Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья

граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изм. от 2 февраля 2006 г.) выдержки

Статья 45. Запрещение эвтаназии

Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии – удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.

Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (см. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 № 63-ФЗ, ст. 105. Убийство: «Убийство, то есть умышленное причинение смерти другому человеку, – наказывается лишением свободы на срок от шести до пятнадцати лет»).

Статья 46. Определение момента смерти человека

Констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером).

Критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, согласованным с Министерством юстиции Российской Федерации.

ЭЙТАНАЗИЯ¹⁷

А. Громов, член-корреспондент РАМН, директор Института судебной медицины

Под эйтаназией обычно понимают умышленное ускорение наступления смерти неизлечимого больного с целью прекращения его страданий. Греческое происхождение слова свидетельствует, что эта проблема давно волновала человечество. Сам термин «эйтаназия» был предложен в XVI в. английским философом Ф. Бэконом для обозначения «легкой», безболезненной смерти.

В начале нашего столетия юрист Биндинг и психиатр Гохе предложили называть эйтаназией уничтожение так называемых «неполноценных» жизней, что получило широкое распространение в фашистской Германии. Сначала умертвлялись новорожденные с «неправильным развитием», душевнобольные, страдающие туберкулезом, злокачественными новообразованиями, инвалиды, старики и др. Затем понятие «жизненно неполноценные» было распространено на «расово неполноценных», что оправдывало истребление цыган, евреев, славян, политических противников, неработоспособных узников концлагерей и др. Была создана специальная индустрия умерщвления: газовые камеры, душегубки, крематории и т.д. Международный военный трибунал квалифицировал эти действия как преступления против человечества.

Эйтаназию подразделяют на активную и пассивную. Под активной эйтаназией понимается введение умирающему лекарственных средств или другие действия, влекущие за собой быстрое наступление смерти. При пассивной эйтаназии прекращается оказание медицинской помощи, что ускоряет наступление естественной смерти.

Повышенный интерес к эйтаназии в последние десятилетия связан с прогрессом медицины и особенно реаниматологии, позволяющей бороться со смертью длительное время. Эти проблемы становятся все более актуальными на фоне существенного постарения населения, которое уже само по себе порождает много экономических, социальных, морально-этических и правовых вопросов, касающихся содержания, ухода и лечения глубоких стариков и безнадежных больных.

В этой связи особенно остро встают вопросы обеспечения личностных прав человека: на здоровье, достойную жизнь и достойную смерть. При этом нередко возникает сомнение — что лучше: быстрая, но легкая безболезненная смерть или мучительное долгое умирание? Этот вопрос крайне трудно решить, когда он касается безнадежно больных людей, мучительно страдающих от болей. Что предпочтительнее для них: продолжать жить, испытывая невыносимые страдания, или перестать жить и страдать? И как должен поступить врач, если он уже не может облегчить страдания больного, а сам больной умоляет врача прекратить его муки, прервав жизнь? Естественно, что этот вопрос должен решаться не только с морально-этических позиций, но и получить правовую оценку, поскольку злоупотребления и даже преступления здесь не исключены.

Современная западная этика предлагает много вариантов нравственной оценки эйтаназии. Подавляющее большинство авторов в той или иной степени поддерживают методы пассивной и отвергают любые возможности применения активной эйтаназии. Тем не менее некоторые высказывают и прямо противоположное мнение. Наиболее известным его выразителем является крупный американский философ Дж. Рейгелс. Он резко критикует постановление Американской медицинской ассоциации (AMА) от 4 декабря 1973 г., в котором сказано: «Намеренное прекращение жизни одного человеческого существа другим — милосердное убийство — противоречит и самому предназначению медицинской профессии, и политике Американской медицинской ассоциации».

Дж. Рейгелс считает, что если больной в сознании понимает, что его дни сочтены, не может более терпеть страшные боли и просит врача ускорить его смерть, а врач соглашается, но лишь за счет прекращения лечения (пассивная эйтаназия), то страдания больного усилятся, хотя и будут менее длительными. В этой ситуации смертельный укол (активная эйтаназия), по мнению Дж. Рейгелса, более гуманен, поскольку сразу прекратит мучения больного.

Несмотря на кажущуюся логичность и аргументированность концепции Дж. Рейгелса, большинство врачей и юристов с ним не согласны, и в первую очередь по важным в юридическом отношении мотивам, связанным с причиной смерти. Ведь врач, который делает онкологическому больному смертельную инъекцию, своими действиями вызывает смерть от отравления на фоне рака. Если же он просто прекратит лечение, то причиной смерти будет непосредственно рак.

Но дело не столько в юридической констатации, а в значительно большем — в нарушении принципа гуманизма в медицине. Ценность человеческой жизни побуждает бороться за нее вопреки всему, даже в самых критических ситуациях, поскольку надежда умирает последней, а медицинская наука и практика богата случаями исцеления самых безнадежных больных.

Нельзя с абсолютной категоричностью исключить и вероятность ошибочного диагноза, несмотря на возможности современной медицины. Поэтому врач не имеет морального права ослаблять лечебное воздействие даже на безнадежных больных, стараясь всеми средствами уменьшить и прекратить боли.

Современный арсенал различных обезболивающих и наркотических веществ позволяет успешно бороться с болями, вселяет в больного надежду на исцеление. «Надежда выздороветь — половина выздоровления»,— говорил Вольтер.

Именно сильные боли являются обычно причиной просьб больного ускорить наступление смерти. Сколько их в минувшую войну выслушивали врачи от тяжело раненых солдат и офицеров, требовавших прекратить их физические и душевные страдания, не дававших согласия на ампутацию, предпочитавших умереть. Со временем боли отступали, люди постепенно привыкали к своим недугам, жизнь уже не казалась им такой невыносимой, они начинали приспосабливаться к ней, по возможности трудиться, устраивать свою личную жизнь, создавать семьи — в общем, жить и радоваться жизни. Подавляющее большинство таких инвалидов сожалеют о своих прежних просьбах прекратить оказание медицинской помощи и ускорить наступление смерти.

К сказанному можно добавить, что само развитие медицины опровергает доводы, приводимые сторонниками правомерности эйтаназии. Так, многие заболевания и повреждения, еще недавно считавшиеся неизлечимыми, в настоящее время успешно излечиваются, а представления о безнадежности состояния больного изменяются по мере прогресса медицины. Разрешение же эйтаназии может стать определенным психологическим тормозом поиска новых, более эффективных средств диагностики и лечения тяжелых больных.

Наконец, эйтаназия может стать легким выходом для недобросовестного медика, оказывающего помощь тяжелому больному. Ведь реанимация требует не только больших материальных затрат, но и огромного напряжения физических и душевных сил медицинского персонала по лечению и уходу. У таких больных наблюдается нарушение дефекации, мочеотделения, осложнения ранений и травм гнойными процессами, что сопровождается тяжелым неприятным запахом, требует частой замены белья и т. п. Таких больных надо кормить, поить, не допускать образования пролежней, бороться с различными осложнениями. Работа с ними — это тяжелый физический труд, связанный с крайним напряжением, требующий от врача и его помощника, терпения, мужества и благородства. Не всем медицинским работникам это по плечу, а разрешенная эйтаназия в ряде случаев может дать врачу псевдоморальные основания уклониться от этой тяжелой и неприятной работы. С другой стороны, отсутствие надлежащего лечения и ухода может побудить больного потребовать ускорения смертельного исхода и стать предлогом прекращения лечебных действий.

Перечисленные аргументы дают право большинству врачей выступать против эйтаназии. Активное лечение, успокоение болей, создание душевного покоя умирающему больному, поддержание в нем веры в выздоровление является оправданным, истинно гуманным принципом медицины, не допускающей никаких мер и способов эйтаназии.

Противоречивые взгляды на эйтаназию с медицинской и морально-этической точек зрения породили и противоречивую юридическую оценку этого явления, что нашло свое отражение в законодательствах ряда государств. Например, в Голландии после длительной дискуссии в законодательство официально внесено разрешение пассивной эйтаназии, конечно, с определенными оговорками, предусматривающими исключение каких-либо злоупотреблений. В Англии, напротив, после долгих обсуждений принят закон о безусловном запрещении любой эйтаназии в медицинской практике.

В ряде стран складывается парадоксальная ситуация: дискуссионная с медицинской, морально-этической и правовой точек зрения эйтаназия уже внедряется в медицинскую практику, в нормы законодательства. Под предлогом обеспечения прав человека практика подгоняет теорию, опережает и корректирует ее, торопится апробировать результаты и нетерпеливо требует новых решений. Подобная ситуация способствует применению эйтаназии даже вопреки имеющимся нормам закона. Так, по данным Массона (1984), пассивная эйтаназия безусловно используется британскими врачами как в случаях с новорожденными младенцами, так и в случаях с пожилыми людьми, хотя законодательство Англии ее запрещает.

Указанные обстоятельства создают большие сложности в юридической оценке права человека на достойную смерть, хотя в некоторых странах это право получило законодательное оформление. Например, в 1977 г. в штате Калифорния (США) был принят первый в мире закон «О праве человека на смерть». По этому закону неизлечимо больные люди могут оформить документ, в котором они изъявляют желание отключить реанимационную аппаратуру.

По нашему мнению, формулировка этого закона неудачна, поскольку человек, осуществляющий право на смерть, будет настаивать на исполнении своего желания третьими лицами (возможно, вопреки их нравственным принципам и профессиональным знаниям), что фактически легализует убийство из милосердия, а это в свою очередь может привести к цепочке злоупотреблений. Чтобы этого избежать, целесообразно формулировку закона заменить на «человеческое право умереть достойно» (хотя, наверное, ни одно общество не имеет пока экономических возможностей обеспечить его всем своим гражданам, имея в виду хосписы).

Несмотря на противоречивость суждений в большинстве зарубежных государств пассивная эйтаназия постепенно принимается общественным мнением, а в некоторых странах и законом. Так, в Швеции и Финляндии пассивная эйтаназия путем прекращения бесполезного поддержания жизни не считается противозаконной. Однако основой для принятия решения о прекращении лечения является свободное и осознанное волеизъявление пациента. Аналогичные просьбы от ближайших родственников являются юридически недействительными.

Активная эйтаназия карается законами всех стран, хотя на практике применение этих законов наблюдается редко. Недавно многие газеты мира сообщали о судебном процессе по делу «сестер смерти», который происходил в Вене над четырьмя медицинскими сестрами. В судебном заседании «сестры милосердия» сознались, что с 1983 по 1989 г. они умертвили с помощью сильнодействующих снотворных средств 50 больных. По их словам, они хотели положить конец невыносимым мукам своих беззащитных и беспомощных пациентов. Это происходило в клинической больнице в пригороде Вены. Возглавляла преступную группу пятидесятилетняя медицинская сестра, ее единомышленницам было от 29 до 32 лет. Все они имели большой стаж работы о специальности.

Вскрытые судом преступления, совершенные медиками, вызвали взрыв возмущения австрийской общественности, недоверие и даже страх перед учреждениями здравоохранения, плохое состояние которого, по мнению экспертов, и подтолкнуло «сестер смерти» пойти на совершение убийств. Из-за нехватки медицинских сестер и санитарок им приходилось выполнять чрезмерную работу (!), особенно в отделениях для тяжелых больных.

В этой связи необходимо подчеркнуть, что условия работы медицинского персонала в наших лечебных учреждениях намного хуже, чем в Австрии, и этот фактор нельзя не учитывать при решении вопроса о легализации, пассивной эйтаназии в России.

