А.А.Попов(научный сотрудник Центра демографии и экологии человека ран)

В России завершается процесс демографических изменений, но в отличие от большинства других стран, низкий уровень рождаемости был достигнут путем широкого распространения искусственного аборта, а не за счет использования контрацепции. До настоящего времени страна не имеет официально принятой национальной политики в области народонаселения и планирования семьи. В бывшем СССР искусственный аборт широко использовался как инструмент демографической политики, особенно при проведении мероприятий, направленных на увеличение роста численности населения.

В статье кратко рассмотрены изменения юридического статуса аборта в России, предпосылки и последствия этих изменений.

Первая страна мира, легализовавшая аборт

В России аборт традиционно был запрещен. В 1649г. для всех тех, кто совершал это преступление, была введена смертная казнь. Позднее, в 18-ом веке, это наказание было отменено. Новые меры наказания, включенные в Российский уголовный кодекс, предусматривали лишение всех гражданских прав и тюремное заключение на срок от 4 до 6 лет как для лиц, производивших аборт, так и для беременных женщин.

Начало 20-го века характеризовалось драматическими социально-политическими изменениями в российском обществе. В предреволюционный период интеллигенция развернула кампанию по легализации аборта. После Октябрьской революции 1917 года началась история искусственного аборта в Советской России.

16 ноября 1920 г. Коммунистическая партия легализовала аборт. Это было сделано с целью разрушения традиционной семьи и религии и создания новой социальной основы для коммунистического общества в России. Новый закон "0б искусственном прерывании беременности" полностью исключал какое-либо наказание за проведение искусственного аборта как для женщины, так и для врача. Это был первый в мире опыт легального производства аборта по желанию женщины. В соответствии с этим законом аборт производился бесплатно, исключительно в больничных условиях и только дипломированными врачами.

Но вскоре революционная идеалистическая философия начала разрушаться. Всего 4 года спустя, в 1924 г., было опубликовано новое постановление, которое предусматривало высокую плату за производство аборта в больничных условиях. Были созданы специальные комиссии, призванные ограничить число бесплатных абортов. Были также открыты частные коммерческие клиники, специализирующиеся на производстве искусственных абортов.

Легализация искусственного аборта в начале 20-х годов имела глубокие и далеко идущие последствия. Население приспособилось к использованию как легального, так и подпольного аборта, так как они были наиболее простыми, эффективными и доступными методами контроля рождаемости. Вся система Советского здравоохранения была приспособлена к технологии аборта, который стал основой национального варианта службы планирования семьи. В середине 20-х годов в рамках Советской системы здравоохранения была создана настоящая «индустрия аборта».

В конце 20-х - начале 30-х годов доступ к производству аборта стал сужаться. В целях противодействия широкому применению легального аборта был введен целый ряд политических и медицинских ограничений. Прерывание первой беременности разрешалось только по медицинским показаниям в течение первого триместра, а аборт, произведенный в течение 6 месяцев после предыдущего, рассматривался как криминальный. Политическим мотивом этих изменений было желание повысить уровень рождаемости, стимулировать естественный прирост населения.

Отмена либерального закона об аборте

27 июня 1936 г. Советское правительство приняло постановление о запрещении аборта. Оно полностью отменяло легальное производство аборта в целях повышения роста численности населения в СССР. Наиболее важными элементами этого закона были следующие:

- запрещение искусственного аборта почти при любых обстоятельствах, за исключением жизненных и евгенических показаний;

- тюремное заключение сроком до трех лет для врачей и лиц без медицинского образования, производивших аборт как в больничных условиях, так и вне их;

- тюремное заключение сроком до двух лет за принуждение женщины к аборту (например, со стороны мужа);

- общественный суд и выплата высокого штрафа женщиной, сделавшей аборт.

В результате принятия этого нового закона число легальных абортов резко снизилось, и к концу 30-х годов криминальные аборты почти полностью вытеснили легальные. В 1939 г. для того, чтобы скрыть последствия запрета абортов, повлекшего за собой широкое распространение криминальных абортов, сбор статистических данных об искусственных абортах был полностью прекращен. Он был возобновлен только через 16 лет после повторной легализации аборта в 1955 г.

