29. Доброкачественные остеообразующие опухоли кости. Виды. Клиника. Хирургическое лечение.

Остеома – доброкачественная опухоль костей, происходящая из остеобластов. В зависимости от преобладания составных элементов различают компактную губчатую и смешанную остеомы. Остеомы наиболее часто поражают кости черепа, губчатые и смешанные.

Часто располагаются в длинных костях, преимущественно в бедренной и плечевой.

Клинические проявления зависят от локализации, чаще всего протекают безболезненно.

Лечение хирургическое – сбивание долотом с участка здоровой кости. Операцию производят по показаниям: наличие болей, нарушение функции, большие размеры. Озлокачествления не бывает.

Остеоидостеома. Большинство ученых относят заболевание к доброкачественным первичным опухолям костей, некоторые считают ее воспалительным процессом.

Основная локализация – диафизы длинных костей, иногда встречается и в костях таза.

Для остеоидостеомы характерны сильные боли в очаге поражения, особенно ночные, боли настолько интенсивные, что порой лишают больных сна. Характерный симптом – стихание болей при приеме салициловой кислоты.

Общепринятый метод лечения – радикальное оперативное удаление очага («гнезда» опухоли) единым блоком с окружающей полоской склерозированной костной ткани.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) является первичным костным одиночным новообразованием доброкачественного характера с преимущественной локализацией на концах трубчатых костей: бедренной, большеберцовой, лучевой и т. д. Опухоль поражает спонгиозную ткань, медленно растет, достигая границы суставного хряща.

Клиническая классификация (В. Я. Шлапоберский, 1960 г.)

Доброкачественные формы.

I группа (с более спокойным течением, рентгенологически – ячеистая).

II группа (с более агрессивным течением, рентгенологически – литическая).

III группа – рецидивная форма.

Злокачественные формы:

1) первично-злокачественная;

2) вторично-злокачественная.

Клиническая картина зависит от локализации – это боли в пораженной конечности, опухоль, нарушение функции. Гигантоклеточная опухоль растет медленно, годами и достигает больших размеров.

Боль возникает обычно после травмы и не носит интенсивного характера. Кожа, покрывающая опухоль, растянута, блестяща, с синюшным оттенком.

Лечение проводится дифференцированно, в зависимости от формы опухоли (доброкачественная, рецидивная, злокачественная), стадии течения и возраста больного. Единого мнения лечения до настоящего времени не существует.

При рецидивной и злокачественной формах опухоли применяются комбинированные методы лечения, сочетающие лучевую и химиотерапию с резекцией кости или ампутацией конечности.

30. Задний вывих бедра в тазобедренном суставе. Диагноз. Протокол лечения на этапах оказания помощи в мирное время.

Вывихи в тазобедренном суставе чаще бывают у молодых людей при автомобильных авариях. Они могут быть передними (ацетабулярными) — головка вывихивается из сустава кпереди и остается у запирательного отверстия, и могут быть задними — головка вывихивается кзади от вертлужной впадины. Редко бывают верхние вывихи, их еще называют подвздошные — головка вывихивается вверх и устанавливается возле крыла подвздошной кости. Задние вывихи бедра могут сочетаться с переломом заднего и верхнего края вертлужной впадины. Когда осколок небольшой, то после вправления рецидива вывиха не наступает, и лечение такого пострадавшего после вправления, так же как и обычного вывиха, проводится консервативно вытяжением. Но если осколок заднего края впадины большой, то после вправления очень легко наступает рецидив вывиха. Тогда показано оперативное лечение больного в ортопедо-травматологическом центре.

Вывихи в тазобедренном суставе всегда сопровождаются значительными разрушениями капсулы и связок сустава. Непременно рвется круглая связка с артерией, проходящей в ней и принимающей участие в кровоснабжении головки. Поэтому после вывиха значительно страдает кровоснабжение головки. Это требует педантичного соблюдения режима разгрузки сустава (месяц скелетным вытяжением и еще три месяца ходьба с костылями без нагрузки на ногу) и последующего наблюдения у ортопеда с выполнением рентгеновских снимков сустава в течение двух лет — не развивается ли асептический некроз головки и смещение ее под действием обычных нагрузок. Асептический некроз головки может быть обусловлен и внутри головчаты ми переломами трабекул. Эти переломы видны лишь при компьютерной томографии. Диагностика вывиха в тазобеденном суставе обычно несложна. При самом частом заднем вывихе характерно положение ноги — она чуть согнута в коленном суставе и ротирована кнутри. Обязательно определяется пружинящая фиксация — ногу невозможно отвести. Сгибание ее сохраняется, но при свежем вывихе оно очень болезненно. Сместившаяся кзади головка может давить на седалищный нерв, поэтому может быть жжение по всей голени и стопе. Характерная ротация кнутри и сгибание в коленном суставе могут быть небольшими, а головка смешаться строго кзади за сустав. Поэтому при выполнении рентгеновского снимка сустава контуры головки могут наложиться на контуры сустава и о вывихе может говорить лишь непараллельность контуров головки контурам вертлужной впадины. Очень важный симптом, подтверждающий вывих, — смещение верхушки большого вертела на 3—4 см вверх с линии Розен-Нелятона — линии, соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю подвздошную ость.

При оказании первой медицинской помощи больному с вывихом в тазобедренном суставе фельдшер должен сделать инъекцию анальгетиков, убедиться в сохранности пульса на магистральных артериях и отправить больного на носилках с небольшим валиком под коленом санитарным транспортом. Вывих должен быть непременно вправлен в районной больнице. Вправить вывих в тазобедренном суставе можно после рентгенологического обследования и обязательно под общим обезболиванием и с хорошей релаксацией мышц. При вправлении заднего вывиха больного следует положить на пол (на жестких носилках с каталки). После введения в наркоз и релаксации помощник двумя руками фиксирует таз больного, а хирург, согнув ногу в тазобедренном и коленном суставах под 90°, подводит под колено петлю из простыни, которую завязывают двумя узлами на шее хирурга. Хирург, выпрямляясь, тянет петлей бедро вверх (кпереди), усиливая это вытяжение сгибанием ноги в колене. При вправлении переднего вывиха положение больного то же, нога так же согнута в тазобедренном и коленном суставах под 90°. Хирург стоит на противоположной стороне, петлей из простыни осуществляет вытяжение вверх и на себя, но дополнительной петлей из простыни следует создать вытяжение за верхнюю треть бедра в наружную сторону. Бедро при этом надо, вытягивая, привести и даже несколько уложить на здоровую сторону. После вправления вывиха обязательно накладывается скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 3—4 кг на 4 недели. Вытяжение осуществляется без шины. Нога уложена на постели с небольшим вали- ком под коленом. Отведение ее необязательно. После снятия вытяжения больного выписывают домой с рекомендацией полной разгрузки ноги (ходьба с костылем) на 3 месяца. Через 3 месяца выполняются контрольные снимки. Разрешается ходьба с палочкой. На работу больного выписывают через 5—6 месяцев после травмы. Через 6—12—24 месяца после травмы делают контрольные снимки, на которых определяют состояние головки бедренной кости — нет ли асептического некроза и импрессионного перелома. Рентгенологическими признаками этого будут появление более плотного участка в головке на фоне остеопороза и расширение суставной щели с западением участка суставной поверхности головки