Гуманные принципы отечественной медицины, современные возможности борьбы с болью и другими страданиями, прогресс в лечении тяжелых больных, новые социальные программы по реабилизации инвалидов, наконец, создание сети хосписов — именно это должно стать целью активных действий, эмулировать общественное мнение и медицинских работников выступать против поддержки эйтаназии и разработки специальных правовых норм по ее регулированию.

Улучшение материально-технической базы здравоохранения, повышение нравственного уровня медицинских работников послужат лучшей гарантией против любых видов и способов эйтаназии.

По нашему мнению, разработка правового регулирования эйтаназии является с медицинской точки зрения излишней, психологически опасной, поскольку «блаженная смерть» противоречит гуманистическим принципам медицины.

Некоторые аспекты эвтаназии как моральная

проблема медицинской деятельности¹⁸

Клюев А.Г.

Появление на свет младенца редко обходится в наше время без медицинской помощи. Новый человек, обретая жизнь, со временем сможет выбирать как проявить себя в этом мире, а может быть и как умереть. Однако, если сама жизнь не была результатом его свободного выбора должны ли врачи ассистировать его уходу из жизни, что обычно называется активной эвтаназией. К последней часто относят всякое действие врача, направленное на прерывание жизни больного, т.е. отключение аппаратуры, поддерживающей жизнедеятельность организма или освобождение его от предсмертной боли и страданий посредствам летальной инъекции. Существует также понятие пассивной эвтаназии как некоторого бездействия или прекращение основного лечения безнадежно больного или дефективного новорожденного. Автор статьи предлагает остановиться только на некоторых аспектах активной эвтаназии, а именно на тех, которые так или иначе связаны с просьбой пациента, полностью осознающего происходящее.

Должен ли врач исполнить такую просьбу пациента? На мой взгляд, наиболее правильно отвечает на этот вопрос специалист по медицинской этике А.Иванюшкин, обращающийся к высочайшей нравственной мудрости клятвы Гиппократа, ставящей свое vetoна подобную практику, "как бы опережающе предвидя неизбежные противоречия, с которыми столкнутся люди, если допустят введение активной эвтаназии". Что же это за противоречия и актуально ли такоеvetoв настоящее время? Думаю, что для решения назревших вопросов необходимо обратиться к основаниям морального запрета у самого Гиппократа.

Согласно различным этическим теориям, моральные запреты и разрешения каких-либо дей­ствий покоятся на определенном ocновании. Так, некоторые античные теории рассматривали это основание как внутреннюю установку человека в стремлении к удовольствию, радости и счастью. Они, беря свое начало в учениях Аристотеля, Эпикура, Ористина простираются и к нашему времени в трудах Л.Феербаха и Д.С.Милля. Одно из направлений этого учения состоит в том, что мораль есть продукт общественного договора лю­дей, способствующий, по мнению знаменитого философа нового времени Т.Гобсса, их самосохранению. Эта концепция альтруизма получила также свое обоснование в современных теориях Ч.Дарвина, К.Лоренца, В.Эфроимсона и других авторов, утверждающих, что мораль есть продукт биологической эволюции человека.

Приведенным здесь эмпирическим теориям противостоят учения Платона, Августина, И.Канта, М.Гартмана и многих других, считающих, что эмпирическое понимание природы морали невозможно. Этические ценности происходят из божественного разума, являются сущностями особого мира или предстают для человека, не познаваемыми по природе "вещами в себе'', но так или иначе они являются достоянием человеческого разума, невыводимым из него самого. Отдельно стоит выделить космологические теории, к которым на взгляд автора можно отнести учение Гиппократа.

Традиции космологических воззрений на мир берут начало со времен предфилософии (Гомер, Гесиод, Веды), а их философское обоснование намечается в античной диалектике Гераклита (ок. 544-483 гг. до н.э.). В его учении основой всего мироздания является пульсирующий огонь, творящий различные вещи, согласно с необходимостью, называемой им "Логосом". Такие вещи, по мнению Демокрита (ок. 460-370 гг. до н. э.), бывшего современником Гиппократа, с трудом выделяемых теперь исследователями из общей массы работ последователей его школы, также отражены эти воззрения. Трактат "О седьмицах" повествует, что атомы, составляя 7 небесных сфер, природу, животных, растения, по подобию всего макрокосмоса находятся в постоянном движении, исполняя предопределенную им судьбу. Она неведома ни сами атомам, ни их созданиям. Однако человек, обладая этим знанием,

должен заботиться о правильном сочетании элементов в своей душе, которая составлена ими по образцу вселенной, в соответствии со свойствами ее планет, из 7 различных частей. Здоровье здесь выступает как некая гармония элементов души человека, свойственная всему мирозданию.

Стоит отметить, что этот принцип подобия микро- и макрокосмоса, напоминающий учение о монадах Г.Лейбница, в эпоху Ренессанса отстаивал среди ученых коллег известный врач Парацельс, так и непонятый своими современниками, а позднее обвиненный ими в пантеизме и связи с демонами. Возможно, что в этом сыграло роль древнее учение о вмешательстве человеческого разума в тайные законы бытия и его влиянии на состояние души больного человека, который oказался не слишком радив в разумном сочетании ее элементов. Согласно учению Гиппократа, основные причины болезней следует искать в собственных поступках пациента, ибо факторы извне оказывают лишь стимулирующее влияние на развитие или прекращение заболевания. "Люди умирают от приключающихся с ними напастей по собственной вине, и впрямь сами себе причиняя страдания". Думается, что профессио­нальная этика гиппократовской медицины зарождается из двух, на первый взгляд, противоречивых принципов: предустановленной гармонии всего сущего и возможности человека своей волей нарушать этот установленный поря­док мироздания. Подобная позиция характерна и для античного учения пифагорейцев, а позднее получила, свое развитие в современных работах В.Вернадского и Т. де Шардена.

Предустановленная гармония невидимых атомов порождает жизнь, и задачей античного врача становится помощь в разумном поддержании в человеке этой гармонии и, следовательно, и жизни. Неудивительно, что клятва Гиппократа гласит: "Я не дам никому пpоcимого у меня смертельного средства и не покажу пути дли подобного замысла". С целями профессии врача несовместимы действие, направленное на умерщвление человека, возможность стать соучастником убийства, нанося жертве "смертельного средства" непоправимый вред. В противоположность этому в медицинской деятельности преобладает принципnonnocere, непричинения вреда человеку. Однако человек может стремиться обрести собственную смерть, которая как цель будет являться для него благом. А желающие находились и в те времена. Так, Гесегий (320-280 гг. до н. э.) проповедовал учение киренаиков о том, что высшую цель жизни составляет наслаждение, но неудовольствия и страдания жизни так или иначе сопровождают его. Высшая цель оказывается недостижимой, а потому остается только умереть. "Говорят, что после лекций Гесегия. — пишет А.Н.Чанышев — многие тут же кончали самоубийством. У врача могли просить какой-либо яд в надежде, что его действие будет направлено на благо обратившегося, ибо жизнь последнего не могла удовлетворить предъявляемых к ней требований.

Часто жизнь, полная страданий, особенно страданий неизлечимой болезни, может показаться до такой степени невыносимой, что cмерть по срав­нению с ней покажется благом. Но могла ли смерть другого человека во времена Гиппократа быть также благом и для врача? Аристотель пишет, что благо для всех различно: одно благо для врачевания, другое для военачалия и точно так же для остального". Человек свободен выбирать ту или иную цель вcвoей жизни, кем ему стать, но его свобода в этом мире поставлена в зависимость от данного ему рождением протекания различных психичecких и физиологических процессов. На мой взгляд, их гармоничное единство дает возможность развития сознания, и в том числе осознания себя свободным. А при функциональных нарушениях этих процессов свобода человека становится ограниченной, наступает болезнь. Врач, способствуя выздоровлению пациента, служит не только установленным природой и космосом гармонии, но и его индивидуальной свободе.

Средства, которыми располагает врач, порой бессильны перед надвигаюшейся на человека смертью, поэтому они не всегда снимают ограничения с индивидуальной свободы, что выражается для пациента не столько в физической боли, обычно снимаемой медикаментозными средствами, сколько в переживании болезни или страдании. Но если из-за них субъект отрицает предустановленную гармонию жизни, дающую возможность проявления его индивидуального дознания и свободы, то какую роль в этом должна играть медицина? Ее цели отличны от устремлений подобного пациента. Совершая действие, направленное на прерывание человеческой жизни, врач не по назначению использует медицинское искусство, так как служение основанию жизни и индивидуальной свободе есть профессиональная обязанность врача, отраженная, не только в клятве Гиппократа, но и, как отмечал известный историк медицины М.П.Мультановский, в более ранних источниках Египта и Индии.

Безусловно, можно возразить: какой смысл продлевать не всегда полностью облегчаемые страдания практически обреченного на смерть человека ради какой-то, абстрактно выделенной в "доисторические" времена гармонии мироздания? Различные средства врача и в то время содержали в себе многие яды, которые вполне могли бы быть использованы для исполнения, так сказать, последней воли умирающего. Да и медицина в своей основе, на взгляд автора, является змпирической наукой, но такое знание нуждается в самостоятельном осмыслении врачом и умении применить его на практике, в чем и выражается само искусство врачевания. А так как практикующий врач обычно сталкивается с нравами и обычаями, преобладающими в конкретном обществе, то его искусство можно назвать некоторым синтезом науки и принятых обычаев. Поэтому автор предлагает углубиться в саму эпоху создания трактата и прилегающих к ней времен для выяснения причин неприятия активной эвтаназии в гиппократовской медицинской традиции.

Врачи гиппократовской школы были тогда поставлены в сложные социальные условия. Трактат "О священной болезни" показывает, что врачам приходилось бороться с "магами", "очистителями", "шарлатанами", которые считали, "будто они чрезвычайно благочестивы и обладают, сверхчеловеческим знанием". А в речи "Об искусстве" ясно показывается, что как искусство медицина порой и отрицалась завистниками. Возможно, поэтому в сборнике появляются строки о прилежании в учении и высокой ответственности врача. "Пусть не будет никакого сомнения относительно течения и исхода того, что сделано методическим путем, и это не доставит тебе порицания и сделанное будет тебе во славу". Мнению хулителей медицины и шарлатанов противопоставлялась успешность методического подхода врача, что, на мой взгляд, актуально и в настоящее время.

Полагаю, что странствующее врачи могли распространять это учение в Китае или Тибете. Во всяком случае стоит отметить, что такая позиция присутствовала и в средневековом трактате тибетской медицины "Чжуд-ши": "Не знающий признаков смерти не сообразит, надо ли браться за лечение или уже не стоит. А не зная этого, славы не добьется". Получается, что врач должен был перестать лечить или даже и не браться за лечение неизлечимого больного, чтобы не уронить авторитета своей науки в глазах соотечественников? Думаю, что при возникновении подобной ситуации необходимо было учесть духовные потребности пациента. В Тибете над ним читалась "Книга великого освобождения", помогающая ему подготовиться к своей участи, а в Греции он должен был успеть принести жертвы богам. Поэтому врач, как написано в "гиппократовском сборнике", предузнавая и предсказывая, кто из больных умрет, кто останется в живых, поставит себя вне всякого нарека­ния". Врач своевременно помогал умирающему решить его духовные проблемы и в этом была слава врача.

