствовать стандартам Необходимо подробно и точно вести все записи, касающиеся донора и продукта, полученного из его крови. Для хранения и использования этих данных желательно использовать компьютеры. Это повысит надежность хранения и удобно для использования данных.

Для обеспечения безопасности трансфузии для рецепиента донорская кровь сразу после получения должна подвергнуться контролю. Особенно важно обнаружение бактериальной и вирусной инфекции. Если раньше определяли только сифилис и гепатит В, то теперь, после выявления ВИЧ, вируса гепатита С роль первичного исследования крови значительно повысилась. Это особенно ясно видно на примере службы крови США (табл.1).

Таблица 1. Рутинные тесты для скрининга донорской крови в США.

Агент	Выявляющий тест	Годы введения
Т. паллидум	Антитела к нетрепонемным антигенам	1939-1941
Гепатит В	Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg)	1971
ВИЧ I	Антитела к вирусу	1985
ЦМВ	То же	1985-1986
Гепатит ни А ни В	Антитела к ядру вируса гепатита В	1986-1988
HTLV– 1	Антитела к вирусу	1989
Гепатит С	Антитела к белку вируса	1990
ВИЧ I-II	Антитела к вирусу	1992

В России в настоящее время донорскую кровь тестируют на сифилис, гепатит В, гепатит С и СПИД. Кроме того, непосредственно перед переливанием контейнер с кровью подвергают осмотру, чтобы убедиться, что трансфузионная среда по внешнему виду, цвету и другим характеристикам соответствует стандарту.

Руководство здравоохранения, согласно международным стандартам, должно иметь подробный план развития службы крови, проводить политику, соответствующую этическим принципам и учитывающую стандарты качества получения и применения продуктов из крови, отношения к донору, больному и медицинскому персоналу. Руководство учреждениями здравоохранения несет ответственность за работу учреждений службы крови в масштабах регионов для того, чтобы обеспечить продуктами из крови всех больных независимо от места их жительства. Оно должно обеспечивать координацию деятельности всех участников трансфузионной программы.

Руководство органов здравоохранения несет ответственность за организацию обучения персонала службы крови. Обучение является решающим элементом эффективной работы этой службы. Сотрудники службы крови должны знать и применять современные достижения в области фракционирования плазмы, серологии групп крови, коагулологии и криобиологии, так как эти методы позволяют повысить качество и безопасность продуктов из крови . Применение современных методов инактивации вирусов помогает во много раз снизить опасность передачи инфекции реципиенту. Безопасность трансфузии повышается также, если препараты и компоненты приготовлены из крови одного донора или из небольшого пула.

Значение этических правил и их трансформация в правовые нормы различны в разных странах в зависимости от действующего в них законодательства. В законы некоторых стран включены довольно строгие правила, нарушение которых влечет за собой санкции, либо специфические для трансфузиологии, либо по статьям о нанесении неумышленного ущерба здоровью донора или для реципиента.

В большинстве стран мира нет законодательства, а в некоторых - даже инструкций по переливанию крови. Это может нести к нарушениям в практике заготовки и переливания крови. Резолюция предписывает разработку аффективного законодательства, pегулирующего деятельность службы крови и любые действия по защите здоровья донора и реципиента.

Служба крови США может служить примером современного развития трансфузиологии. Федеральные власти, Министерство здравоохранения поддерживают и поощряют банки крови, внедряющие новую технику и технологии переработки крови, систему информации и обслуживания доноров. Ведется плановая разъяснительная работа по привлечению доноров с участием средств массовой информации. Чтобы обеспечить полное обследование доноров, Управление службой крови и Красный Крест США создали Центральную контрольную службу. Законодательство предусматривает специальные меры по защите здоровья доноров и реципиентов. Донорство в основном безвозмездное, но существуют меры поощрения доноров: бесплатная врачебная консультация в учреждении службы крови, беспроцентные кредиты и др. Тем не менее такая развитая и хорошо организованная служба крови сталкивается с серьезными проблемами.

В течение последних 45 лет национальные и международные организации службы крови и Красного Креста предприняли много усилий для разработки и внедрения обучающих программ по развитию безвозмездного донорства. Однако глобальная эпидемия ВИЧ - инфекции и принятые против нее меры по ограничению допуска доноров к кроводачи прервали это негативное влияние с далеко идущими последствиями. Отклонение доноров по медицинским показаниям от кроводачи, о котором было упомянуто выше, резко сократило количество доноров, и в 1994 г. в США испытывали самый большой дефицит донорской крови со времен второй мировой войны. Во многих больницах были отложены плановые операции.

