14.Виды пхо в зависимости от давности огнестерльного ранения. Повторная и вторичная хо при огнестельном раненении.

В зависимости от давности раны применяются три вида ПХО: ранняя, отсроченная и поздняя.

Ранняя ПХО производится в срок до 24 часов с момента нанесения раны, включает все основные этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов. При обширном повреждении подкожной клетчатки, невозможности полностью остановить капиллярное кровотечение в ране оставляется дренаж на 1-2 суток. В дальнейшем проводится лечение как при «чистой» послеоперационной ране.

Отсроченная ПХО выполняется с 24 до 48 часов после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляется отек, экссудат. Отличием от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением раны открытой (не ушитой) с последующим наложением первично- отсроченных швов.

Поздняя ПХО производится позже 48 часов, когда воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остается большой. В этой ситуации необходимо оставить рану открытой (не ушивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки, когда рана полностью покроется грануляциями и приобретет относительную резистентность к развитию инфекции.

Повторную хирургическую обработку приходится проводить у 30% раненых. Эта плановая операция позволяет активно воздействовать на течение раневого процесса. Формирование вторичного некроза тканей после ранения следует рассматривать так .закономерное явление, а повторная хирургическая обработка должна быть правилом.

Задачи повторной хирургической обработки раны:

—устранение ранее допущенных ошибок, удаление некротических тканей, проведение фасциотомии;

—закрытие костной раны различными пластическими способами (перемещение мышечных мышечпо-фасциальных, кожно-фасциальных лоскутов при отсутствии натяжения тканей);

—создание условий для восстановления микроциркуляции в тканях с помощью послабляющих разрезов;

—фиксация костных отломков (применение различных вариантов чрескостного остеосинтеза с помощью спицевых и стержн¬вых аппаратов).

Проведение повторной хирургической обработки с учетом морфологических изменений в ране, при сложных огнестрельных переломах способствует активному воздействию на течение раневого процесса.

Вторичная хирур­гическая обработка — это вмешательство, предпринятое по вторичным показаниям, т. е. по поводу последующих (вторичных) изменений в ране, вызванных развитием ин­фекции.

При некоторых видах огнестрельных ранений показа­ния к первичной хирургической обработке ран отсутству­ют, так что раненые не подвергаются этому вмешатель­ству. В дальнейшем в такой необработанной ране могут образоваться значительные очаги вторичного некроза, вспыхивает инфекционный процесс. В подобных случаях возникает необходимость в операции по вторичным показаниям — во вторичной хи­рургической обработке раны. У таких раненых первым по счету вмешательством оказывается вторичная хирурги­ческая обработка.

Нередко показания к вторичной обработке возникают в случае, если произведенная первичная хирургическая обработка не предупредила развития раневой инфекции; такую вторичную обработку, осуществленную после пер­вичной (т. е. вторую по счету), называют также повтор­ной обработкой раны. Повторную обработку иногда при­ходится производить и до развития раневых осложнений, т. е. по первичным показаниям. Это бывает тогда, когда первую по счету обработку не удалось осуществить пол­ноценно, например, из-за невозможности рентгенологиче­ского исследования раненого с огнестрельным переломом. В таких случаях фактически первичную хирургическую обработку выполняют в два приема: при первой операции производят в основном обработку раны мягких тканей, а при повторной — обработку костной раны, репозицию отломков и т. д. Техника вторичной хирургической обработ­ки часто такая же, как и первичной, но иногда вторичная обработка может сводиться лишь к обеспечению свобод­ного оттока отделяемого из раны.