Обычаи средних веков в Арабских странах или Европе также строились на религиозных устрем­лениях людей. Однако, наступившая эпoxaВозрождения постепенно дала всплеск новых идей в пытливых умах европейцев. Подходы к осмыслению активной эвтаназии можно найти уже в "Утопии" Т.Мора, а Ф.Бэкон решительно отвергает мешающие развитию науки "сумасбродные идеи" Парацельса о подобии человека всему космосу. Основной идеей становится не гар­моничное сосуществование человека и природы, а экспериментальное изучение и покорение по­следней. Как тонко подметил Ф.Вольтер "нам дано считать, измерять, наблюдать: почти все остальное — химеры". "Химерой" со временем становится религия, которая по учению И.Канта существует, можно сказать, вопреки его "Чистому разуму". Наука и секуляризованная философия берутся сами решать коренные мировоззренческие вопросы, порождая тип людей, стремящихся, по­добно жителям острова "Утоп", лишь к "разумным удовольствиям", условием которых является здоровье. При его потере и жизнь таких людей оказывается совершенно бессмысленной.

Отшлифованное временем искусство врача должно проявлять себя в обществе, в котором, говоря словами Ф.Ницше, "прозябание в трусливой зависимости от медиков и медицины, когда смысл жизни право на жизнь уже утрачены, должно бы вызывать глубокое презрение". Ницше воспевает самоуничтожение неизлечимо больного человека. А американские специалисты отмечают, что если качество жизни больного невыносимо плохо, то большинство людей считает, что нельзя говорить об "этической" неправомерности убийства, происходящего в интересах пациента.

Возможно, в этом современное общество, как бы исполнило страшное пророчество Ницше о том, что жить - значит отталкивать от себя все то, что должно умереть. Врач, применяющий активную эвтаназию, скорее всего обретет известность и одобрение современного общества. Так это случилось с "доктором" Д.Кеворкяном, прозванным теперь "Доктор Смерть", который помог уйти из жизни своей неизлечимой пациентке, а после мечтал еще открыть "лечебное" заведение, где мог бы и далее заниматься подобной деятельностью. Возможно, что он и добьется разрешения на свое "заведение" у властей США. Предал ли он искусство врача или, как теперь говорят, расширил сферу медицинских услуг. Думаю, что для ответа на этот вопрос необходимо знать, чем владел и руководствовался его "коллега" в античности.

Как отмечает историк медицины Т.Сорокина, греки и эллины в медицинской науке многое заимствовали у вавилонян, а "Ассирия придерживалась в основном вавилонских традиций". Это дает повод говорить о медицинской культуре древней Ассирии и Греции как о единой традиции врачевания. В Ассирии врач спрашивал больного не о самочувствии или давности заболевания, а в первую очередь выяснял причину болезни, коренящуюся в греховности пациента. Его больной мог осознать, что болезнь и связанные с ней страдания - не бессмысленность, но имеют цель сделать его лучше, так сказать, более угодным богам, хотя бы и перед лицом смерти. С его помощью он мог легче перенести свои страдания, ибо они становились осмысленными. Несомненно, что важнейшую роль в примирении со страданиями болезни играла религиозная установка сознания, как и в учении "гиппократовской школы". Так, в трактате "О диете" говорится: Те, что там (в Аиде), такие же живые существа, как те, что здесь (на свете). В трактате подчеркивается, что отсутствие усопшего фиксируется лишь сторонним наблюдателем, но это не означает, что первого нет вообще. Специфика нравственной ориентации и знаний в эпоху античности способствовала помощи врача умирающему человеку.

В наше время вера в богов играет меньшую роль в человеческой жизни. Но означает ли это, что предсмертные страдания совершенно бессмысленны? На мой взгляд, если лишь человек в этом мире осознает предустановленную гармонию мироздания в ее природных законах или различных проявлениях биологического существования, которое А.Швейцер понимал как "волю в жизни", то он "свободен от незнания, в котором пребывает весь мир". Это знание дает осознание себя, и окружающей жизни как проявления такой воли, рождает благоговение перед различными проявле­ниями жизни, подчас не всегда осознающими единство собственного основания, порождает стремление оказать ей помощь и поддержку для; естественного развития и сохранения. Именно страдания в таком подходе к человеческой жизни (при условии максимального снятия болевого синдрома медикаментозными средствами) указывают на то, что многое из задуманного еще не сделано, возможно, не оставлено в ком-то доброй пaмяти о себе, а преодоление этих недостатков собственной жизни и есть сохранение человеческого достоинства умирающим. Отсутствие этого качества всегда поставит хорошего врача в рамки психотерапевтической работы с таким пациентом.

Развитие науки, а особенно естествознания, привело человечество к открытию множества приемов воздействия на природу, космос и человека с различными целями. Однако отдельный индивидуум оказался практически не в состоянии освоить все достижения современного знания, что породило его специализацию и подспециализацию в той или иной области. Это коснулось и профессии врача, который, являясь теперь "узким специалистом", способен работать со своим пациентом только в окружении других специалистов. Возможно потому, что не всегда врачам доступна помощь специалистов гуманитарных профессий, они ищут решение моральных проблем привычными для них средствами, в том числе и летальной инъекцией своему пациенту.

Как говорит Д.Эхранреш, современная медицина сводится только к техническому вмешательству в человеческую жизнь. Она становится "истиной" без какой-либо нравственной нагрузки, и решения принимаются увы, не во имя "добродетели". Думаю, что при привлечении в медицину спе­циалистов из других областей или соответствующем гуманитарном образовании студентов-медиков обретение нравственной нагрузки, в данном контексте можно будет рассматривать как объединение врача и пациента в своем истинно-челове­ческом достоинстве перед жизнью, в бесстрашном принятии ее и осмыслении, преображающем жизнь из любого состояния и качества.

Врач, помогая человеку родиться, способствует реализации его индивидуальной свободы в жизни. Реализация различных целей человеком приводит его к другим целям, которые им либо принимаются, либо отвергаются, а по отношению к смерти он может даже вести порой рискованный образ жизни. Но если человек в результате собственных предыдущих выборов не погиб от несчастного случая или насильственным образом, то можно сказать, что он сделал еще один выбор — умереть в результате болезни. И если заболев, человек считает бессмысленными свои страдания и возможную смерть, то он тем самым отрицает все выборы прожитой жизни, признает бессмысленность своего рождения и действий врача, который помогал ему родиться. Должен ли один врач, "помогая" человеку умереть исправить "ошибку" другого, который помог человеку обрести жизнь? "Гиппократ — говорил академик Б.С.Братусь. — закладывал основы медицины орденской профессии. Он дал ей уcтав, который остается по сей день прежним". А если продолжить его мысль, то можно сказать, забвение этого делает медицину всего лишь набором технических средств и навыков, вводя врачебное искусство в неизбежные противоречия, которые разрешимы только возвратом назад к ее моральному основанию и уставу врачебной деятельности, не зависящим от времени и смены поколений врачей.

ЧТО ДУМАЮТ ОБ ЭВТАНАЗИИ ВРАЧИ¹⁹

Быкова С., Юдин Б., Ясная Л.²⁰

В 1991-1992 гг. Финским институтом гигиены труда и Институтом социологии РАН было проведено социологическое исследование на тему "Профессиональные и семейные роли врачей". В числе прочих анкетируемых было задано несколько вопросов из области биомедицинской этики. Респондентами стали 316 московских врачей, относящихся к различным половозрастным и профессионально-медицинским категориям.

Одним из интересовавших вопросов было отношение врачей к эвтаназии. Насколько знаем, это первое в России социологическое исследование подобного рода. Сама проблема эвтаназии время от времени обсуждается в отечественных средствах массовой информации, вызывая острые дискуссии, в ходе которых обычно выступают либо радикальные ее противники, либо сторонники.

Настоящее исследование преследовало 2 цели: 1. Попытаться выяснить, насколько врачи вообще знакомы с этой проблемой и с самим термином, 2. Определить их отношение к допустимости эвтаназии.

Следует отметить, что действующее законодательство содержит ясный запрет на эвтаназию: резко негативное отношение к ней высказывается и в пособиях по медицинской деонтологии. Впрочем, что греха таить, в реальной практике врачам, видимо, довольно часто приходится нарушать этот запрет, фактически проводя, так называемую пассивную эвтаназию, например, в форме прекращения жизни поддерживающего лечения либо выписки из больницы безнадежно больных пациентов. Законодательный же запрет эвтаназии формулируется в самом общем виде и по существу не может действовать как практически работающая правовая норма.

Учитывая сказанное, было бы этически некорректно ставить перед анкетируемыми вопрос об эвтаназии в такой, например, форме: «Приходилось ли вам на практике прибегать к эвтаназии?» Поэтому вопрос был сформулирован так: «Считаете ли вы допустимой эвтаназию?» Предлагались следующие 4 варианта ответа: «Да, если этого желает пациент», «В исключительных случаях», «Ни при каких обстоятельствах», «Никогда об этом не думала».

Прежде всего обращает на себя внимание тот факт, что 32 респондента (более 10%) вообще не ответили на этот вопрос. Это резко превосходит число не ответивших на любой другой вопрос. При этом из 4 возрастных категорий наибольшая доля не ответивших приходится на самые старшие возрастные группы. Что касается медицинской специальности, то наибольшее число не ответивших – среди гинекологов и терапевтов (15-20%).

Если же суммировать количество не ответивших и ответивших «Никогда не думал(а)», то окажется, что почти половина респондентов не захотели или не смогли выразить определенное мнение по этому вопросу. Думается, дело в том, что многие врачи не знают о существовании проблемы эвтаназии (а может быть, и самого термина). Возможно, впрочем, что какая-то часть респондентов из этих двух категорий уклонилась от определенного ответа из-за того, что вопрос показался им сформулированным недостаточно определенно.

Характерно, что большая доля ответивших «Никогда не думал(а)" принадлежит к старшим возрастным категориям. Эти данные противоречат, каза­лось бы, очевидному предполо­жению, что врачи, имеющие большой опыт и жизненную практику, чаще задумываются над проблемами жизни и смерти. Здесь, скорее, действует иная тенденция — более высокий интерес к проблеме эвтаназии со стороны молодых врачей свидетельствует о смене ценностных установок, характерных для профессионального сознания медиков.

Еще один момент, на который хотелось бы обратить внимание: согласно нашим данным, более 40% ответивших на вопрос (и более 35% всех респондентов), вопреки официально провозглашенным юридическим и этическим нормам, считают, что эвтаназия в некоторых ситуациях допустима. И здесь прослеживается та же закономерность: доля выбравших первый и второй варианты ответов наиболее велика (49%) среди врачей младшей (21—30 лeт) возрастной категории и убывает в более старших. Возможно, это еще одно свидетельство в пользу отмеченной выше тенденции хотя, видимо, в какой-то мере здесь действует и такой фактор), как меньшая интернализация профессиональных стандарт молодыми специалистами.

Зададимся теперь таким вопросом: можно ли истолковать эту тенденцию как свидетельство отказа, по крайней мере среди медицинской молодежи, от патерналистского отношения к больному в пользу такого принципа современной биомедицинской этики, как уважение автономии (желания) пациента? Не отвергая в целом возможности положительного ответа на этот вопрос (он будет еще анализироваться при обсуждении других результатов исследования), следует отметить, что все обстоит не так однозначно.