В России действуют многочисленные инструкции по заготовке, обработке и переливанию крови и ее компонентов. Закон о донорстве крови и ее компонентов действует с 1 сентября 1993 г. В его основу положены международные этические нормы в области защиты здоровья и прав доноров, организации донорства крови, ответственности должностных лиц за заготовку, переработку, хранение и применение донорской крови и ее компонентов.

Закон защищает права и здоровье донора. Донором может быть каждый дееспособный гражданин в возрасте 18—60 лет, прошедший медицинское обследование. Взятие крови у донора допустимо только в том случае, если это не нанесет ущерба его здоровью. Донор должен быть проинформирован должностными лицами о донорской функции и гарантиях сохранения его здоровья. Донор подлежит обязательному страхованию за счет службы крови на случай заражения его инфекционными заболеваниями во время выполнения им донорской функции. Донор бесплатно получает необходимое обследование, лечение, а также компенсации в случае нанесения ущерба его здоровью. По Закону доноры в нашей стране пользуются рядом льгот (финансовые, жилищные, медицинские и др.). Эти льготы должны способствовать поощрению развития донорства в России.

Всю ответственность за заготовку крови, ее хранение, переработку, контроль качества и применение компонентов и препаратов из крови несут государственные медицинские учреждения системы Министерства здравоохранения РФ. Руководство системы здравоохранения несет основную ответственность за обеспечение адекватного лечения населения, в том числе за получение и применение компонентов и препаратов из крови. Персональную ответственность за правильное использование ресурсов крови несет главный врач учреждения службы крови. Медицинские работники, заготавливающие кровь, несут полную ответственность перед донором за безопасность кроводачи для его здоровья с учетом соблюдения соответствующего закона и инструкций. В случае, если из-за несоблюдения требований безопасности во время приготовления компонентов и препаратов нанесен ущерб здоровью реципиента, врач тоже должен нести ответственность.

Врач, ответственный за переливание крови, должен у постели больного провести окончательную проверку трансфузионной среды путем осмотра контейнера с компонентом, а также провести проверку на групповую и биологическую совместимость. В случаях трансфузионных осложнений необходимо провести специальное расследование, которое поможет выявить причины и определить степень ответственности врача. Врач несет ответственность за установление показаний к переливанию крови, ее компонентов и препаратов, его необходимости и безопасности для больного.

В настоящее время в России в силу экономических причин, а также крайне недостаточной пропаганды донорства практикуется в основном платное донорство. Донорами нередко становятся лица, испытывающие острый недостаток в материальных средствах— бомжи, безработные, больные алкоголизмом, т.е. лица, принадлежащие к маргинальным слоям населения. Сданная такими людьми кровь часто не отвечает стандартам качества, каждая доза крови обследуется в соответствии с инструкцией, обследуется донор перед кроводачей. У больного кровь не возьмут. Тем не менее служба крови после тщательного обследования вынуждена браковать некоторые взятые у донора дозы крови. Кроме того, не все нарушения можно выявить существующими методами обследования, например, уменьшение содержания в плазме крови белков системы свертывания, которое нередко наблюдается у больных алкоголизмом. Поэтому преимущественно платное донорство в нашей стране остается проблемой. Для развития бесплатного донорства необходимы стабилизация общего экономического положения, а также умелая и всеохватывающая пропаганда донорства.

Эти вопросы тесно переплетаются с проблемами использования последних достижений науки и технологии, позволяющих сделать трансфузионные среды более эффективными и безопасными. Тщательное соблюдение стандартов качества крови, ее компонентов и препаратов, инструкций и законов обеспечивает защиту здоровья донора, реципиента и медицинского персонала. Высокий профессиональный уровень медицинского работника становится этическим фактором.

Развитие медицинской науки, изменение экономической и политической ситуации в мире и отдельных странах постоянно ставят перед трансфузиологами сложные технические этические проблемы, неразрывно связанные между собой. Мировое медицинское и научное сообщество прикладывает постоянные усилия для решения этих проблем и делает успехи в этом направлении.

БИОЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

С.Л. Дземешкевич, И.В. Борогад, А.И.Гурвич

Деонтология как учение о юридических, профессиональных и моральных обязанностях и правилах поведения медицинского работника по отношению к больному существует со времен Гиппократа (около 460—380 гг. до н.э.), развивается вместе с медицинской наукой и постоянно усиливает свое влияние на стратегические пути этого прогресса.

