Персистирующее вегетативное состояние

Патологическая утрата сознания может сопровождать различные повреждения мозга, включая недостаток питания, отравления, нарушения мозгового кровообращения, инфекции, физические повреждения или дегенеративные заболевания. Из комы - острая потеря сознания, похожая на сон, но больного нельзя разбудить - можно выйти с различной глубиной неврологического дефекта. При тяжелых повреждениях полушарий головного мозга обычен исход в вегетативное состояние, при котором пациент периодически засыпает и просыпается, однако его сознание не восстанавливается. Вегетативное состояние может быть как исходом комы, так и развиваться исподволь, в результате прогрессирования неврологических нарушений, например, в ходе болезни Альцгеймера. Если вегетативное состояние длится несколько недель, говорят о ПВС, поскольку тело сохраняет вегетативные функции, необходимые для поддержания жизни. При адекватном питании и уходе, лица в ПВС могут существовать годами, но вероятность выхода из него тем меньше, чем больше времени прошло с момента его возникновения.

Восстановление

Если квалифицированные клиницисты установили, что пациент проснулся, но находится в бессознательном состоянии, то прогноз восстановления сознания определяется степенью повреждения мозга и длительностью комы. Лица в возрасте до 35 лет после черепно-мозговой травмы и некоторые больные после внутричерепного кровоизлияния могут восстанавливаться очень медленно; пробыв в ПВС от одного до трех месяцев, некоторые из них частично реабилитируются через полгода после острого эпизода. Как правило, шансы восстановления по истечении трех месяцев ПВС крайне низки, хотя известны и исключения, в части из которых речь идет, видимо, о нераспознанном переходе в состояние сурдомутизма вскоре после выхода из комы. Впрочем, в любом случае они не могут жить без постоянной квалифицированной медицинской поддержки.

Общие рекомендации

За редким исключением, если больной не пришел в сознание в течение шести месяцев, шансов на восстановление крайне мало, вне зависимости от природы повреждения мозга. Поэтому гарантированным критерием необратимости ПВС можно считать 12 месяцев бессознательного состояния, а для лиц после 50 лет восстановление практически невозможно и через 6 месяцев.

Риск прогностической ошибки приведенного критерия практически отсутствует, что позволяет основывать на нем врачебное решение о прекращению жизнеподдерживающего лечения лица, находящегося в ПВС. Если семья пациента поднимет вопрос об отключении систем жизнеобе­спечения до рекомендуемого срока, последнее слово должно остаться за врачом, которому придется учесть местные юридические и этические нормы.

Ноябрь 1983 Оригинал: Английский

СИДНЕЙСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО

КОНСТАТАЦИИ ФАКТА СМЕРТИ

Принята22ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Сидней, Австралия, август 1968,

дополнена 35ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983

1. Законодательство большинства стран справедливо возлагает ответственность за определение момента наступления смерти на врача. Как правило, врач констатирует смерть на основании общеизвестных критериев.

2. Однако, развитие таких современных направлений медицины, как:

а) искусственное поддержание кровообращения в необратимо поврежденном теле,

б) использование трупных органов для трансплантации переводят вопрос констатации момента наступления смерти в новую плоскость.

3. Смерть есть последовательный процесс гибели отдельных клеток и тканей, неодинаково устойчивых к кислородному голоданию. Задача лечащего врача - не забота об отдельных группах клеток, а борьба за сохранение целостности личности. С этой точки зрения, важен не момент гибели отдельных клеток, а момент, когда, несмотря на все возможные реанимационные мероприятия, организм необратимо теряет свою целостность.

4. В этом смысле момент наступления смерти соответствует моменту необратимого прекращения интегративных функций головного мозга, в частности, стволовых функций. Определение этого момента основано на клинической оценке, дополняемой, при необходимости, диагностическими пробами. На современном уровне развития медицины не существует удовлетворительного универсального критерия определения этого момента и в настоящее время никакая техника не может заменить врачебного решения. Если предполагается пересадка органа, то факт смерти должны независимо констатировать минимум два врача, не заинтересованные напрямую в проведении трансплантации. Медицинская этика позволяет прекратить все реанимационные мероприятия в момент наступления смерти, а также, изъять трупные органы, если получено необходимое согласие и законодательство страны не запрещает этого.

ВСЕРОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ СОЦИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА «РАВНОЕ ПРАВО НА ЖИЗНЬ»

Всероссийская онкологическая социальная программа «Равное право на жизнь» - это негосударственная программа, основной целью которой является привлече­ние внимания всех слоев российского общества к решению проблем, связанных с профилактикой, диагностикой и лечением онкологических заболеваний.

Согласно определению, принятому Всемирной Организацией здравоохранения (ВОЗ), а также зафиксированного в Приложении к приказу Министерства здравоохранения РФ от 29.01.97 № 30, к постановлению Министерства труда и социального развития РФ от 29.01.97 №1, п.1.1. «Основные понятия», п.1.1.3., «здоровье» - это «состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не отсутствие болезни или анатомических дефектов». Здоровье каждого из граждан России напрямую зависит от здоровья общества в целом, от того, насколько полно все мы можем использовать данные нам конституцией, законами и моралью общества права на достойную жизнь, качественное здравоохранение, социальную защиту и информацию.

Философия «Равное Право на Жизнь» базируется на том, что:

• Необходимо приложить все силы и средства государства на борьбу с раком, как с признанным социально-значимым заболеванием

• На сегодняшний день уровень выявляемости онкологических заболеваний на стадиях недопустимо низок

• •.Стандарты лечения онкологических и онкогематологических заболеваний требуют регулярного обновления в соответствии с лучшими достижениями мировой науки

• • Онкологическое заболевание наносит серьезную психологическую травму пациенту, обуславливающую необходимость повышенного внимания к нему со стороны общества

• Не все врачи-специалисты имеют достаточный опыт и знания в области последних достижений мировой онкологии

• • Необходимо проводить пропаганду возможностей решения медицинских социальных проблем, связанных с раком, всеми допустимыми методами и средствами

• Важно участие ведущих представителей политических, медицинских, культурных деловых элит в пропаганде необходимости проведения мероприятий по ранней диагностике онкологических заболеваний

• Необходимо безусловное признание права онкологических больных для получение необходимого им безвозмездного лечения на самом высоком уровне

• Необходимо безусловное признание права врача на проведение необходимого пациенту лечения на уровне мировых стандартов

• Деятельность неправительственных, общественных и религиозных организаций по оказанию социальной и гуманитарной поддержки больных и их семей крайне значима

• Важно оказание поддержки действиям политических деятелей всех уровней, направленных на помощь онкологическим больным на всей территории Российской Федерации

• Необходимо бороться с псевдонаучными, непроверенными и шарлатанскими способами «излечения» онкологических заболеваний

• Нужно признать за ответственными представителями деловых стуктур (бизнеса) право на оказание финансовой помощи в решении проблем онкологических заболеваний, поддержку отдельных медицинских учреждений, научных и региональных программ

• Необходимо создать региональные и федеральный регистры онкологических больных

• Небходимо принять Декларацию прав онкологического больного (пациента)

Главный лозунг Всероссийской онкологической социальной программы «Равное право на жизнь»:

«ИНФОРМАЦИЯ – ЭТО ЖИЗНЬ, И ВСЕ ИМЕЮТ

НА НЕЕ РАВНЫЕ ПРАВА!»

Для содействия решения проблем, существующих в российской онкологии и лежащих в основе Философии Программы, всероссийская онкологическая социальная программа «Равное право на жизнь» будет использовать в соответствии с законодательством и Конституцией РФ все допустимые средства, которые обеспечат на национальном уровне решение проблем, связанных с онкологическими заболеваниями.