Из двух вариантов положи­тельного ответа ссылка на автономию пациента имеет место только в первом случае. Второй же вариант вообще ничего не говорит об этом, хотя и не исключает, что выбравший этот ответ подразумевает осуществление эвтаназии только по желанию пациента. Тем не менее в любом случае наличие или отсутствие такого желания не осознается респондентом, как решающий аргумент. Более того, данные по 2-му варианту ответа говорят о том, что чем моложе врачи, тем более они склонны допускать эвтаназию, не ориентируясь при этом на мнение пациента. Показатели же по 1-му варианту, напротив, свидетельствуют, что чаще всего склонны руководствоваться желанием пациента врачи самой старшей возрастной категории (среди остальных возрастных групп значительных различий не выявляется). Видимо, действуют накопленный за долгое годы опыт непосредственного контакта тяжело и безнадежно больными пациентами, более конкретное представление о человеческих страданиях и смерти. Несколько упрощенно можно сказать, что 1-й вариант ответа предполагает эвтаназию из сострадания, тогда как 2-й смеща­ет акцент на практическую неэффективность жизнеподдерживающего лечения.

Обратимся теперь к различиям в оценке эвтаназии мужчинами и женщинами. Соотношение в выборе респондентов обоего пола (примерно 1:2) было определено исходя из соотношения мужчин и женщин среди врачей России. Доля отказавшихся отвечать на вопрос о допустимости эвтаназии примерно одинакова по обеим категориям.

Данные по 4-му варианту ответа свидетельствуют, что женщины чаще, чем мужчины, уклоняются от определенного суждения по этому вопросу. Интересно, однако, что в той же мере, в какой врачи-мужчины чаще, чем врачи-женщины, высказывают определенное суждение, они склонны допускать эвтаназию по желанию пациента.

На основании этих данных, можно высказать предположение (которое, кстати, подтверждается и ответами на другой вопрос анкеты: «Считаете ли Вы, что пациент имеет право знать о безнадежном диагнозе?»), что в целом врачи-женщины имеют несколько более патерналистское отношение к па­циенту, чем врачи-мужчины.

Следующим фактором, влияющим на отношение к эвтаназии, является специальность врача. 4-й вариант ответа выбрала сравнительно небольшая часть анестезиологов и особенно невропатологов. Эти же категории лидируют и среди тех, кто считает эвтаназию допустимой, причем и здесь невропатологи заметно опережают все другие категории. Дело, видимо, в том, что проблема эвтаназии особенно остро встает в случае необратимого нарушения функции мозга и центральной нервной системы. Невропатологи, чаще других имеющие дело с такими случаями, лучше осознают неэффективность жизнеподдерживающей терапии для восстановления личностных качеств пациента, а потому чаще склонны считать допустимой эвтаназию.

Интересно, что врачи всех без исключения специальностей чаще выбирают 2-й вариант ответа. Если исключить педиатров (поскольку их пациенты не могут высказать компетентного суждения), то наиболее явное предпочтение ему отдают невропатологи, анестезиолога и психиатры, которые, судя по всему, особенно склонны ориентироваться не столько на субъективно выраженную волю пациента, сколько на объективную оценку его настоящего и прогнозируемого состояния.

Интересны данные об отношении врача к эвтаназии в зависимости от его должности. Наиболее массовая категория здесь — врач-специалист: на нее же приходится и наибольшая доля уклонившихся от ответа (около 15%). Вместе с тем в этой же категории (исключая трудно интерпретируемую категорию «другие») — наибольшее число опрошенных выбрали 4-й вариант.

Эти респонденты, с одной стороны, ближе других (наряду с ординаторами) к больному, а с другой — чаще вынуждены брать на себя бремя решений. В целом по двум «допускающим» эвтаназию вариантам на эту категорию приходится более 47% ответов. Близость к постели больного, таким образом, делает врача более толерантным по отношению к эвтаназии.

Заслуживает внимания и то обстоятельство, что лишь в категории главных врачей и заведующих отделениями число тех, кто предпочел 4-й вариант ответа, превалирует. Очевидно, поскольку такие ответственные должности чаще занимают люди старших возрастов, они, как уже было отмечено, в большей степени склонны руководствоваться желанием больного.

Данные о зависимости между местом основной работы и отношением к эвтаназии выявляют две сходные по своим ответам группы: сотрудники научно-исследовательских институтов и врачи больниц общего профиля, с одной стороны, и психиатрических (или других специализированных) больниц, поликлиник и медпунктов — с другой. В первой группе существенно больше тех, кто имеет определенную позицию в отношении эвтаназии — как допускающую, так и не допускающую. Во второй группе существенно больше выбравших 4-й вариант ответа. Это легко объяснить, поскольку в поликлиниках врачи реже оказываются перед необходимостью принимать решения на грани жизни и смерти.

Обращает на себя внимание, что среди сотрудников НИИ очень мала доля тех, кто ставит допустимость эвтаназии в зависимость от желания пациента, и, напротив, велика доля допу­скающих эвтаназию в исключительных случаях. Возможно, это связано с преобладанием у них исследовательского интереса над интересами обеспечения блага пациента. Другой фактор, который может влиять на это отношение,— сложность случаев, с которыми им приходится сталкиваться.

Напротив, для категорий врачей общего профиля показатели по первым двум вариантам ответов довольно близки, и здесь по сравнению со всеми другими категориями относительно велика доля тех, кто склонен ориентироваться на желание больного.

Проведенное исследование, подчеркнем еще раз, было первым социологическим исследованием в нашей стране, в котором затрагивались проблемы эвтаназии. Вполне естественно поэтому, что оно должно рассматриваться в значительной мере как пилотажное. Тем не менее есть моменты, о которых уже можно говорить достаточно определенно, хотя, конечно, и они еще требуют дополнительного подтверждения.

Прежде всего, несмотря на довольно большой интерес к проблеме эвтаназии, выяснилось, что более половины респондентов ничего не могут сказать по этому вопросу. Более того, судя по всему, многие вообще не понимают значения этого термина.

Отчетливо просматривается и следующая тенденция: более молодые врачи проявляют больше интереса к проблеме эвтаназии и чаще склонны ее допускать. Вместе с тем среди допускающих эвтаназию в целом почти вдвое меньше тех, кто исходит при этом из желания пациента, чем тех, кто ориентируется прежде всего на объективные данные о состоянии больного.

Четко прослеживается и такая тенденция: чем ближе врачи к «изголовью больного» и чем чаще им приходится сталкиваться с пациентами в критическом состоянии, тем более терпимы они в отношении эвтаназии. Можно предполагать, что здесь мы встречаемся с одним из объективных противоречий научно-технического прогресса в сфере биомедицины, когда, делая возможным поддержание жизни в немыслимых еще недавно ситуациях врачи нередко продлевают тяжелые страдания безнадежно больных пациентов, далеко не всегда считающих действия врачей по отношению к себе оправданными.

Особенно красноречивым представляется то обстоятельство, что свыше 35% общего числа респондентов, вопреки официальным правовым и деонтологическнм нормам, считают эвтаназию допустимой. Подчеркнем особо — даже если бы не 35, а 95% всех врачей в России высказались за эвтаназию, само по себе это еще нельзя было бы считать достаточным основанием для ее законодательного разрешения.

Перефразируя известную поговорку можно сказать: эвтаназия — дело слишком серьезное, чтобы доверять его врачам. Решение об узаконении тех или иных форм эвтаназии может приниматься лишь после широкого общественного обсуждения. И дело здесь не только и не столько в том, доверяет или не доверяет общество врачам. Как показывают приведенные данные, для самих врачей решение вопроса об эвтаназии (в конечном счете, о прекращении человеческой жизни) вовсе не является простым и легким. Более четкое и детальное правовое и этическое регулирование в этой области нужно не только пациентам, но и врачам (и им, быть может, в первую очередь).

Как бы то ни было, постановка и обсуждение проблемы эвтаназии в нашей стране — это не прихоть журналистов или социологов, а насущная необходимость. Проблема эта, как показывает мировой опыт, не имеет однозначных решений. Ни сегодня, ни в обозримом будущем не следует ожидать единомыслия по множеству конкретных практических вопросов, возникающих в связи с ней. Смысл общественного обсуждения, и смысл юридических и этических норм, многие из которых еще должны быть разработаны и внедрены в медицинскую прак­тику, как раз и состоит в выявлении и согласовании разнонаправленных интересов.

Считаете ли Вы допустимой эвтаназию?

Показатель	Да, если этого желает пациент	В исключительных случаях	Ни при каких обстоятельствах	Никогда не думала	Всего
Возраст (годы)
21-30	7	19	9	17	52
31-40	12	29	14	41	86
41-50	9	16	7	34	66
51-65	14	11	11	30	66
Пол
Мужчины	20	25	14	38	97
Женщины	22	50	27	85	159
Специальность
Психиатр	5	10	7	14	36
Педиатр	3	12	2	25	42
Анестезиолог	5	11	7	10	26
Хирург	4	8	9	25	47
Гинеколог	4	6	3	14	27
Терапевт	12	13	11	24	60
Невропатолог	3	7	2	2	13
Другие	6	8	1	10	25
Должность
Профессор	1	1	1	3	6
Доцент
Главный врач.
Заведующий Отделением	8	6	5	22	41
Врач-специалист	22	36	20	50	128
Ординатор	7	17	11	35	70
Другие	4	14	3	13	34
Место работы
НИИ	4	25	15	27	71
Областная Больница	22	26	18	36	102
Специализированная больница	2	4	1	10	17
Поликлиника медпункт и др.	11	16	5	47	79

К вопросу о легализации эвтаназии в странах СНГ²¹

Р.А. Стефанчук, кандидат юридических наук, профессор кафедры гражданско-

правовых дисциплин Хмельницкого университета управления и права, Украина

Проблемы правового статуса человека и гражданина в последнее время приобретают огромную актуальность, свидетельством чего является количество проведенных и проводимых научных исследований в этой сфере. Повышенный интерес к указанной проблеме обусловлен прежде всего тем, что большинство из стран постсоветского пространства переживают период переоценки социальных ценностей и общественных приоритетов. Результатом указанных трансформаций является "конституционное антропоцентрирование", вследствие которого на первый план в иерархии общественных приоритетов выходит человек, его права и внутренние духовные блага, что закрепляется в соответствующих положениях конституций стран СНГ. Так, согласно ст. 2 Конституции Российской Федерации "человек, его права и свободы являются высшей ценностью". В свою очередь ст. 3 Конституции Украины гласит, что "человек, его жизнь и здоровье, честь и достоинство, неприкосновенность и безопасность признаются ... наивысшей социальной ценностью".

Предопределив за человеком и его незыблемыми правами первенство в иерархии общественных приоритетов, государство должно не только наполнить его реальным правовым содержанием, но и обеспечить эффективную правовую защиту, что отвечало бы современным европейским стандартам в сфере прав человека. И именно этот принцип вменен в основу деятельности большинства государств СНГ (ст. 12 Конституции Азербайджана, ст. 4 Конституции Армении, ст. 2 Конституции Беларуси, ст. 7 Конституции Грузии, ст. 1 Конституции Казахстана, ст. 1 Конституции Молдовы, ст. 2 Конституции Российской Федерации, ст. 3 Конституции Украины и др.).

Аналогичное "конституционное единодушие" продемонстрировали законодатели стран СНГ закрепив за человеком его основоположное право - права на жизнь. Основным принципиальным положением такого подхода является не столько то, что право на жизнь было закреплено за человеком на высшем законодательном уровне, сколько то, что конституционно запрещено произвольное лишение человека жизни (ст. ст. 27 Конституции Азербайджана, ст. 17 Конституции Армении, ст. 24 Конституции Беларуси, ст. 15 Конституции Грузии, ст. 15 Конституции Казахстана, ст. 24 Конституции Молдовы, ст. 20 Конституции Российской Федерации, ст. 27 Конституции Украины и др.). Безусловно, что такое положение дел отвечает общеевропейскому подходу, в соответствие с которым, никто не может быть намерено лишен жизни иначе как во исполнение смертного приговора, вынесенного судом за совершение преступления, в отношение которого судом предусмотрено такое наказание (ст. 2 Конвенции о защите прав человека и основных свобод. Интегрировав такое положение в национальное законодательство, большинство стран СНГ признали, что основным ограничением права на жизнь является смертная казнь. Исключением из этого правила стала, пожалуй, Украина, которая ратифицировав Протокол N 13 Конвенции о защите прав человека и основных свобод, признала смертную казнь противоречащей праву на жизнь и такой, что не может быть применима на ее территории.