Однако биология и медицина конца XX столетия достигли уровня, который не укладывается в рамки отношений врач — больной. Результаты исследований в генетике, молекулярной биологии, иммунологии, медицинской инженерии и психологии вышли за узкопрофессиональные границы: сегодня эти исследования определяют уже не только судьбу отдельного человека, но и будущее человечества. Поэтому в последние годы для описания и анализа всего многообразия воздействий биологических наук на жизнь общества все чаще используют более широкий, чем деонтология, термин «биоэтика», который пока не имеет дефиниций в отечественных энциклопедических словарях.

Среди клинических специальностей наиболее драматично и в какой-то степени внезапно внимание ученых-юристов, философов, деятелей церкви и государства, журналистов заняла трансплантология, место и значение которой в обществе и для общества уже не определяет только авторитарное медицинское мнение.

Прошло всего три десятилетия с того исторического дня (3 декабря 1967 г.), когда кардиохирург К. Бернард выполнил первую успешную операцию по пересадке сердца от человека человеку. Это знаменательное событие в развитии цивилизации парадоксальным образом не является пионерским в клинической трансплантологии. Задолго до этой даты трансплантологи многих стран уже имели достаточно большой опыт клинических пересадок различных тканей, почек, печени, легких. Более того, даже в области клинической трансплантации сердца К.Бернард не был пионером в абсолютном смысле этого слова, потому что еще в 1964 г. американский хирург Д.Харди выполнил пересадку сердца человеку от шимпанзе.

И все-таки именно операция южно-африканского хирурга буквально перевернула многовековые традиции человечества в проблеме жизни и смерти. Почему? На первых порах это был, скорее всего, общий эмоциональный шок. Появились публицистические статьи, художественные рассказы и фильмы как первый отвеtна событие, которое сравнивали разве что с полетом в Космос. И немудрено, потому что веками складывалось мистическое представление о сердце как вместилище души, как главном органе человека. Однако по прошествии трех десятилетий ясно, что в основе небывалого интереса мировой общественности к, казалось бы, сугубо медицинской процедуре лежат вопросы, затрагивающие не только конкретного пациента, но и основополагающие принципы существования человека в этом мире, основы миропонимания и самоопределения.

Все многообразие проблем, принесенных клинической трансплантологией в жизнь общества и медицину, можно распределить по трем позициям, понимая при этом их глубокую и еще далеко не изученную взаимосвязь и взаимозависимость: 1) религия и трансплантология; 2) специфика деонтологических принципов в трансплантологии; 3) социальные и правовые концепции в трансплантологии.

Религия и трансплантология.Отметим сразу тот несомненный факт, что здесь мы имеем пласт проблем, мало поддающихся рациональному анализу: позиции различных религиозных конфессий построены прежде всего на вере, мало зависят от прогресса науки и представляют выношенный и проверенный веками «догмат». Все перечисленное мы ни в коей мере не пытаемся трактовать как нечто отрицательное. Это просто констатация факта: многовековые традиции религий, хранящие главные и уникальные основы жизни человечества, имеют все основания не подстраиваться к новым достижениям человеческого разума, а ассимилировать их или отторгать.

Так, клиническая трансплантология резко обострила дискуссию о том, какой момент можно считать «моментом смерти» человека. Современное признание эквивалентности понятий «смерть человека» и «смерть головного мозга» — это, без всяких сомнений, чрезвычайное событие в истории философии и общечеловеческой этики многие годы было предметом дискуссий ученых и юристов. Что касается католической церкви, то она сразу точно и определенно высказалась по существу этого вопроса. Еще в 1958 г. Папа Пий XII в послании «Продление жизни» особо выделил, что установление факта смерти не входит в компетенцию Церкви, а является обязанностью врача: «Именно врач должен ясно и определенно констатировать смерть и момент наступления смерти».

В то же время отношение различных религий к другой важнейшей проблеме трансплантологии – проблеме дефицита донорских органов – не столь однозначно.

Большинство западных христианских богословов являются сторонниками трансплантации и позитивно оценивают факт изъятия и переноса органа умершего в тело живого человека. Римско-католическая церковь считает, что донорство в трансплантологии — это акт милосердия и нравственный долг. Протестантские богословы признают законость существования человека, получившего орган от другого, однако, продажа органов считается аморальной. Еврейская церковь допускает пересадку органов, если речь идет о спасении человеческой жизни.