Аборт вновь легален

23 ноября 1955 года Советское правительство опубликовало новый закон «Об отмене запрета на аборт». Этот закон аннулировал постановление 1936 г. и служил доказательством новой «мягкой и гуманной» стратегии государства в проведении политики, направленной на естественный прирост численности населения. В нем говорилось: «Президиум Верховного Совета СССР, ставя своей задачей, обеспечение возможности женщинам самим решать вопрос об их материнстве, а также с целью предупреждения какого-либо ущерба здоровью женщин, вызванного внебольничным абортом, ... постановил отменить закон, запрещающий аборты ».

Закон предусматривал легальное производство аборта в течение первых 12 недель беременности, но не менее чем через 6 месяцев после предыдущего. Статья 116 Уголовного кодекса РСФСР гласила, что аборт считается криминальным, если он производится во внебольничных условиях или выполняется лицом, не имеющим необходимого медицинского образования. За производство криминального аборта было установлено наказание - до 8 лет исправительных работ.

В период с 1956 по 1970 гг. были сделаны попытки вытеснить аборт эффективной контрацепцией. Так, в 1962 г. Министерство здравоохранения СССР издало приказ (№ 377) «О мерах по борьбе с абортом». Однако в 1974г. то же самое министерство разослало инструктивное письмо «О побочных эффектах и осложнениях при применении оральных контрацептивов», которое фактически, запрещало использование гормональных таблеток в целях контрацепции. Эта инструкция полностью соответствовала превалировавшей тогда правительственной демографической политике, направленной на увеличение численности населения. Другая инструкция Министерства здравоохранения, появившаяся год спустя, требовала, чтобы врачи убеждали женщин сохранять беременность вместо ее прерывания.

2 сентября 1981 г. Президиум Верховного Совета СССР принял закон «О мерах по государственной финансовой поддержке женщин, имеющих детей». Этот закон был очевидной и очень серьезной попыткой правительства в проведении политики, направленной на увеличение рождаемости. Закон провозглашал «активную дифференцированную демографическую политику, учитывающую особенности регионов», предлагая широкий набор финансовых и социальных мер, стимулирующей рождение второго и третьего ребенка в семьях Европейской части СССР.

Мини-аборт

Министерство здравоохранения запретило также производство так называемых «мини-абортов» (амбулаторное прерывание беременности на ее ранних сроках путем вакуум аспирации). Хотя было проведено значительное количество таких вмешательств, официально они не разрешались и не учитывались в статистике абортов. Несмотря на это, в 1986г. мини-аборты стали производиться в коммерческих и государственных больницах и других медицинских учреждениях. Только год спустя Министерство здравоохранения своим приказом № 757 легализовало эту операцию, официально разрешив ее выполнение в некоторых клиниках, вне зависимости от места жительства беременной женщины. В 1988 г. число таких абортов уже составляло 11% от общего числа искусственных абортов, зарегистрированных в России. Это означало, что 23 из 1000 женщин в возрасте 15-49 лет производили мини-аборты.

В течение 80-х годов Министерство здравоохранения продолжало работу по сокращению числа криминальных абортов. В конце концов, власти приняли меры по расширению законных оснований для производства аборта и повышению его доступности. Большинство таких мер, однако, фактически не увеличили доступности аборта. С точки зрения мировой практики, некоторые меры имели исключительный характер. Так, 31 декабря 1987 г. Министерство здравоохранения издало приказ № 1324, который разрешал производство аборта в период до 29 недель беременности по юридическим, генетическим, витальным, общемедицинским и социальным (более пяти детей в семье) показаниям, а после разрешения врачебной комиссии – даже по желанию женщины.