Однако, смертная казнь не является единственным ограничением права на жизнь, и посему законодатели разных стран изредка легализирует и иные случаи, при наступление которых нарушение права на жизнь не является противоправным. И именно поэтому, учитывая указанную выше важность и незыблемость права на жизнь, наиболее актуальным представляется нам не столько исследовать особенности содержания и объема данного права, сколько установить те легальные правовые ограничения, которые могут считаться "основательными" и "непроизвольными" при решении вопроса о лишения человека жизни. И именно целью данной работы является исследование одной из наиболее сложных проблем в аспекте ограничения права на жизнь - проблемы эутаназии, следствием чего должен стать вывод об основательности или неосновательности ее как обстоятельства, которым может быть ограниченно право на жизнь.

Понятие "эутаназия" ("эвтаназия", "эвтанасия", "эйтаназия", "эфтаназия") происходит от греческого "eu" - хороший и "thanatos" - смерть. Впервые указанный термин в научный обиход был введен еще в XVI столетие английским философом Френсисом Бэконом, который исследуя этот вопрос в работе "О достоинстве и приумножение наук" ("Advancement of Learning") указывал, что обязанность врача состоит не только в том, чтобы восстановить здоровье, но и в том, чтобы облегчить страдания и мучение, причиняемые болезнью, и это не только тогда, когда такое облегчение боли как опасного симптома может привести к выздоровлению, но и в том случае, если уже нет ни единой надежды на спасение и можно лишь сделать саму смерть более легкой и спокойной, так как эта эутаназия уже самая по себе есть немалым счастьем.

В последствие, как отмечается в специализированной литературе, с течением времени данное понятие приобрело некий иной смысл и перестало употребляться в понимании естественной безболезненной смерти. Сегодня же понятие эутаназии является полисемантическим, гармонично объединяя в себе медицинские, биологические, религиозные, правовой, нравственные, этические и прочие аспекты. Как справедливо отмечается некоторыми авторами, повышенный интерес к эутаназии, который прослеживается в последнее время, объясняется как прогрессом медицины, достигшей больших успехов в области реаниматологии и трансплантологии, освоение новых методик жизнеобеспечения, дающих возможность продолжительное время бороться за жизнь пациента, так и изменением ценностей и моральных приоритетов в современной цивилизации, в центре которых стоит идея "прав человека", в том числе права на жизнь, предусматривающего свободу выбора. Учитывая это, в современной науке, было предложено огромное количество определений понятию "эутаназии". Анализируя все "плюсы" и "минусы" указанных определений, мы можем выделить основные характерные черты понятия "эутаназия". Во-первых, понятием эутаназия должна охватываться определенная деятельность. При чем под понятием "деятельность" мы понимаем как поведение в форме активных действий, так и пассивную бездеятельность. Кроме того, указанная деятельность должна совершаться специальным субъектом - медицинским работником, к числу которых можно отнести как врача, так и вспомогательный медицинский персонал (фельдшер, медицинская сестра и др.). Следующей характерной чертой эутаназии является то, что эта деятельность совершается медицинским работником сознательно, то есть в состояние, в котором он мог понимать значение своих действий (интеллектуальный аспект) и руководить ими (волевой аспект). Кроме того, указанная деятельность должна совершаться преднамеренно, то есть медицинский работник должен не только совершать ее осознано, но предвидеть ее последствия, а также желать их наступления. И пожалуй последней характерной чертой эутаназии является то, что она тянет за собой смерть пациента. Вот именно те основные черты, которые характеризируют эутаназию как деятельность определенного вида. Но кроме этих характерных черт, эутаназия как вид поведения, должна совершаться при наличии определенных условий. К таким условиям нам представляется целесообразно отнести: 1) наличие неизлечимой болезни пациента, следствием которой является невыносимые страдания физического, психического, морального или иного характера; 2) указанная деятельность медицинских работников имеет четко определенный вектор, поскольку она должна быть направлена исключительно на прекращение указанных страданий пациента; 3) указанная деятельность совершается исключительно по осознанной и единотрактуемой просьбе пациента, а если состояние пациента не может обеспечить такого волеизъявления - то по такой же просьбе его законного представителя; 4) пациент либо его законный представитель должны быть полностью, объективно и своевременно уведомлены о необратимости последствий такой деятельности.

Учитывая все вышеприведенное, предполагаем, что под понятием эутаназии следует понимать сознательную и преднамеренную деятельность медицинского работника, которая направлена на прекращение физических, психических, моральных либо иных страданий пациента, обусловленных его неизлечимой болезнью, и тянет за собой его смерть, при условии, что указанная деятельность осуществляется медицинским работником по осознанной и единотрактуемой просьбе полностью, объективно и своевременно осведомленного о результатах такой деятельности пациента либо его законного представителя.

Огромное значение для понимания сущности эутаназии имеет ее классификация. Так, в зависимости от поведения медицинского работника эутаназия делится на активную и пассивную. Под понятием "активной эутаназии" понимают осуществление определенных действий, введение лечебных средств, ускоряющих наступление летального исхода. В свою очередь понятием "пассивной эутаназии" охватывается процедура неприменения средств и невыполнение медицинских манипуляций, которые поддерживали бы определенное время жизнеспособность тяжелобольного пациента. Учитывая такие особенности осуществления эутаназии, указанные способы иногда в литературе называются соответственно "метод наполненного шприца" и "метод отложенного шприца". Отдельно стоит отметить, что иногда в литературе обособленным видом эутаназии считают "автоэутаназию", то есть добровольное прекращение пациентом своей жизни, осуществляемое с целью прекращения собственных страданий.

Что касается активной формы эутаназии, то она некоторыми авторами также дифференцируется на несколько форм:

1) "Убийство из милосердия" - происходит в тех случаях, когда врач, наблюдая невыносимые страдания безнадежно больного человека и будучи не в силах их устранить, вводит ему, например, сверхдозу обезболивающего препарата, в результате чего наступает желанный смертельный исход;

2) "Самоубийство, ассистируемое врачом" - происходит, когда врач только помогает больному человеку покончить с жизнью.

3) "Собственно активная эутаназия" - может происходить и без помощи врача, например, если пациент сам включает устройство, которое приводит его к быстрой и безболезненной смерти, как бы сам накладывает на себя руки.

Такое деление эутаназии на активный и пассивный виды дает основания некоторым ученым предполагать, что лишь активная эутаназия может быть расцененная как полноценная, тогда когда пассивная эутаназия вообще не может рассматриваться как разновидность эутаназии, поскольку по своей направленности такие действия медицинского работника не имеют прямого умысла умертвить неизлечимо больного, а только направлены на избавление его от страданий. Дополнительные аргументы в пользу утверждения, будто пассивная эутаназия не может рассматриваться как разновидность эутаназии все чаще звучат и в зарубежной научной литературе. Так, в частности, отмечается, что "...если речь идет о медицинском вмешательстве, которое является довольно отдаленным и непосредственным, а также целеустремленно вызывает смерть больного, то это эутаназия в полном понимании значения этого слова..., если же оно не предусматривает умышленного приостановления лечения, которое может повлечь смерть пациента, а лишь приостанавливает процесс, продолжавший агонию, то это не является эутаназией". Практически аналогичной мысли придерживается и польский государственный консультант в области паллиативной медицины Яцек Лучак, который считает, что главнейшим является мотив такой деятельности, а не ее использование или прекращение. Отрицательное отношение относительно пассивной эутаназии высказывал и Тадеуш Бжезинский, который писал: "Пассивная эутаназия - это необоснованное медицинское прекращение лечения с целью ускорения смерти, мотивированное сочувствием к страдающего".

Еще одна классификация эутаназии проводится в зависимости от возможности пациента высказать свое согласие на ее проведение. Так, по указанному критерию эутаназию разделяют на добровольную (осуществляемую по свободному согласию пациента), недобровольную (осуществляемую без согласия пациента) и принудительную (осуществляемую вопреки воли пациента). Иногда последние два вида эутаназии, которые осуществляются вопреки волю человека именуют криптоназией (от греческого kryptos - тайный, скрытый, thanatos - смерть). Кроме этого, в этом случае абсолютно не важным является то, сам ли врач принимает решение об умерщвлении пациента, либо тому его склоняют семья или законные представители больного.

Иногда в литературе проводится классификация эутаназии также в зависимости от мотивации профессиональных решений врача на прямую и косвенную. Под понятием "прямой эутаназии" следует понимать эутаназию, при которой врач намеревается сократить жизнь пациента. В свою очередь, понятием "косвенная эутаназия" охватывается эутаназия, при которой смерть больного ускоряется как побочное следствие действий врача, который имел иную цель.

Рассмотрев основные вопросы, относительно сущности эутаназии, полагаем необходимым заострить свое внимание на вопросах целесообразности и возможности легализации эутаназии в странах СНГ на основание компаративистского исследования законодательства зарубежных стран и практики его применения. Анализ исторических источников свидетельствует нам о том, что начала эутаназии мы можем наблюдать еще в Спарте, где законодательно поощрялись акты убийства новорожденных больных и немощных грудных детей путем оставления их в горах за городом как поживу хищникам. Такая же судьба ожидала и старых, неспособных к военным действиям людей. Законодательно легализация эутаназии впервые состоялась в Законах ХII таблиц, где была закреплена возможность лишать жизни новорожденных, отличающихся исключительной уродливостью. В целом же, исследуя этические указания для врачей того времени, следует отметить, что в античный период сформировались две модели поведения относительно эутаназии. Первая модель такого поведения была отображена в кодексе Хаммурапи и базировалась на принципе талиона. В документе шлось не столько о совести врача, сколько о высоких профессиональных требованиях, предъявляемых к нему, в частности гарантировалось высокое вознаграждение в случае удачного лечения или суровое наказание в случае неудачи. Действия врача, лишившего жизни своего пациента, даже по его желанию, толковались как неудачное лечение. Образцом второй модели поведения является Клятва Гиппократа, которая базировалась на чувстве моральной ответственности за свои действия и безоговорочного уважения к человеческой жизни от момента зачатия и была определенным гарантом безопасности пациента. В ней в частности отмечалось: "... никому, даже по желанию, не дам смертоносного яда, и никому не буду его советовать... в чистоте и непорочности буду проводить свою жизнь и деятельность..." Безусловно, что с зарождением и внедрением христианства отношение к эутаназии было изменено как на уровне нравственно-этическом, так и на уровне правовом. Определенным искажениям они были преданы в дальнейшие исторические периоды, что было исконно сопряжено с постоянно меняющимися взглядами на проблему соотношения жизни и смерти, которые преобладали в обществе.

В современный период, как уже указывалось, практически во всех европейских странах доминирует философия незыблемости прав и основных свобод человека, а также неприкосновенности его жизни. Однако, проанализировав современные философские взгляды на соотношение жизни и смерти, высказанные в современной литературе, мы можем прийти к выводу, что окончательная единая и единообразная позиция относительно эутаназии еще не сформирована. А это ярко свидетельствует о том, что и сама проблема эутаназии еще не решена. В связи с этим, мы приведем основные аргументы приверженцев и противников легализации эутаназии.