Однако далеко не во всех странах идея трансплантации органов соответствует религиозным основам. В Китае, стране с развитыми конфуцианскими традициями, тело человека считается неприкосновенным, принадлежащим всей генеалогической ветви — предкам и потомкам. При этом существуют китайские трансплантологические центры, где возможно использование органов и тканей преступников, приговоренных к смерти: родственники дают согласие, считая оправданным изъятие органов как компенсацию за причиненное преступником зло. Непростая ситуация сложилась в Японии, имеющей высокоразвитую медицину и хирургию и чрезвычайно устойчивые традиции конфуцианства и буддизма. Лишь в последние годы наметились некоторые тенденции в решении проблемы родственного донорства, однако общенационального акта об изъятии жизненно важных органов у доноров с констатацией смерти мозга не принято.

Русская православная церковь четко не обозначила своих позиций в проблеме оправданности изъятия и пересадки органов, однако в основах православия нет повода к появлению запретительных тенденций. Во время дискуссии, состоявшейся в 1990 г. в НЦХ РАМН в рамках круглого стола «Человек: трансплантация и искусственные органы», иеромонах отец Иоанн (Экономцев) признал цели трансплантологии высоконравственными, но предостерег от опасности рассматривать тело человека в качестве набора запасных частей. Митрополит Антонин Сурожский, рассмотрев целый спектр этических проблем трансплантации, в целом одобрил это направление медицины.

В настоящее время практически во всех регионах мира (Америка, Европа, Азия, Ближний Восток, Россия) имеются самостоятельные трансплантологические программы и накоплен определенный опыт в трансплантации почек, сердца, легких и печени.

И все-таки формирование отношений различных религий к проблемам, рождаемым трансплантологией, далеко не завершено. Это создает самостоятельные сложные проблемы. Многонациональные государства (например, Россия) вынуждены принимать общенациональные законодательные акты, имеющие гражданскую силу, но не совпадающие с религиозными постулатами ряда конфессий. Существует проблема межрасовых трансплантаций органов и т.д. Перечисление таких «нестыковок» можно продолжать, но главная идея и вывод заключаются в другом: необходима чрезвычайная деликатность ученых-медиков, хирургов- трансплантологов и законодателей, чтобы, способствуя развитию трансплантологии для человека, не растоптать вековых духовных традиций и основ жизни самого человека.

Специфика деонтологических принципов в трансплантологии.Деонтология — это философия поступка врача, нравственный кодекс его поведения. Меняются века, меняется общество, меняется медицина, и совершенно естественным образом основные понятия деонтологии захватывают новые этические «территории», нередко существенно трансформируясь. При этом важно, на наш взгляд, не потерять проверенных веками основных положений Клятвы Гиппократа, сыгравших и играющих неоценимо важную роль в прогрессе хирургии.

Современная клиническая трансплантология, в основе которой лежит хирургический метод, — это десятки тысяч пациентов, получивших вторую жизнь после пересадки сердца, легких, печени, почек, поджелудочной железы; это сотни тысяч пациентов, получивших высокое качество жизни после трансплантации им различных тканей (костные трансплантанты, сухожилия, хрусталики и роговицы, сосуды и сердечные клапаны). Качество жизни пациентов в течение 10 лет после операции пересадки сердца нередко превосходит таковое у больных после реконструктивных операций на сердце.

Иными словами, клиническая трансплантология — это состоявшийся и признанный обществом метод лечения ранее безнадежных больных, это крайняя степень врачебного риска и последняя надежда для больного. Отсюда и специфика деонтологических принципов в трансплантологии, стержнем которых является главная и основополагающая заповедь Гиппократа: «Главное — не навреди».

Не навреди.Выдающийся хирург России, врач и философ Н.И. Пирогов видел основу «хирургического счастья» в таланте и глубоких знаниях хирурга . Это неоспоримо, но поистине нелепо звучит сегодня даже из уст виртуозов хирургии, что «пришить» новое сердце легче, чем сделать какую-либо пластическую операцию. Это неверно, потому что дать максимум больному в ситуации крайнего риска и высочайшей наукоемкости трансплантологического вмешательства может лишь высокопрофессиональный коллектив с обостренным чувством врачебной этики. Создание такого коллектива — это задача лидера, чаще всего хирурга. Энциклопедичность его профессиональных знаний и бескомпромиссная этика должны служить гарантом в подборе соответствующих специалистов всей трансплантологической бригады. Только при таких условиях можно считать абсолютно защищенными все права пациента, ожидающего трансплантацию; только при таких условиях престиж учреждения и ложные хирургические приоритеты не заслоняют самого главного — признания и уважения пациента как личности. Поэтому участникам трансплантологического процесса недостаточно иметь диплом врача. Не вызывает сомнения необходимость специальной государственной аттестации всей трансплантологической бригады и обязательной персональной аттестации ее лидера с выдачей соответствующих дипломов-сертификатов.