К сотрудничеству с Программой уже на этапе ее создания были приглашены (и начали активную работу) многие политические деятели федерального и регионального уровня, деятели науки и культуры, ведущие онкологи России. Никому не приходится объяснять значимость проблемы рака, хотя многие (в силу традиционного умалчивания или преступного сокрытия информации и статистики) считают ее неразрешимой. Но с этой проблемой столкнулась или может столкнуться практически каждая российская семья, а значит, и решать её необходимо всем обществом - от медицинской сестры в районной больнице до Президента Российской Федерации.

Пройдёт совсем немного времени, и из лидеров общественного мнения, которые поддержат «Равное право на жизнь» на всех уровнях - от Федерального до регионального и профессионального сообщества врачей-онкологов -сформируются общественные советы, которые в силу доступных им информаци­онных каналов и механизмов воздействия на общество и принятия решений, смогут существенно повлиять на ход борьбы с раком.

Люди, которым небезразлично здоровье нации и здоровье каждого гражданина, смогут и должны выступить гарантами Равного Права на Жизнь. Это означает, что в ближайшее время, используя методы агитации, пропаганды, информирования и влияния, используя новейшие средства массовой информации, результаты мирового опыта и научных исследований в области излечения онкологических заболеваний, Всероссийская онкологическая социальная программа «Равное право на жизнь» обеспечит:

Российским онкобольным:

• Право на своевременное использование новейших методов диагностики онкологических заболеваний;

• Право на получение противоопухолевой терапии на уровне международных стандартов лечения;

• Право на получение психологической поддержки и гуманитарной помощи, достойное качество жизни;

Российском онкологам и онкогематологам:

• Право на использование самых эффективных противоопухолевых препаратов в повседневной практике;

• Право на использование самой современной медицинской техники для диагностики онкологических заболеваний;

• Право на получение на бесплатной основе теоретических и практических знаний о современных методах диагностики, лечения и реабилитации онкологических больных;

• Право на получение достоверной информации об уровне онкологической заболеваемости и смертности как во всей России, так и в каждом конкретном регионе;

Всем Российским гражданам:

• Право на современную бесплатную диагностику возможных онкологических заболеваний;

Российскому обществу:

• Право называться страной, которая, наконец, осознала проблему рака и вступила с ней в бескомпромиссную борьбу в интересах своих граждан.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья

граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изм. от 2 февраля 2006 г.) выдержки

Статья 45. Запрещение эвтаназии

Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии – удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.

Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (см. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 № 63-ФЗ, ст. 105. Убийство: «Убийство, то есть умышленное причинение смерти другому человеку, – наказывается лишением свободы на срок от шести до пятнадцати лет»).

Статья 46. Определение момента смерти человека

Констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером).

Критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, согласованным с Министерством юстиции Российской Федерации.

ЭЙТАНАЗИЯ¹⁷

А. Громов, член-корреспондент РАМН, директор Института судебной медицины

Под эйтаназией обычно понимают умышленное ускорение наступления смерти неизлечимого больного с целью прекращения его страданий. Греческое происхождение слова свидетельствует, что эта проблема давно волновала человечество. Сам термин «эйтаназия» был предложен в XVI в. английским философом Ф. Бэконом для обозначения «легкой», безболезненной смерти.

В начале нашего столетия юрист Биндинг и психиатр Гохе предложили называть эйтаназией уничтожение так называемых «неполноценных» жизней, что получило широкое распространение в фашистской Германии. Сначала умертвлялись новорожденные с «неправильным развитием», душевнобольные, страдающие туберкулезом, злокачественными новообразованиями, инвалиды, старики и др. Затем понятие «жизненно неполноценные» было распространено на «расово неполноценных», что оправдывало истребление цыган, евреев, славян, политических противников, неработоспособных узников концлагерей и др. Была создана специальная индустрия умерщвления: газовые камеры, душегубки, крематории и т.д. Международный военный трибунал квалифицировал эти действия как преступления против человечества.