Прежде всего, следует заметить, что на сегодня удельный вес приверженцев активной формы эутаназии незначителен. Наиболее серьезными следует считать аргументы, которыми оперируют приверженцы легализации пассивной эутаназии. К их основным аргументам следует отнести следующие:

1) эутаназия применяется с "гуманной" целью помочь больному человеку избавиться от страданий, достойно уйти из жизни;

2) эутаназия все равно существует вне правового поля, а специальный закон разрешит проконтролировать этот процесс;

3) когда медики отвечают отказом пациенту в осуществление эутаназии, то последний ощущает невыносимые страдания, что само по себе не имеет смысла и довольно жестоко, а также может рассматриваться как применение к человеку пыток, насилия, жесткого и унижающего человеческое достоинство обращения, которое прямо запрещено рядом международно-правовых актов;

4) человек имеет право на жизнь, которая включает возможность распоряжаться данным правом по собственному усмотрению;

5) эутаназия расширит возможности юридически закрепить завещательные и прочие волеизъявления пациента;

6) эутаназия, осуществляемая руками медиков избавит членов семьи неизлечимо больного человека от укоров совести и финансовых затрат, которые могли обременять их положение.

При этом, как утверждают некоторые приверженцы легализации эутаназии, она возможная, но при определенных обстоятельствах в частности при наличии материальных предпосылок (наличие заболевания; продолжительность применения методов и средств лечения; неотвратимость безусловно вероятного летального исхода; наличие нравственных и физических страданий, которые пациент оценивает как невыносимые, не смотря на избранные методы и средства лечения; отсутствие эффективных мер к облегчению страданий; наличие осознанной, информированной и добровольной просьбы больного об эутаназии, если он находится в сознание) и процессуальных гарантий защиты прав пациента (психологическая экспертиза больного, чтобы исключить достоверность согласия, которая данная из-за стечения обстоятельств, которые не позволяют объективно оценивать реальность; обязательное консультирование с независимым экспертом, чтобы свести к минимуму возможность врачебной ошибки; принятие решения об эутаназии только консилиумом врачей; согласие должно фиксироваться в письменно или при наличии свидетелей; обязательное уведомление близких родственников; санкционирование эутаназии судом или органами прокуратуры). При этом, следует отметить, что используя практически те же аргументы, некоторые авторы считают возможным легализацию также и активной эутаназии, поскольку по их мнению: "... высшей ценностью является реальное благополучие человека".

В свою очередь, не вдаваясь в полемику, приведем основные аргументы, выдвигаемые противниками эутаназии:

1) решение об эутаназии, вопреки того, что принимается лицом осознанно, может быть осуществлено поспешно и не взвешенно, кроме этого, в состоянии болезни практически не избегнуть пороков воли, например врач может допустить ошибку, вследствие принудительного волеизъявления пациента, которое может быть искажено из-за насилия, угрозы, шантажа, уговоров и т.п.;

2) с религиозной точки зрения, христианство исповедует принцип, что жизнь - является даром Божьим и лишь Бог может даровать и отбирать жизнь. Усиливает данный тезис также и религиозный запрет, который нашел свое место в одной из десяти библейских заповедей - "не убий" (Исх 20:13; Мф 5:21);

3) легализация эутаназии окажет непосредственное влияние на общественное сознание, поскольку с точки зрения общественной морали все узаконенное считается таким, что поощряется с точки зрения государства;

4) легализация эутаназии может повлиять на возможность злоупотреблений со стороны медицинского персонала и приведет не только к приостановлению развития медицины, поскольку врачи перестанут отыскивать новые средства и пути лечения, но и к ее криминализации, поскольку, как показывает практика, легализация эутаназии в отдельных государствах не сняла, а наоборот сделала более острой проблему "хорошо задокументированных загадочных смертей";

5) возможность врачебной ошибки. Данный аргумент как представляется нам, является одним из наиболее серьезных, поскольку, как отмечался высшее, врач, дав Клятву Гиппократа обязуется не навредить больному. Кроме этого, в Международном кодексе медицинской этики заложена обязанность сохранения человеческой жизни, а это означает, что врач должен использовать все возможные средства для поддержания жизни больного вплоть до его смерти.

Учитывая, что доминирующие философские взгляды обычно ложатся в основу морали того или иного общества, а та, в свою очередь, определяет нравственное направление развития соответствующего законодательства, необходимо отметить, что общепризнанный приоритет человеческой жизни, доминирующий в подавляющем большинстве европейских государств обусловил и соответствующее состояние законодательного закрепления вопроса относительно эутаназии. Это привело к тому, что в законодательстве практически всех европейских стран эутаназия считается преступлением.

Однако, существует также и ряд государств, в которых вопрос эутаназии все же находит свое положительное легальное разрешение. Исторически, первая попытка легализации эутаназии была предпринята в Австралии, когда в 1996 году был принят закон о легализации эутаназии. Тем не менее, эта попытка была неудачной, поскольку указанный законопроект был отозван через девять месяцев. На сегодня в Австралии эутаназия является запрещенной, а за нарушение этого запрета виновное лицо может быть приговорено судом до пожизненного лишения свободы.

Первенство в вопросе легализации эутаназии сегодня занимает Голландия. Именно там 2 апреля 2002 года был принят Закон "О прекращении жизни по желанию или помощь в самоубийстве",которым была узаконена возможность осуществления ассистированного суицида и эутаназии. В соответствии с положениями указанного закона каждый, достигший 16 лет имеет право самостоятельно определить порядок и способ завершения своей жизни. Для физических лиц в возрасте от 12 до 16 лет для осуществления этого акта необходимо согласие родителей или иных законных представителей. Врач, осуществляющий эутаназию, должен быть уверен в том, что просьба больного является самостоятельной и хорошо продуманной, а ощущаемые страдания продолжительные и невыносимые. Кроме этого, на врача возлагается обязанность проинформировать пациента о его состояние и перспективах относительно выздоровления. Исторически первый случай эутаназии был зарегистрирован в Голландии в 1908 году, когда мужчина был осужден за попытку убийства своей приятельницы, которая согласно его показаниям, просила его об этом. Первым широко известным делом "медицинской эутаназии" в Голландии, стало осуждение в марте 1952 года врача, давшего своему брату, болеющему туберкулезом, по его просьбе, смертельную дозу лекарства. Суд инкриминировал ему в вину убийство по просьбе, которое предусмотрено ст. 293 УК Голландии, вынеся при этом условный приговор сроком в один год. После этого, в течение практически 20 лет, юристы при квалификации эутаназии исходили из того, что она не является частью обычной медицинской практики и подпадает под действие Уголовного кодекса. Ситуация существенно изменилась в марте 1967 года после смерти, которая вызванная в результате отключения респиратора г-же Мии Верслуис (Mia Versluis), которая находилась в состоянии сна с замедленным процессом отмирания коры головного мозга. В этот момент юридически появилась одна из первых условий легальности эутаназии - необходимости консультации с другим врачом при принятии решения об отключении от аппаратуры, поддерживающей жизнь. Очередные судебные процессы, которые возникали в следующие годы относительно голландских врачей, обвиняемых в осуществленные эутаназии, приносили новые условия, в соответствии с которыми лишение пациента жизни переставало быть уголовно преследуемой. Так, медицинский инспектор, выступая в суде при рассмотрении одного дела, в которой обвинялась врач, давшая своей парализованной матери по ее ж просьбе смертельную дозу морфина, пришел к выводу, что любой обычный голландский врач согласится с мнением об отсутствии необходимости поддерживание жизнь пациента, если он сам большее не желает страдать и умоляет о смерти. Он также первый вспомнил об условиях, которые исключают уголовную наказуемость эутаназии, а именно: неизлечимая болезнь пациента, который воспринимает свои страдания невыносимыми в физическом или психическом плане и желает наступление смерти; а с медицинской точки зрения - пациент находится в "пиковой" фазе своей болезни и врач лишь реализует его просьбу. Именно эти основные критерии и легли в дальнейшем в основу условий, которые были утверждены в 1984 году Королевской ассоциацией врачей, как дающие возможность избегнуть уголовной ответственности за убийство. К ним в частности относились: добровольная, хорошо обдуманная, многократно повторяемая пациентом просьба об эутаназии, который не может терпеть своих страданий, а также возможность одобрения эутаназии только по коллегиальному решению с учетом мнения иных врачей. Эти же условия стали базисом упоминавшегося выше законопроекта.

Вторым государством в мире, которое законодательное восприняло идею легализации эутаназии, является Бельгия. 23 сентября 2002 года парламент этого государства принял закон, согласно которому эутаназия и помощь в самоубийстве стали легальными в соответствии с условиями, идентичными тем, что размещены и в законодательстве Голландии. Согласно этому закону право на эутаназию имеют лица, достигшие 18 лет. В случае, если пациент не может высказать свою просьбу, то по его выбору просьбу об эутаназии может внести иное лицом, достигшее совершеннолетия. В остальном, бельгийская процедура осуществления эутаназии практически тождественна той, которая предусмотрена в законодательстве Голландии.

Своеобразный подход относительно легализации эутаназии закреплен в США. Так, в законодательстве практически всех штатов эутаназия и ассистированное самоубийство остаются противозаконными и недопустимыми. Тем не менее, учитывая, что в американской правовой системе большую роль играют прецеденты, следует отметить, что впервые пассивную эутаназию признали допустимой в 1976 году. Так, Верховный Суд штата Джерси в деле In re Quinlan решил, что врач имел право остановить процесс поддерживания жизни, поскольку не было иной рациональной возможности улучшить здоровье пациента, а этическая комиссия госпиталя согласилась с таким решением. В свою очередь, активная эутаназия американским законодательством трактуется как убийство (homicide), а защита, которая базируется на мотиве "убийство из жалости" является недопустимым в соответствии с постулатом обеспечения охраны жизни человека и наказуемостью за посягательство на нее. Исключением из общего права стал штат Орегон, который первым и единственным легализировал помощь в самоубийстве, путем принятия в 1994 году закона "Об умирании с достоинством" (Oregon Death with Dignity Act). Данный законодательный акт вступил в действие спустя три года, после решения Верховного Суда США. В соответствии с ним, житель Орегона, способный понимать свои действия и руководить ими, будучи неизлечимо больным и по заключению врачей вероятно умрет в ближайшие полгода, имеет право просить об ассистированом самоубийстве, при условии, что он дважды обратится и письменно изложит свое желание о представлении ему смертоносных средств. Для полной легализации эутаназии и освобождение врача от ответственности, он должен иметь лицензию на занятие профессиональной деятельностью в штате Орегон, проконсультироваться с другим врачом относительно диагноза и совместно исследовать возможность принятия пациентом сознательных решений. Кроме этого, он также должен узнать, желает ли пациент проинформировать своих родственников о выполнении такой процедуры. Некоторые прецеденты относительно легализации эутаназии существуют и в других штатах. Так, например, в 1990 году Верховный Суд США в деле "Cruzan by Cruzan v. Director, Missouri Department of Health, 497 U.S. 260" признал конституционным положение устава штата Миссури, допускающее пассивную эутаназию. Также стоит обратить внимание и на то, что в штате Калифорния в 1997 году также был принятый закон "О праве человека на смерть", в соответствии с которым неизлечимо больные имеют право оформить документ, которым они могут удостоверить желание отключить реанимационную процедуру.