Не навреди.Существует, и существует оправданно, «святая врачебная ложь». Этому много примеров и в хирургии, и в онкологии, и в других областях медицинской практики. В трансплантологии это не просто неприемлемый, но и вредный принцип. Только полная и исчерпывающая информация пациентов и их родственников о бесперспективности жизни без замены нефункционирующего органа путем пересадки от другого, погибшего, человека может создать основу успешного лечения как до, так и после трансплантации. Именно в трансплантологии принцип информированного согласия, правомочность и обязательность которого широко обсуждается в литературе, имеет не только правозащитный смысл, но и реальный лечебный эффект.

Не навреди.Отбор больных для проведения операций всегда был сложен в хирургии, которая нашла очень точные принципы поведения хирурга в мысли И.И. Пирогова: «Систему оперировать только таких больных, которые дают шансы на счастливый исход, нельзя извинить там, где репутация какой-либо известной операции уже прочно установлена».

Трансплантология как хирургический метод находится на самом «острие» этой мысли, но не в этом ее специфика. «Лист ожидания», очередность получения донорского органа во многом выстраивает судьба: слишком важны в современной трансплантологии вопросы иммунологической совместимости реципиента и донора, чтобы ими пренебречь. Возможно, в будущем, при открытии реальной возможности достичь иммунологической толерантности, принципиальное значение этой сугубо трансплантологической особенности в выборе больного исчезнет. Но пока принципы социальной справедливости и медицинской обоснованности распределения донорских органов должны, на наш взгляд, соответствовать следующим критериям, которые необходимо обязательно учитывать при выборе реципиента, при решении воистину гамлетовского вопроса «кому жить, а кому умереть»: 1) степень совместимости пары донор — реципиент; 2) экстренность ситуации (приоритет реципиента, находящегося в угрожающем состоянии); 3) длительность нахождения в «листе ожидания». Все три критерия абсолютно объективны. Но следует всегда помнить о сомнениях, которые создают врачебный опыт и интуиция. Поэтому выбор реципиента при наличии любых регламентаций — это всегда этический поступок для членов трансплантационной бригады и прежде всего для ее лидера.

В связи с этим стоит напомнить о таком факте. Когда в 1970 г. в одной из больниц штата Вашингтон (США) появился первый аппарат «Искусственная почка», врачи больницы столкнулись с тем, что они не могут обслужить этой установкой всех тех, кто в ней нуждается. Встала проблема выбора, которая в этом случае оказывается предельно острой: кому дать шанс выжить, а кто будет лишен этого шанса. И тогда врачи решили, что бремя этого выбора не должно лежать на них, настояв на том, чтобы из граждан, живущих в данной общине, был образован этический комитет. Именно этот комитет должен был сделать выбор, а следовательно, нести моральную ответственность.

Не навреди.В трансплантологии успех лечения зависит не только от профессионализма членов трансплантационной бригады и предоперационного состояния реципиента. В трансплантологии обязательно присутствует донор и обязательно присутствует неразделимая пара донор — реципиент. Нет доноров — нет трансплантологии как клинической дисциплины. При пересадке жизненно важных органов донор — это умерший человек (если речь идет не о родственной пересадке) с сохраняющими какое-то время свою основную функцию сердцем, легкими, печенью, почками и другими тканями и органами. В основе решения использовать органы донора лежит констатация смерти всего головного мозга.

В законе РФ «О трансплантации органов и/или тканей человека» впервые в истории нашей страны зафиксировано, что «заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной МЗ и МП РФ» (раздел II, статья 9). Эта статья закона должна прежде всего быть правильно понята специалистами-медиками: постоянное совершенствование диагностики смерти мозга не означает пересмотра общепринятых критериев: Каждая новая методика или способ изменяет лишь технологию диагностики мозга, время принятия решения и окончательного заключения. Это может создавать видимость субъективизма в оценке диагностической ценности устоявшихся протоколов и вызывать у общественности опасения возможных злоупотреблений. Но именно на этой границе должны завершиться чисто врачебные обязанности и вступить в силу юридическое право: трансплантологам запрещено принимать участие в процессе диагностики, а все критерии смерти мозга должны быть документально зарегистрированы в истории болезни донора независимыми специалистами.