Эйтаназию подразделяют на активную и пассивную. Под активной эйтаназией понимается введение умирающему лекарственных средств или другие действия, влекущие за собой быстрое наступление смерти. При пассивной эйтаназии прекращается оказание медицинской помощи, что ускоряет наступление естественной смерти.

Повышенный интерес к эйтаназии в последние десятилетия связан с прогрессом медицины и особенно реаниматологии, позволяющей бороться со смертью длительное время. Эти проблемы становятся все более актуальными на фоне существенного постарения населения, которое уже само по себе порождает много экономических, социальных, морально-этических и правовых вопросов, касающихся содержания, ухода и лечения глубоких стариков и безнадежных больных.

В этой связи особенно остро встают вопросы обеспечения личностных прав человека: на здоровье, достойную жизнь и достойную смерть. При этом нередко возникает сомнение — что лучше: быстрая, но легкая безболезненная смерть или мучительное долгое умирание? Этот вопрос крайне трудно решить, когда он касается безнадежно больных людей, мучительно страдающих от болей. Что предпочтительнее для них: продолжать жить, испытывая невыносимые страдания, или перестать жить и страдать? И как должен поступить врач, если он уже не может облегчить страдания больного, а сам больной умоляет врача прекратить его муки, прервав жизнь? Естественно, что этот вопрос должен решаться не только с морально-этических позиций, но и получить правовую оценку, поскольку злоупотребления и даже преступления здесь не исключены.

Современная западная этика предлагает много вариантов нравственной оценки эйтаназии. Подавляющее большинство авторов в той или иной степени поддерживают методы пассивной и отвергают любые возможности применения активной эйтаназии. Тем не менее некоторые высказывают и прямо противоположное мнение. Наиболее известным его выразителем является крупный американский философ Дж. Рейгелс. Он резко критикует постановление Американской медицинской ассоциации (AMА) от 4 декабря 1973 г., в котором сказано: «Намеренное прекращение жизни одного человеческого существа другим — милосердное убийство — противоречит и самому предназначению медицинской профессии, и политике Американской медицинской ассоциации».

Дж. Рейгелс считает, что если больной в сознании понимает, что его дни сочтены, не может более терпеть страшные боли и просит врача ускорить его смерть, а врач соглашается, но лишь за счет прекращения лечения (пассивная эйтаназия), то страдания больного усилятся, хотя и будут менее длительными. В этой ситуации смертельный укол (активная эйтаназия), по мнению Дж. Рейгелса, более гуманен, поскольку сразу прекратит мучения больного.

Несмотря на кажущуюся логичность и аргументированность концепции Дж. Рейгелса, большинство врачей и юристов с ним не согласны, и в первую очередь по важным в юридическом отношении мотивам, связанным с причиной смерти. Ведь врач, который делает онкологическому больному смертельную инъекцию, своими действиями вызывает смерть от отравления на фоне рака. Если же он просто прекратит лечение, то причиной смерти будет непосредственно рак.

Но дело не столько в юридической констатации, а в значительно большем — в нарушении принципа гуманизма в медицине. Ценность человеческой жизни побуждает бороться за нее вопреки всему, даже в самых критических ситуациях, поскольку надежда умирает последней, а медицинская наука и практика богата случаями исцеления самых безнадежных больных.

Нельзя с абсолютной категоричностью исключить и вероятность ошибочного диагноза, несмотря на возможности современной медицины. Поэтому врач не имеет морального права ослаблять лечебное воздействие даже на безнадежных больных, стараясь всеми средствами уменьшить и прекратить боли.

Современный арсенал различных обезболивающих и наркотических веществ позволяет успешно бороться с болями, вселяет в больного надежду на исцеление. «Надежда выздороветь — половина выздоровления»,— говорил Вольтер.