В мире есть еще несколько государств, которые не признают за эутаназией характера преступного деяния. К ним в частности относятся: Швейцария, Германия, Швеция и Финляндия, в которых пассивная эутаназия находится за пределами правового преследования; Колумбия, которая разрешает осуществлять при отдельных обстоятельствах пассивную эутаназию; Япония, которая имеет специальную процедуру осуществления пассивной эутаназии. Стоит также отметить и тот факт, что первый шаг по легализации пассивной эутаназии предпринят также и парламентарии Франции. Так в декабре 2004 года они подавляющим большинством голосов одобрили законопроект, которым предлагают легализировать пассивную эутаназию. Существенной особенностью этого закона является наличие в нем права неизлечимо больного пациента требовать прекратить лечение, а также возможность применения врачами сильных обезболивающих средств, даже если те ускоряют смерть пациента.

В остальных странах мира, в том числе и в странах СНГ, эутаназия находится за пределами правовой легализации. Так, в соответствии со ст. 45, 60 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан медицинскому персоналу запрещается осуществление эутаназии - удовлетворения просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. И как справедливо подчеркивается некоторыми авторами, такую же тенденцию планируется сохранить и в дальнейшем, поскольку аналогичная норма введена и в ст. 145 Проекта федерального закона "О здравоохранении в Российской Федерации".

Довольно неоднозначно решался вопрос относительно легализации эутаназии в Украине. Дело в том, что при подготовке одной из первых редакций проекта нового ГК Украины, которым регламентируется право на жизнь, как личное неимущественное право физических лиц, обеспечивающее естественное существование, вносились предложения относительно легализации пассивной формы эутаназии. Однако, в конечном варианте этого кодифицированного акта данное предложение не нашло своего места. Вместе с тем ч. 4 ст. 281 ГК Украины содержит положение, в соответствии с которым "запрещается удовлетворение просьбы физического лица о прекращении его жизни". А это означает, что Украина, как и Россия, четко определила свое отрицательное отношение к возможности легализации эутаназии. Такая позиция является абсолютно оправданной и отвечающей общеевропейскому подходу. Дополнительная регламентация запрета эутаназии предусмотрена и в ст. 52 Основ законодательства Украины о здравоохранении. Там в частности четко указано, что медицинским работникам запрещается осуществление эутаназии (как в активной, так и в пассивной форме - дополнение мое - Р.С.).

Запрет на осуществление эутаназии предусмотрен также и в ст. 38 Закона Республики Беларусь "О здравоохранении", где предписано, что медицинским и фармацевтическим работникам запрещается осуществление эутаназии, которая определена, как добровольная, согласованная с врачом смерть неизлечимо больного с помощью специальных обезболивающих средств. Аналогичная норма, запрещающая эутаназию содержится и в ст. 27 Закона Республики Казахстан "Об охране здоровья граждан в республике Казахстан". В этой же статье говорится о том, что поддерживающая жизнь аппаратура может быть отключена только в случае констатации смерти. Аналогичные по своему содержанию законодательные конструкции помещены в отраслевом законодательстве остальных стран СНГ. По нашему глубокому убеждению, такое всеобщее негативное отношение к легализации эутаназии на территории стран постсоветского пространства обуславливается не только общностью менталитета, но и осознанной и целеустремленной политикой государств, которая направлена на обеспечение прав личности. Хотя, сам по себе запрет, который не обеспечен правовой санкцией, зачастую остается бездеятельным. Ведь среди стран СНГ только в УК Азербайджана (ст. 135) и УК Грузии (ст. 110) введено уголовное наказание за совершение эутаназии. Остальные же страны преследуют этот вид общественно-опасного деяния в общем порядке, который предусматривается либо за убийство, либо за неоказание медицинской помощи. В связи с этим, мы полностью разделяем существующую сегодня в литературе точку зрения о недостаточности уголовной ответственности за осуществление эутаназии и необходимость ее конкретизации и детализации. Направлением такого усовершенствования могут стать положения ст. 150-151 УК Польши, § 216 УК Германии, ст. 112 УК Перу и др.

Рассматривая проблему легализации эутаназии, отдельное внимание стоит уделить также и проблеме размежевания права на эутаназию и права пациента отказаться от лечения или любого другого медицинского вмешательства, которое регламентируется законодательством большинства стран СНГ и рядом международных актов. Проблема состоит в том, что внешняя близость указанных юридических возможностей приводит к тому, что некоторые авторы полагают, что легализированная возможность пациента отказаться от лечения на любой стадии - является первой основной для осуществления пассивной эутаназии. По нашему мнению, данные понятия являются близкими, но не тождественными. Дело в том, что отказ пациента от лечения по своему содержанию и конечной цели не направлен на прекращение собственной жизни. Акцент в этом случае ставится большей частью на нежелание человека поддаваться медицинскому вмешательству вообще, что обуславливается иными факторами. Кроме этого, мы не можем согласиться с мыслью, что отказываясь от лечения, человек осуществляет свое полномочие распоряжаться собственной жизнью, поскольку данным полномочием, равно как и правом на смерть, по нашему глубокому убеждению, человек попросту законодательно не наделен. Также следует напомнить и о том, что в соответствии с положением Венецианской декларации о терминальном состоянии (1983) даже в случае отказа от лечения, врач обязан осуществлять паллиативное лечение, то есть назначить умирающему пациенту лекарство, облегчающее страдания, с целью отсрочки смертельного исхода. Об отличие эутаназии от права на отказ от лечения идет речь и в Декларации об эутаназии, принятой в 1987 году на 39 съезде Всемирной Медицинской Ассамблеи (Мадрид, Испания). Там, в частности, указано, что "... эутаназия как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания".

Учитывая все изложенное выше, мы можем прийти к основному выводу, что на сегодня эутаназия ни в одном из своих проявлений и форм не может считаться достаточным правовым основанием для лишения человека жизни и соответствующего прекращения его права на жизнь. Это обусловлено прежде всего доминирующими философскими, этическими, религиозными, медицинскими, правовыми и иными мировоззренческими позициями по этой проблеме. Также, необходимо отметить, что вопреки существующему общеевропейскому отрицательному отношению к эутаназии, существует четкая тенденция относительно легализации пассивной эутаназии в правовых порядках отдельных экономически развитых стран. Учитывая этот фактор, хотим заметить, что даже в случае, если хотя бы одна из стран СНГ станет перед выбором легализировать или не легализировать эутаназию, необходимо помнить, что такому серьезному шагу должна предшествовать фундаментальная общественная полемика, с максимально широким привлечением к ней, кроме юристов, также и представителей медицины, биоэтики, философии, социологии, религиоведения и иных наук. Основное внимание при указанном обсуждении следует сконцентрировать на недопустимости злоупотребления ею. Хотя по нашему мнению более убедительной является позиция, высказанная в рекомендациях парламентской ассамблеи Совета Европы от 25 июня 1999 года N 14/8 (1999), где отмечается, что приоритетным направлением развития должно быть не легализация эутаназии, а развитие паллиативной помощи, устранение боли и всесторонняя поддержка пациентов, членов их семей и других лиц, которые осуществляют уход за терминальными больными и умирающими.

Этические проблемы, возникающие

при диагностике смерти мозга²²

Л.М. Попова

Реанимационно-респираторное отделение НИИ неврологии РАМН, Москва

В последнее время в прессе стали появляться сообщения журналистов о возможном нарушении медицинской этики врачами при изъятии органов у трупов для дальнейшей трансплантации нуждающимся больным. Достаточно ознакомиться с содержанием статей, опубликованных в газетах, где рассматриваются различные этические проблемы трансплантации, в том числе и коммерческие вопросы "торговли органами" |11-13]. Вместе с тем создается впечатление о недостаточной осведомленности, как журналистов, так и врачей - реаниматологов об уникальном состоянии организма человека, при котором наступает смерть мозга при работающем сердце.

Как известно, многие века смерть человека, констатировали только после прекращения сердечной деятельности и дыхания. Применение методов реанимации позволило выделить новое состояние организма человека смерть мозга, при которой происходит развитие тотального некроза головного мозга, ствола и первых шейных сегментов при работающем сердце. Возникла труднейшая морально-этическая проблема - признать человека мертвым при тотальном некрозе мозга, но при сохраняющейся деятельности сердца и приравнять смерть мозга к смерти человека в целом. Поэтому в ряде стран установление смерти мозга и, следовательно, смерти человека позволено в ранг закона. Изъятие органов в этом состоянии имеет особое значение для трансплантации, поскольку работающее сердце обеспечивает лучшую их функциональную сохранность.

Состояние изолированной смерти мозга в медицине не было известно. Создание ее обеспечивается успехами реаниматологии и является расплатой за приобретенное мастерство длительно поддерживать деятельность сердца путем искусственного обеспечения газообмена. Основными задачами настоящей статьи являются, во-первых, обсуждение критериев смерти мозга, которые необходимы для раннего установления диагноза врачами-реаниматологами, поскольку это состояние наблюдается только в условиях реанимации. Во-вторых, специально рассматриваются инструкции по установлению диагноза смерти и проект закона о трансплантации органов и тканей человека, создавшиеся за последние 8 лет в нашей стране. Свыше 30 лет тому назад французские неврологи Молларе и Гулон в 1959 г. впервые описали сверхглубокую - запредельную кому (comadepasse), при которой наступает тотальный некроз мозга при работающем сердце, в условиях поддержания газообмена с помощью ИВЛ. К настоящему времени опубликовано множество статей и монографий, посвященных этой проблеме. Для определения этого состояния использовалась различная терминология, что объяснялась стремлением более ясно выразить своеобразие создавшегося положения. Сочетание погибшего мозга и работающего сердца определялось термином «диссоциированная смерть". Гибель мозга идентифицировалась с сердечно-легочным препаратом, который может быть воспроизведен в эксперименте с декапитацией животных. Использовался термин «дианимация'', поскольку эффективная реанимация не состоялась, так как при работающим сердце и замещенным ИВЛ дыханием человек к жизни не возвратился. В морфологической практике тотальную гибель мозга обозначают как «респираторный мозг», поскольку распад мозга происходит при сохранной сердечной деятельности в условиях искусственного дыхания.Gaglinввел понятие новой смерти "неоморт". В этом термине подразумевается различие смерти мозга при работающем сердце, ИВЛ от смерти наступающей в условиях естественной остановки сердца и дыхания. Дискуссия по вопросу терминологии к настоящему времени закончена. Во всем мире общепринят диагноз «смерть мозга». Категорически следует отказаться от термина «необратимая гибель мозга» и приравнивания его к понятию "смерть мозга". Термин "необратимая гибель мозга'' не диагноз, но используется неврологами для обозначения обширных разрушающих процессов в головном мозге, приводящих к отсутствию состояния, иногда при наличии дыхательной недостаточности, но сохраняющейся работе сердца и частичной функции ствола мозга. Морфологической основой их являются обширные множественные инфаркты, атрофия мозга, гидроцефалия, воспалительные и дегенеративные процессы. Все они формируют хорошо известные в неврологической практике необратимые синдромы: аналлический или вегетативное состояние, синдромы декортикации, децеребрации и др. Жизнь таких больных может быть продолжена на многие месяцы и годы и полностью зависит от ухода и обеспечения метаболических функций.