Помимо ограничений этой юридической нормы, лидер трансплантационной бригады должен отчетливо сознавать, что до момента констатации смерти головного мозга донора никто из предполагаемой пары донор—реципиент не имеет преимущественного права на жизнь.

Донорство от живых родственников вносит свои специфические проблемы в хирургическую деонтологию. По справедливому замечанию Б.В. Петровского и О.С. Белорусова, при трансплантации органов от живых доноров врачи впервые за всю историю медицины попали в ситуацию, когда необходимо оперировать совершенно здорового человека и удалять у него для пересадки неповрежденный орган. Конечно, в этом случае приходится идти на нарушение заповеди «Не навреди!», однако если попытаться суммировать вред и благо двух людей — донора и реципиента,— то, очевидно, итоговое благо будет перевешивать причиненный вред. Мы видим, как один из гуманнейших принципов врачей всех времен перекрывается гуманностью поступка донора, его жертвенностью, желанием спасти родного человека. Хирург-трансплантолог в этой стрессовой ситуации должен обладать высочайшим мастерством, что является гарантией медицинской безопасности родственного донора. Общество должно дать гарантии правовой и экономической защищенности донора как хотя бы минимальную плату за высочайшую гуманность его поступка: гарантировать все расходы, связанные с операцией эксплантации органа или его части и с возможными последствиями этого вмешательства.

В настоящее время в нашей стране все вопросы родственного донорства имеют не только нравственную основу, но и защищены государственным актом, что отражено в параграфах 11, 12 и 13 раздела IIIЗакона РФ «О трансплантации органов и(или) тканей человека».

Не навреди.Клиническая трансплантология — это достижение XX в., одна из самых молодых и бурно развивающихся научных дисциплин. Пересадить орган — высочайшее искусство, сделать так, чтобы орган служил многие годы новому хозяину — серьезная наука. Наукоемкость трансплантологии — одна из наиболее характерных отличительных особенностей, это совместное решение одной практической задачи — жизнь реципиента — хирургами, анестезиологами, реаниматологами, кардиологами, иммунологами, биохимиками, генетиками. Это выход за пределы профессии и участие в решении задачи не только медиков и биологов, но и представителей церкви, юристов, законодателей. Совместить все разнозначимые интересы можно только по одному принципу, приобретающему в трансплантологии особо значимый смысл: интересы испытуемых (а развитие современной трансплантологии всегда будет идти через клинический эксперимент) должны всегда превалировать над интересами науки и общества. Это записано в Хельсинской декларации 1964 г. и подтверждено в Токийской декларации 1975 г.

В «Своде этических правил проведения клинических испытаний и неклинических медико-биологических исследований» Этического комитета НЦХ РАМН эта мысль также занимает главенствующее положение: «Объективное знание является фундаментальной общественной ценностью...», но «...принцип гуманизма ориентирует медиков руководствоваться прежде всего благом конкретного пациента, отодвигая на второй план иные мотивы их деятельности: познавательные, педагогические, коммерческие и т.д.».

Следует особо подчеркнуть значение комитетов по биоэтике в становлении нравственных принципов трансплантологии и в конечном итоге, как мы надеемся, в выработке специального Кодекса трансплантолога.

В 1992 г. был создан Российский национальный комитет по биоэтике — независимая, некоммерческая общественная организация под эгидой Российской академии наук. В этом же году на заседании Ученого совета был утвержден Комитет по биоэтике НЦХ РАМН. Такие комитеты начинают свою деятельность в ряде других медицинских учреждений России. Это процесс огромного значения не только для российской медицины, но и для всей страны. Здоровье нации — это основа ее будущего. И следует отчетливо понимать, что при наличии суперсовременных технологий в медицине не только знания, но и совесть врача служат выполнению миссии врача в обществе. Кроме того, становится все более ясным и предсказуемым прогресс медицины (вообще) и трансплантологии (в частности) как науки будущего. Принципы деонтологии и биоэтики, без сомнения, подлежат какому-то этапному усовершенствованию в будущем, при этом трудно переоценить значение нарождающихся и приобретающих сегодня все более ощутимый вес комитетов по биоэтике.