Аборт вместо контрацепции

Запрет оральной контрацепции, фактически, представлял собой главную особенность российской модели контроля рождаемости, которая базируется, прежде всего, на искусственном аборте. Эта модель характеризуется:

• максимальным расширением законных оснований для производства аборта;

• исключительно высокой распространенностью аборта;

• использованием искусственного аборта в качестве основного метода планирования семьи;

• доступностью и широким применением нелегального аборта;

• низким качеством производства искусственного аборта:

• очень низким уровнем применения современных методов контрацепции;

• нехваткой современных средств контрацепции, информации об их применении и соответствующих служб;

• формированием в обществе «абортной» культуры.

Чрезвычайно характерным стало и психологическое сопротивление всего общества попыткам перейти от практи­ки планирования семьи, основанной на прерывании беременности, к предупредительной стратегии контроля рождаемости. Важнейшим достижением последнего десятилетия явилось внедрение новой технологии безопасного раннего аборта, проводимого амбулаторно, и создание методов посткоитальной контрацепции. Однако превентивная стратегия планирования семьи почти не внедрялась.

Из-за отсутствия выбора женщины вынуждены прибегать к искусственному аборту. Презервативы, спермициды и ВМС, производимые в стране, отличаются очень низким качеством. Оральные контрацептивы и ВМС должны были импортироваться, однако их хронически не хватает. В 1989 г. поставки презервативов покрыли лишь 11% существующей потребности, ВМС и оральных контрацептивов соответственно 30% и 2%.

По данным всесоюзного опроса, проведенного в 1990 г., лишь 22% российских женщин в возрасте 15-49 лет регулярно используют контрацептивы, 10% опрошенных применяют их от случая к случаю, 57% никогда не используют контрацептивы и, наконец, 6% даже не знают об их существовании. По данным Министерства здравоохранения РФ за 1992 г., в России 19% женщин детородного возраста применяли ВМС и 3,1% - оральные контрацептивы. Это свидетельствует о значительном прогрессе, так как вначале 80-х только 9% всех женщин этого возраста использовали ВМС, а 1,3% - оральные контрацептивы. Другими методами контрацепции, применявшимися в то время, были презервативы (26%), прерванный половой акт (26%), спермициды (2,1%), ритмический метод (29%) и влагалищные спринцевания (4,9%).

В результате плохой информированности населения о контрацептивах, недостаточного обеспечения ими и слабости соответствующих служб, частота абортов в России является, возможно, самой высокой в мире. Официально зарегистрированный их уровень составлял в 1992 г. 98,1/1000 женщин в возрасте 15-49 лет, но истинный показатель был даже выше, так как аборты, производившиеся в ведомственных и коммерческих медицинских учреждениях, а также многие мини-аборты не регистрировались. Естественно, что не зарегистрирована и существенная часть нелегальных абортов.

Нелегальный аборт и материнская смертность

Истинное число нелегальных абортов неизвестно. Затрудненные административные процедуры, низкое качество обслуживания при производстве аборта и достаточно часто даже полное отсутствие такого обслуживания заставляют женщин прибегать к нелегальному аборту. Приблизительное количество нелегальных абортов, оценка которого основывается на данных о госпитализациях по поводу лечения их осложнений, составляет 11% от общего числа абортов. В 1989 г. нелегальными были 20,4% всех абортов у бездетных женщин и 15,2% - у женщин до 17 лет. Нелегальные процедуры являются причиной 68% всех случаев гибели женщин в результате аборта. В 1992г. около 25% случаев материнской смертности были обусловлены осложнениями криминальных абортов. В 1992 г. Россия имела один из самых высоких уровней материнской смер­тности в мире: 47 на 100 000 живорождений.

В 1989г. в СССР 447 нелегальных абортов из 700 000 случаев, ставших известными, стали фатальными для женщин, но лишь 172 человека было наказано за производство таких абортов.

Анализ истории искусственного аборта в России показывает, что в этом смысле объектом анализа должны стать не политика планирования семьи сама по себе, а взаимоотношения государства и личности, особенно женщины, права человека. Действительным объектом анализа является свобода репродуктивного выбора, которая в России всегда сводилась к свободе производства искусственного аборта.