Патогенез смерти мозга хорошо изучен. Главная роль принадлежит развивающемуся отеку мозга. Внутричерепное черепное давление повышается и уравнивается с величиной системного артериального давления (САД). Если в нормальных условиях САД составляет в среднем 85 мм рт.ст., внутричерепное - 15 мм рт. ст , то церебральное перфузионное давление равно 70 мм рт. ст. Указанная разница в давлениях обеспечивает продвижение крови по сосудам мозга. При резком повышении внутричерепного давления, которое сочетается со снижением САД, церебральное перфузионное давление падает, и кровообращение в мозге прекращается по всем 4 магистральным сосудам головы, что легко доказывается панангиографией. Патологоанатомическое исследование обнаруживает резкий отек мозга. Масса его увеличивается до 1400-1500 г. Морфологически некротизированный мозг отделяется зонами демаркации, располагающимися в области капсулы гипофиза, хиазмы зрительных нервов, I—IV шейных сегментов. Спинной мозг ниже зоны демаркации сохраняет свою структуру, чем и объясняются развивающиеся вскоре спинальные автоматизмы.

Главной причиной смерти мозга является черепно-мозговая травма, составляющая около половины всех случаев. Кровоизлияния в мозг, разрывы аневризмы, обширные инфаркты составляют 1/3. Остальные случаи смерти мозга наблюдаются при различных заболеваниях головного мозга (например, опухоль, абсцесс, энцефалиты, менингиты). Этим больным проводится ИВЛ как составная часть лечения и смерть мозга у них наступает на фоне обеспеченного газообмена. Смерть мозга может возникнуть без предшествующих анатомических и функциональных заболеваний мозга. Сюда относится глобальная ишемия мозга после остановки сердца и прекращения системного кровообращения, например, во время оперативных вмешательств, анестезии, при острых лекарственных интоксикациях, шоке и др. Кардиопульмональная реанимация не всегда обеспечивает восстановление кровообращения в мозге и смерть его наступает уже на фоне ИВЛ и восстановленной сердечной деятельности. Частота смерти мозга в общей реаниматологии составляет не более 4 %, при специальной концентрации неврологических больных, в отделениях нейрореанимации и нейрохирургии – 3,7%, а при тяжелых формах инсульта - до 13%. Неврологическое обследование в сущности сводится к констатации прекращения всех функций полушарий и ствола мозга. Стойко отсутствует сознание, собственное дыхание замещено ИВЛ. Все движения, возникающие спонтанно и в ответ на болевые и другие, сильные раздражители, отсутствуют, зрачки расширены (более 5—6 мм), не реагируют на яркий свет. Глазные яблоки неподвижны и находятся в среднем положении: не вызываются окуловестибулярные, окулоцефалические, фаринголарингеальные рефлексы и нет реакции на перемещение эндотрахеальной трубки или канюли. Имеется мышечная атония. Никогда не должно быть признаков децеребрации (экстензия рук и гиперпронацией предплечья и экстензия ног), декортикации (сгибание предплечий и разгибание ног), локальных и генерализованных судорог. ЭЭГ регистрирует плоскую изоэлектрическую линию. Терморегуляция нарушена с тенденцией к гипотермии. Отмечаются резко выраженная артериальная гипотензия и снижение АД, которое можно поддержать прессорными аминами. Спустя 12-36 ч после установления смерти мозга; появляются симптомы спинальных автоматизмов. Начинают вызываться моносинаптические рефлексы с сухожилий трех и двухглавной мышц, ахилловы, коленные. Наблюдаются локальные рефлекторные ответы: при нанесении уколов на кожу подошвы в области возвышения большого пальца происходит сгибание его. Этот признак надежно свидетельствует об автоматизме спинного мозга и отделения его от ствола. Появляются полисинаптические рефлексы – глобальные сокращения мышц агонистов и антагонистов. При штриховом раздражении кожи отмечаются сокращения мышц туловища, а иногда и конечностей с включением противоположных по действию мышц. Характерны распространенные сокращения мышц живота при нанесении раздражений на кожу его. Признаки спинальных автоматизмов при состоявшейся смерти мозга наблюдаются в 50-60 % случаев. Механическая возбудимость мышц повышается еще до восстановления развернутой картины спинальных автоматизмов. Повышение пиломоторного рефлекса и белого дермографизма также указывает на сохранность вегетативных центров спинного мозга. Рефлекторная деятельность спинного мозга обусловлена сохранностью кровообращения в спинном мозге. Диагноз смерти мозга становится более трудным после появления автономных функций спинного мозга, но не противоречит ему. Решающим признаком смерти ствола мозга является прекращение собственного дыхания, что обусловлено гибелью структур дыхательного центра в продолговатом мозге. Доказательством отсутствия собственного дыхания является тест апноэтической оксигенации или разделительный тест, который должен проводиться только после клинической констатации смерти мозга Апноэтический тест выполняется после отключения от аппарата ИВЛ. Отсутствие собственного дыхания сопровождается накоплением эндогенной углекислоты, являющейся мощным стимулом хеморецепторов медулярного дыхательного центра. Если они сохранены, то появляются дыхательные движения. В условиях смерти мозга дыхание будет отсутствовать. Для накопления углекислоты требуется время, в течение которого может наступить гипоксемия, оказывающая вредное влияние на миокард. Для предупреждения гипоксемии, после отключения от аппарата ИВЛ производится подача О2 через катетер, введенный в эндотрахеальную трубку. Как показал наш опыт, диффузия О2 позволяет поддерживать О2 на нормальном уровне и создавать умеренную степень гипероксии. Последовательность манипуляций при выполнении теста должна быть стандартной. Сначала производится ИВЛ 100% О2 в течение 20 мин до 1 ч. Этим достигается вымывание азота. Затем аппарат ИВЛ отключается и в эндотрахеальную трубку подается О2 со скоростью 6—8 л в минуту. Артериальную кровь для мониторинга рСО2 и р О2 берут через постоянный катетер, введенный в бедренную или лучевую артерию. Если пороговые и сверхпороговые значения рСО2 (60—80 мм.рт.ст.), достигающиеся в течение 10—20 мин, не вызывают дыхательных движений, то это свидетельствует о гибели дыхательного центра. Диагноз смерти мозга подтверждается церебральной панангиографией. Достоверным признаком смерти мозга является полное и устойчивое отсутствие электрической активности мозга, которое должно быть в течение 30 мин непрерывной регистрации, а также на протяжении 10 мин стимуляции световыми вспышками, звуковыми щелчками, болевыми раздражениями. Право рассматривать наступление смерти мозга допускается при наличии у больного полного и устойчивого отсутствия сознания, дыхания. Газообмен поддерживается ИВЛ. Анамнез должен быть известен и диагноз установлен. Полностью должны быть исключены интоксикации, применение снотворных, релаксантов, гипотермии (см. протокол смерти). Констатация смерти мозга фиксируется независимой комиссией в соответствии с протоколом. Комиссия должна состоять из заведующего отделением, врача-реаниматолога, невролога и специалиста, если производились специальные исследования, ЭЭГ, ангиография. В комиссию не могут входить лечащие врачи-реаниматологи, врачи, имеющие отношение к трансплантации. Последнее условие поможет избежать в дальнейшем конфликтных ситуаций с родственниками умершего.

Приведенные материалы показывают, насколько важна осведомленность реаниматологов в проблеме диагностических критериев смерти мозга. Установление смерти мозга, в соответствии с законом, позволяет признать человека мертвым, прекратить ИЕЛ, неоправданную перфузию трупа, трату средств и сил персонала. После диагноза смерти мозга и законного оформления этого диагноза возможно изъятие органов для трансплантации.

Разработка законодательства о смерти мозга в нашей стране была начата в 1984 г. Тогда постоянная комиссия СЭВ по сотрудничеству в области здравоохранения приняла протокол по разработке критериев для определения смерти мозга. Затем Минздрав СССР издал приказ № 191 от 15 февраля 1985 г. об утверждении "Временной инструкции по констатации смерти», в которой имелся раздел, касающийся диагноза смерти мозга при работающем сердце, НИИ трансплантологии искусственных органов дважды представил "Положение о порядке изъятия органов от доноров-трупов" (июнь 1985г.) и «инструкцию о порядке изъятия органов и тканей у доноров-трупов» (май 1986г.). В этих материалах не предусматривались информация родственников и согласие их на изъятие органов, «также воля умершего, который мог при жизни (если был осведомлен) завещать согласие на изъятие органов либо, напротив, отклонить его». В комиссии по установлению смерти мозга допускалось участие лечащего врача-реаниматолога, что могло способствовать высказываниям родственников о недоверии к диагнозу и другим возражениям. Кроме того, комиссия наделялась правом разрешать изъятие органов, что неприемлемо, поскольку она является независимой и цель ее установить смерть мозга и известить об этом родственников. В проекте допускалась перевозка донора-трупа в медицинское учреждение для изъятия органов, после чего транспортировать труп «для патологоанатомического исследования в лечебно-профилактическое учреждение, из которого был привезен». Производить вскрытие после изъятия органов вряд ли может быть приемлемым. Критические замечания в отношении положения и инструкции были сделаны дважды НИИ неврологии в нюне 1985 г. и в мае 1986 г., но во внимание приняты не были.

Несоблюдение законности по изъятию органов послужило причиной появления множества статей в прессе на эту тему и даже упоминаний о возможности коммерческих сделок. На 44-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1987—1988 гг. были разработаны «Руководящие принципы, регламентирующие трансплантацию органов человека». В них с особой тщательностью представлены права человека, касающиеся изъятия органов, а также запрещены реклама, торговые сделки и получение денег за тело человека и его части. В настоящее время предполагается издание закона Российской Федерации «О трансплантации тканей и органов человека». В проекте закона имеются серьезные нарушения, которые в дальнейшем могут приводить к конфликтным ситуациям морально-этического значения. Во-первых, отсутствует само понятие смерти мозга. Вместо этого используется неопре­деленный и, спорный термин «необратимая гибель мозга», который не является диагнозом, но нередко применяется, как уже упоминалось в начале статьи, при совершенно других неврологических синдромах. Вместо этого нечеткого понятия во всем мире используется диагноз смерть мозга». Во-вторых, должны безупречно соблюдаться права человека, как при жизни, так и после смерти. Для этого первостепенное значение имеет осведомление о существующем законодательстве, об изъятии органов у трупа. Только на основании информированного согласия, принятого во всем мире обязательным, эта процедура может быть осуществлена. Информированное согласие признано необходимым, даже в элементарно простых действиях врачей, как, например, испытание нового препарата, простейших операций и т.д. В представленном проекте права человека грубо нарушены: "...изъятие органов у трупа допускается при условии, что данное лицо при жизни не высказало возражений против этого, либо если родственники умершего не заявили о нежелании данного лица к изъятию органов и тканей его тела и трансплантации после смерти". Такое "согласие" вряд ли можно назвать согласием, поскольку умерший при жизни мог быть не осведомлен о том, как будут обращаться с его телом после смерти. Родственники умершего не могут заявить о нежелании умершего при жизни к изъятию органов, поскольку как умерший, так и сами родственники могут не знать, без специального осведомления о законодательстве по изъятию органов у трупа. Поэтому в первом руководящем принципе указывается, что изъятие органов возможно только в том случае «если достигнуты все виды согласований, требуемые законом». Необходимо до утверждения Закона Российской Федерации. "О трансплантации тканей и органов человека» принять отдельно закон о смерти мозга, который обеспечит соблюдение всех критериев установления смерти мозга, как это делается во многих странах мира. Закон будет способствовать соблюдению порядка признания человека мертвым при работающем сердце. Надо заметить, что это состояние даже не упоминается в проекте Закона. С Законом о смерти мозга связаны охрана прав человека и создание оптимальных условий для трансплантации органов.

Протокол регистрации критериев смерти мозга