Социальные и правовые концепции в трансплантологии.Клиническая трансплантология в современном обществе — это не только реализация высокогуманной идеи «Смертью смерть поправ». Это еще и огромные экономические расходы. По мнениюH.Jonas, наличие десятков и даже сотен тысяч людей во всем мире, нуждающихся в трансплантологии органов и тканей, не приводит к общественному бедствию. Их смерть сама по себе не угрожает существованию общества, хотя индивидуальное человеческое несчастье не становится от этого менее острым. Должно ли общество покрывать эти расходы или предпочтительнее тратить средства на более социально значимые, т.е. массовые медицинские процедуры, например, на борьбу против вируса гриппа? Такую постановку проблемы нередко приходится слышать из уст просвещенных государственных медицинских деятелей. С этим можно было бы согласиться, если замкнуться на одних сиюминутных интересах. Но коль скоро мы задумываемся о будущем общества, о будущем медицины, во имя нашего завтра приходится что-то существенное делать уже сегодня.

Да, с одной стороны, это вопрос принципов финансирования здравоохранения. При государственной системе общество должно покрывать расходы в той мере, в какой это соответствует экономическому потенциалу государства. Частная страховая система — это и индивидуальность решения в зависимости от стоимости контракта. Весьма, кстати, показательно, что в США на операцию пересадки сердца распространяются страховые гарантии не только частных, но и государственных компаний. Это ли не убедительная экономическая иллюстрация стандарта лечебного метода!? С другой стороны, во всем мире, а в последние годы и в России, заметно растет движение за права конкретного человека, не только политические и экономические, но и за права, которые можно обозначить как экзистенциальные, безусловно выраженные в книгах Нового Завета. Прежде всего это право на жизнь и право жить суверенной личности, поэтому если уровень медицины в обществе, в частности клиническая трансплантология, находится на стадии реальных клинических достижений, то общество должно в первую очередь гарантировать каждому человеку возможность такого рода медицинской помощи, изыскав необходимые средства. Это чрезвычайно важно, потому что нельзя остановить прогресс науки. Это еще более важно потому, что такая позиция призвана увеличить в обществе количество Добра.

И все-таки не все этические проблемы, привнесенные в общественную жизнь клинической трансплантологией, разрешимы на уровне категорий Добра и Зла. Поэтому наряду с Конституцией РФ, Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан одним из первых законов в медицине в 1993 г. был принят «Закон о пересадке органов и(или) тканей человека». Именно потому, что клиническая трансплантология необычайно глубоко проникает в основы жизни и мироощущения каждой конкретной личности, далеко не все можно доверять совести врача и рекомендательным гуманистическим декларациям.

Почти в 40 странах мира приняты специальные законы или разделы в Конституции, регулирующие основные этапы национальных трансплантационных программ. Все эти законодательные национальные акты отличаются друг от друга в силу социально-культурных особенностей различных стран, но при этом основываются на учете и признании международных норм в области прав личности, ее свободы и защиты.

Закон РФ «О трансплантации органов и(или) тканей человека» жестко соответствует и следует основным принципам ВОЗ в области трансплантологии. Статья 8 Закона РФ посвящена обоснованию презумпции согласия: «Изъятие органов и(или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и(или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту». Эта форма предполагаемого согласия в настоящее время является единственно верной при наличии напряженной социальной ситуации и невысоком уровне медицинского просвещения в России. Эта форма, на наш взгляд, верна и для любого развитого общества, однако она нуждается в серьезном дополнении в будущем: как человек при жизни может выразить и зафиксировать свое негативное отношение к возможному изъятию своих органов после его смерти? Этот механизм выражения волеизъявления должен быть отработан юридически организованно в масштабах страны. Это особенно важно для многонациональных государств.

Юридическая форма прижизненного согласия быть донором в случае смерти («донор-карта») четко разработана и принята в США . При всей силе гуманистического звучания этот проект не принес ожидаемой интенсификации в работе донорских служб. Результаты опроса общественного мнения показывают, что в разных странах Запада практически все люди достаточно информированы о проблемах трансплантации органов. Из числа опрошенных концепцию донорства одобряют от 60% в Канаде до 75% людей в США. В то же время только 24% опрошенных отметили, что не возражают сами стать донорами органов, и лишь 10—17% (по разным штатам США) активно заполнили донорские карты. При этом 50% заполнивших донорские карты не известили об этом членов своей семьи.

Более того, трансплантационная практика стран с утвержденной юридической формой прижизненного согласия показывает, что получение органов часто зависит от случая, что, несмотря на заполнение донорской карты, воля потенциального донора станет известной и проанализированной сразу после смерти, что сами донорские документы будут обнаружены, что медицинский персонал донорского госпиталя не позволит отказу родственников «взять верх» над волей донора при жизни, что родственников убедят в гуманности акта донорского пожертвования.