Более того, вопросы здравоохранения и политики в области планирования семьи в бывшем СССР и современной России должны рассматриваться не только как местная или национальная проблема, но и как имеющий всемирное значение опыт демографической и социальной политики в области искусственного аборта и прав женщин. Бывший СССР и Россия могут рассматриваться, как отрицательный пример того, что может происходить, когда информация, образование и обслуживание в сфере планирования семьи, сексуальных прав и прав человека недоступны или неадекватны.

АБОРТ: СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ В МИРЕ¹⁵

В любой стране мира женщина может принять для себя решение о необходимости прерывания беременности. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что если такое решение принято, оно часто не зависит от существующих в этой стране традиций, религиозных представлений, законодательства об аборте и возможного медицинского риска. В последнее десятилетие во все большем числе государств формируется понимание того, что потребность в прерывании беременности может быть существенно снижена в результате развития служб семейного планирования и расширения предоставляемых ими услуг. Многие страны уже получили в этом направлении очень хорошие результаты. В то же время растет и понимание того факта, что, хотя распространенность абортов должна быть максимально ограничена, он необходим в ситуации несостоятельности контрацептивных мероприятий. Следовательно, службы безопасного медицинского аборта должны стать доступными для всех женщин. Несмотря на то, что в 1992 году большинство женщин во всем мире имело относительно свободный доступ к таким службам, значительная их часть еще была вынуждена прибегать к подпольному аборту, расплачиваясь за него своим здоровьем, а иногда и жизнью.

Законодательство об аборте.Доступность безопасного медицинского аборта в различных странах определяется прежде всего существующим в них законодательством. Законодательства об аборте можно разделить на четыре группы:

1. Очень строгое. Аборт запрещен при всех обстоятельствах или разрешается в тех случаях, когда беременность представляет непосредственную опасность для жизни женщины.

2. Скорее строгое. Аборт разрешен лишь при некоторых строго ограниченных и законодательно оговоренных обстоятельствах. К ним относятся: опасность для физического и психического здоровья женщины, дефект плода, юридические показания к прерыванию беременности (изнасилование, инцест).

3. Скорее свободное. Аборт может производиться не только по медицинским, но и по социально-медицинским или социальным показаниям. Такими показаниям могут быть: низкий доход, плохие жилищные условия, юный или пожилой возраст, наличие определенного количества детей.

4. Свободное. Женщина имеет законное право на прерывание беременности. В большинстве случаев это право относится к первым трем месяцам беременности, хотя бывают исключения.

В настоящее время, за исключением малых стран с населением до миллиона человек, 50 государств имеют очень строгое законодательство, 44 государства - скорее строгое, 13 государств - скорее свободное и 22 государства - свободное. Во всех европейских странах за исключением Ирландии, существуют либеральные законы об аборте, тогда как для Африки и Латинской Америки все еще характерно ограничительное законодательство. Так, например, среди африканских стран достаточно либеральные законы об аборте приняты только в Тунисе, Замбии к Бурунди.

Начиная с послевоенных лет, правовой статус абортов в различных странах постепенно изменялся в сторону либерализации. В Японии аборт был разрешен в 1948 году, в государствах Восточной Европы, Китае и Советском Союзе в 50-ые годы. Эта тенденция продолжалась в 60-70-е годы, когда аборт был легализован в странах Западной Европы и США, сохраняется она и в настоящее время. За последние три года аборт был полностью легализован в Румынии, Бельгии и Албании. Необходимо, однако, подчеркнуть, что иногда в странах с ограничительным законодательством безопасный медицинский аборт может быть более доступен, чем в странах, где он разрешен, но нет достаточного количества обученного персонала. Очень часто безопасный аборт доступен только богатым слоям населения.

Хотя в большинстве стран существуют ограничительные законы об аборте, легальный аборт не доступен лишь для 25% женщин мира. Это связано с тем, что аборт запрещен главным образом в государствах с небольшой численностью населения, но разрешен по желанию женщины (Китай, бывший СССР, США) или по социальным показаниям (Индия) в странах, где проживает большая часть населения земного шара.