Именно сильные боли являются обычно причиной просьб больного ускорить наступление смерти. Сколько их в минувшую войну выслушивали врачи от тяжело раненых солдат и офицеров, требовавших прекратить их физические и душевные страдания, не дававших согласия на ампутацию, предпочитавших умереть. Со временем боли отступали, люди постепенно привыкали к своим недугам, жизнь уже не казалась им такой невыносимой, они начинали приспосабливаться к ней, по возможности трудиться, устраивать свою личную жизнь, создавать семьи — в общем, жить и радоваться жизни. Подавляющее большинство таких инвалидов сожалеют о своих прежних просьбах прекратить оказание медицинской помощи и ускорить наступление смерти.

К сказанному можно добавить, что само развитие медицины опровергает доводы, приводимые сторонниками правомерности эйтаназии. Так, многие заболевания и повреждения, еще недавно считавшиеся неизлечимыми, в настоящее время успешно излечиваются, а представления о безнадежности состояния больного изменяются по мере прогресса медицины. Разрешение же эйтаназии может стать определенным психологическим тормозом поиска новых, более эффективных средств диагностики и лечения тяжелых больных.

Наконец, эйтаназия может стать легким выходом для недобросовестного медика, оказывающего помощь тяжелому больному. Ведь реанимация требует не только больших материальных затрат, но и огромного напряжения физических и душевных сил медицинского персонала по лечению и уходу. У таких больных наблюдается нарушение дефекации, мочеотделения, осложнения ранений и травм гнойными процессами, что сопровождается тяжелым неприятным запахом, требует частой замены белья и т. п. Таких больных надо кормить, поить, не допускать образования пролежней, бороться с различными осложнениями. Работа с ними — это тяжелый физический труд, связанный с крайним напряжением, требующий от врача и его помощника, терпения, мужества и благородства. Не всем медицинским работникам это по плечу, а разрешенная эйтаназия в ряде случаев может дать врачу псевдоморальные основания уклониться от этой тяжелой и неприятной работы. С другой стороны, отсутствие надлежащего лечения и ухода может побудить больного потребовать ускорения смертельного исхода и стать предлогом прекращения лечебных действий.

Перечисленные аргументы дают право большинству врачей выступать против эйтаназии. Активное лечение, успокоение болей, создание душевного покоя умирающему больному, поддержание в нем веры в выздоровление является оправданным, истинно гуманным принципом медицины, не допускающей никаких мер и способов эйтаназии.

Противоречивые взгляды на эйтаназию с медицинской и морально-этической точек зрения породили и противоречивую юридическую оценку этого явления, что нашло свое отражение в законодательствах ряда государств. Например, в Голландии после длительной дискуссии в законодательство официально внесено разрешение пассивной эйтаназии, конечно, с определенными оговорками, предусматривающими исключение каких-либо злоупотреблений. В Англии, напротив, после долгих обсуждений принят закон о безусловном запрещении любой эйтаназии в медицинской практике.

В ряде стран складывается парадоксальная ситуация: дискуссионная с медицинской, морально-этической и правовой точек зрения эйтаназия уже внедряется в медицинскую практику, в нормы законодательства. Под предлогом обеспечения прав человека практика подгоняет теорию, опережает и корректирует ее, торопится апробировать результаты и нетерпеливо требует новых решений. Подобная ситуация способствует применению эйтаназии даже вопреки имеющимся нормам закона. Так, по данным Массона (1984), пассивная эйтаназия безусловно используется британскими врачами как в случаях с новорожденными младенцами, так и в случаях с пожилыми людьми, хотя законодательство Англии ее запрещает.терапии, которые, по его мнению, не окажут реальной пользы больному.

3.3. Врач может искусственно поддерживать жизненные функции

умершего с целью сохранения органов для трансплантации, при условии, что законы страны не запрещают этого, есть согласие, данное до наступления терминального состояния самим больным, либо, после констатации факта смерти, его законным представителем и смерть констатирована врачом, прямо несвязанным ни с лечением умершего, ни с лечением потенциального реципиента. Врачи, оказывающие помощь умирающему не должны зависеть ни от потенциального реципиента, ни от лечащих его врачей.

Октябрь. 1990 Оригинал: Английский