Психологически, по нашему мнению, в основе неэффективности такой системы принятия решения о донорстве лежат расхождение между абстрактной готовностью людей к донорству и реализацией этой готовности в виде прижизненного юридически оформленного согласия, подсознательное нежелание вносить в свою жизнь столь явное напоминание о предстоящей собственной смерти. В России 90-х годов к этому добавляется еще и столь действенный фактор, как неверие в отечественную медицину и мысль о возможных ошибках и даже злоупотреблениях. Эти мысли, как показали обсуждения и процесс подготовки упомянутого выше Закона РФ, присутствуют даже у врачей-специалистов в спокойной аналитической обстановке. А что говорить об экстремальных условиях реанимационного отделения городской больницы?

Можно ли назвать гуманным вопрос о разрешении на донорство, адресованный к ближайшим родственникам донора сразу вслед за неожиданным известием о его смерти? Можно ли назвать гуманным условием требования, предъявляемые к лечащему врачу отделения реанимации о его обязанности задать эти вопросы родственникам? Подобная ситуация экстремальна для обеих сторон и выходит далеко за рамки доступных психологических нагрузок. Именно поэтому не только в России, но и в таких странах Европы, как Австрия, Бельгия, Испания, Венгрия, Чехия, юридически принята форма предполагаемого согласия на донорство.

Без сомнения, перспективной и высокоэффективной является международная форма организации донорской службы, связывающая на основе обмена трансплантационные программы («листы ожидания», распространение донорских органов) различных государств. Лишь одно должно быть признано абсолютно неприемлемым — создание рынка органов и получение прибыли.Коммерциализация противоречит высочайшей гуманистической идее трансплантологии: смерть служит продлению жизни. Закон РФ учитывает все утвержденные международные принципы. В статье 15 зафиксирована недоступность продажи органов и(или) тканей человека. Однако профилактическая сила этой статьи закона может стать действенной лишь после соответствующих дополнений и изменений в Уголовном кодексе РФ.

Трансплантология как клиническая дисциплина неуклонно развивается. В ряде развитых стран уже активно обсуждаются преимущества лечения критических состояний у потенциальных реципиентов путем ксенотрансплантации и использования постоянно функционирующих искусственных органов. Эти научные направления снимают некоторые перечисленные выше проблемы деонтологии и биоэтики, но ставят и много новых вопросов.

Если Россия удержит и приумножит свой огромный, исторически обоснованный научный потенциал в этой области человеческой деятельности, то когда-нибудь эти интереснейшие проблемы, влияющие на развитие духовной жизни всего общества, придется обсуждать и решать и в нашей стране.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья

граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изм. 2 февраля 2006 г.) выдержки

Статья 47. Изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации

Допускается изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли, продажи и коммерческих сделок.

Не допускается принуждение к изъятию органов и (или) тканей человека для трансплантации.

Лица, участвующие в указанных коммерческих сделках, купле и продаже органов и (или) тканей человека, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Статья 48. Проведение патолого-анатомических вскрытий

Патолого-анатомическое вскрытие проводится врачами в целях получения данных о причине смерти и диагнозе заболевания.

Порядок проведения патолого-анатомических вскрытий определяется федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.

По религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни, патолого-анатомическое вскрытие при отсутствии подозрения на насильственную смерть не производится, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.

Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается членам семьи, а при их отсутствии - близким родственникам или законному представителю умершего, а также правоохранительным органам по их требованию.

Членам семьи, близким родственникам или законному представителю умершего предоставляется право на приглашение специалиста соответствующего профиля, с его согласия, для участия в патолого-анатомическом вскрытии. По требованию членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего может быть произведена независимая медицинская экспертиза в порядке, предусмотренном статьей 53настоящих Основ.

Статья 53. Независимая медицинская экспертиза

При несогласии граждан с заключением медицинской экспертизы по их заявлению производится независимая медицинская экспертиза соответствующего вида, предусмотренная статьями 48 и 51 настоящих Основ.

Экспертиза признается независимой, если производящие ее эксперт либо члены комиссии не находятся в служебной или иной зависимости от учреждения или комиссии, производивших медицинскую экспертизу, а также от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой экспертизы.

Положение о независимой медицинской экспертизе утверждается Правительством Российской Федерации.

При производстве независимой медицинской экспертизы гражданам предоставляется право выбора экспертного учреждения и экспертов.

В конфликтных случаях окончательное решение по заключению медицинской экспертизы выносится судом.