Распространенность аборта в мире.

Точные статистические данные имеются только в отношении легального аборта. В странах, где аборт запрещен, оценка числа абортов обычно базируется на количестве женщин, поступивших в клиники с осложнениями, развившимися в результате криминального аборта.

По последним оценкам, в мире ежегодно производятся от 36 до 53 миллионов искусственных прерывания беременности, т.е. каждый год аборт производят 4% всех женщин в возрасте 15-44 года. Предполагается, что в мире приблизительно каждая четвертая беременность заканчивается искусственным абортом. Частым заблуждением является представление о зависимости распространенности аборта от его правового статуса.

В действительности же, статистические данные свидетельствуют о том, что во многих странах, где аборт законодательно разрешен, его частота значительно ниже, чем в странах, где он полностью запрещен. Например, в странах Латинской Америки, где аборт почти повсеместно запрещен, ежегодная частота абортов составляет 30-60 на 1000 женщин, т.е. в 2-4 раза выше, чем в Западной Европе с ее либеральным законодательством. В значительной степени распространенность аборта в различных странах зависит от доступности и качества служб семейного планирования и полового воспитания населения. Так, например, с недостаточным развитием таких служб и малодоступностью их для населения в значительной степени связана высокая частота аборта в России и других государствах бывшего СССР. Уровень абортов в этих странах почти в 10 раз выше, чем в Западной Европе.

Внедрение методов современной контрацепции снижает частоту абортов, но не может полностью устранить потребность в них, так как ни один из используемых методов не дает 100-процентной гарантии предотвращения беременности. Таким образом, даже в странах с широким распространением контрацепции, аборт необходим в качестве крайнего средства в случае несостоятельности используемого контрацептивного метода. Однако, если снизить частоту аборта до уровня Нидерландов (5 на 1000 женщин), количество производимых во всем мире абортов упадет до 6 миллионов.

Безопасный аборт.

По данным В03, от 1/4 до 1/3 случаев материнской смертности связано с осложнениями криминального аборта. Это около 150 тысяч смертей, которые почти полностью приходятся на страны с очень строгим законом об аборте. Иными словами репрессивное законодательство не снижает частоту аборта, но, отвергая его безопасное проведение, делает аборт главным убийцей женщин. В странах, где аборт разрешен уровень летальности при его проведении, как правило, не превышает 1 случая на 100000 процедур. В первую очередь, это стало результатом отмены законодательных ограничений. Например, в Швеции легализация аборта позволила снизить летальность при его проведении на 99,8%. Следует подчеркнуть, что при соблюдении всех необходимых мер предосторожности и выполнении аборта опытным врачом он является достаточно безопасной операцией. Если бы меры по безопасности аборта соблюдались во всем мире, это бы позволило снизить связанную с абортом материнскую смертность со 150 тысяч до 250 случаев в год.

Гибель женщин в результате производства криминальных абортов является только вершиной айсберга. Другим частым и еще более распространенным последствием аборта является развитие бесплодия. Затраты на лечение осложнений криминального аборта ложатся тяжелым грузом на систему здравоохранения. Известно, что до 50% бюджета родовспомогательных клиник расходуется на лечение таких осложнений. В слаборазвитых странах это может стать неразрешимой проблемой.

Эти и другие тяжелые последствия криминальных и неквалифицированных абортов можно предотвратить за счет повышения квалификации персонала служб планирования семьи и доступности производства безопасного аборта.

Сентябрь 1994 Оригинал: Английский

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРАВЕ ЖЕНЩИНЫ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОНТРАЦЕПЦИИ

Принято 46^ойВсемирной Медицинской Ассамблеей, Стокгольм,

Швеция, сентябрь 1994

Всемирная Медицинская Ассоциация признает тот факт, что нежелательная беременность может оказать пагубное влияние как на здоровье самих женщин, так и на здоровье их детей. Способность регулировать и контролировать фертильность должна рассматриваться в качестве принципиального компонента проблемы сохранения физического и психического здоровья женщин, их социального благополучия.

Очень сильная, но зачастую не удовлетворенная потребность в контроле за фертильностью существует во многих развивающихся странах. Многие женщины в этих странах желают избежать беременности, но не используют средств контрацепции

Контрацепция способна предотвратить преждевременную смерть женщин, связанную с риском нежелательной беременности. Оптимальное планирование вынашивания плода способно также внести свою лепту в решение проблемы детской смертности.

Даже в тех случаях, когда политические, религиозные или иные группы той или иной страны выступают против использования контрацепции, отдельные женщины, живущие в этих странах, должны иметь право выбора, когда речь заходит об использовании контрацепции.

Всемирная Медицинская Ассоциация настаивает на том, чтобы всем женщинам было разрешено контролировать фертильность путем сознательного выбора, а не случайным образом. ВМА настаивает также на том, что индивидуальный выбор в вопросе использования контрацепции является правом женщин, вне зависимости от их национальной принадлежности, социального статуса или вероисповедания. Женщины должны иметь доступ ко всем средствам медицинской и социальной консультации, необходимым для получения максимальной пользы от планирования семьи.

Ноябрь 1983 Оригинал: Английский

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЛАНИРОВАНИИ СЕМЬИ

Принято 21^ой и23^ейВсемирными Медицинскими Ассамблеями, Мадрид, Испания, сентябрь 1967 и Париж, Франция, июнь 1969,

дополнено 35^ойВсемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983

1. Всемирная Медицинская Ассоциация (ВМА) одобряет концепцию планирования семьи и рекомендует всем национальным медицинским ассоциациям способствовать планированию семьи и популяризировать соответствующие методы.

2. Целью планирования семьи является не навязывание ограничений, а улучшение и обогащение человеческой жизни. Планирование семьи открывает перед каждым человеком большие возможности самореализации. Чтобы в полной мере воспользоваться одним из основных прав человека, родители должны обладать знаниями и владеть способами планирования семьи, осознанно и самостоятельно принимать решение о количестве детей и возрастной разнице между ними.

3. ВМА предлагает всем заинтересованным организациям сотрудничество в области медицинских и гигиенических аспектов планирования семьи, помощь в подборе экспертов по семейному планированию, в организации обучения и проведения необходимых экспериментов и исследований.

4. ВМА обязуется поощрять инициативы любых организаций по проведению конференций, симпозиумов и исследований по всем аспектам планирования семьи.

5. ВМА рекомендует включить вопросы планирования семьи, являющиеся частью раздела о здоровье матери и ребенка, в программу подготовки врачей.

Ноябрь 1983 Оригинал: Английский

ДЕКЛАРАЦИЯ ОСЛО О МЕДИЦИНСКИХ АБОРТАХ

Принята 24^ойВсемирной Медицинской Ассамблеей, Осло, Норвегия, август 1970, дополнена 35^ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983.

1.Основополагающий моральный принцип врача - уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия.

2.Обстоятельства, противопоставляющие интересы потенциальной матери интересам ее не родившегося ребенка, ставят врача перед необходимостью выбора: сохранить беременность или преднамеренно ее прервать.

3.Неоднозначность выбора определяется разными религиозными и нравственными позициями, причем любое из решений требует уважения.

4.Определение отношения к этому вопросу и правил его решения в данном государстве или общине лежит вне компетенции медицины; врачи должны лишь обеспечить защиту своим пациентам и отстоять собственные права в обществе.

5.В тех странах, где медицинские аборты разрешены законом, компетентные специалисты могут делать их на легальном основании.

6.Если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге.

7.Исполнение положений настоящей Декларации Генеральной Ассамблеи Всемирной Медицинской Ассоциации не является обязательным для тех ассоциаций-членов, которые не присоединятся к ней.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья

граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изм. от 2 февраля 2006 г.) выдержки