24)Международная классификация опухолей костей

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ

Первичные костные опухоли классифицируются следующим образом:

1. Опухоли костеобразующие.

Доброкачественные новообразования. (Остеома. Остеоидостеома и доброкачественная остеобластокластома).

Злокачественные новообразования. Остеосаркома (остеогенная саркома). Юкстакортикальная остеосаркома (паростальная остеосаркома).

2. Опухоли хрящеобразующие.

Доброкачественные новообразования. Хондрома. Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз). Хондробластома (эпифизарная хондробластома). Хондромиксоидная фиброма.

Злокачественные новообразования. Хондросаркома. Юкстакортикальная хондросаркома. Мезенхимальная хондросаркома.

3. Гигантоклеточная опухоль (остеокластома). Костномозговые опухоли. Лимфосаркома кости. Саркома Юинга. Ретикулосаркома кости. Миелома.

4. Сосудистые опухоли.

Доброкачественные новообразования. Гемангиома. Лимфангиома. Гломусная опухоль(гломангиома).

Промежуточные новообразования. Гемангиоэндотелиома. Гемангиоперицитома.

5. Ангиосаркома.

6. Другие опухоли соединительной ткани

7. Фибросаркома.

8. Липосаркома.

9. Злокачественная мезенхимома.

10. Недифференцированная саркома.

11. Прочие опухоли. Хордома. Неврилеммома (шваннома, невринома). Нейрофиброма. Адамантинома длинных костей

12. Неклассифицируемые опухоли.

13. Опухолеподобные поражения (солитарная киста, аневризмальная костная  киста и др.).

Клиническая классификация стадий рака по TNM

Т - первичная опухоль

Тх – оценить первичную опухоль невозможно.

Т0 – не выявлена первичная опухоль.

Т1 - выявлена опухоль размером до 8 сантиметров в наибольшем измерении.

Т2 - выявлена опухоль размером более 8 сантиметров в наибольшем измерении.

Т3 – выявлены множественные опухоли в кости первичного очага.

N - регионарные лимфатические узлы (ЛУ)

Nx – нет возможности оценить состояние регионарных ЛУ.

N0 – метастазы в регионарных ЛУ отсутствуют.

N1 - выявлены метастазы в регионарных ЛУ.

М - наличие отдаленнх метастаз (MTS)

Мх – невозможно оценить  наличие отдаленных MTS.

М0 – не выявлены отдаленные MTS.

M1 - выявлены отдаленных MTS:

М1а - выявлены MTS в легкие;

M1b - выявлены MTS иной локализации.

G - гистопатологическая дифференцировка

Gх – не может быть установлена степень дифференцировки.

G1 – высокодифференцированное новообразование.

G2 - степень дифференцировки опухоли - средняя.

G3 - степень дифференцировки - низкая.

G4 - недифференцированные опухоли.

Саркома Юинга и первичная лимфома кости оцениваются как G4.

25)Внутрисуставной перелом нижнего отдела бедренной кости. Диагноз. Классификация. Протокол лечения. Техника остеосинтеза.

Дистальным отделом бедренной кости называют ее нижнюю часть, которая принимает участие в образовании коленного сустава. В этом месте бедренная кость состоят из двухмыщелков: наружного (латерального) и внутреннего (медиального). Чуть выше мыщелки переходят в метафиз бедренной кости. Снизу коленный сустав образован большеберцовой костью, а спереди - надколенником (коленной чашечкой).

Перелом мыщелков бедра может возникнуть при прямой травме (удар по коленному суставу сбоку, спереди, удар коленом о приборную панель автомобиля при аварии, падение на колено) или при непрямой травме (падение с высоты,  и т.д.).

По силе травмы можно выделить низкоэнергетические переломы (например, при падении) и высокоэнергетические (например, при ударе бампером автомобиля в область коленного сустава). При высокоэнергетических переломах возникает больше костных осколков.

У молодых людей переломы чаще бывают высокоэнергетическими, например падение со значительной высоты, спортивные травмы и дорожно-транспортные происшествия. У пожилых людей кости более слабые (что обусловлено остеопорозом) и соответственно переломы чаще носят низкоэнергетический характер (падение с высоты собственного роста, поскальзывание).

Классификация

Внутрисуставные переломы, в свою очередь, делятся на неполные (тип В) и полные (тип С), в зависимости от наличия или отсутствия связи с диафизом части суставной поверхности.

Внутрисуставныые одномыщелковые переломы. При таком варианте имеется перелом только одного из мыщелков (наружного или внутреннего). Слева - перелом наружного мыщелка, в центре - перелом внутреннего мыщелка, справа - перелом заднего края наружного мыщелка (перелом Гоффа (англ. Hoffa))

Внутрисуставные чрезмыщелковые переломы: перелом и внутреннего, и наружного мыщелков. Слева - Y-образный перелом, в центре - перелом затрагивает и мыщелок и метаэпифиз (надмыщелковую зону). Справа - тяжелое раздробление обоих мыщелков

Симптомы

Заподозрить перелом дистального отдела бедренной кости можно по следующим признакам:

Боль. При переломе боль присутствует практически всегда и она значительно усиливается при попытке опереться на ногу.

Отек. При внутрисуставном переломе возникает кровоизлияние в сустав (гемартроз), что приводит к чувству распирания, а движения за счет этого могут быть резко ограниченными.

Деформация. При переломах дистального отдела бедренной кости значительной деформации, как правило, нет, но если вы увидите значительное искривление, то это повод срочного, безотлагательного обращения за медицинской помощью, так как при этом могут сдавливаться сосуды и нервы.

Бледная, холодная стопа. Этот тревожный симптом возникает редко, но он требует незамедлительной медицинской помощи, поскольку в таком случае есть риск нарушения кровообращения.

Нарушение чувствительности голени или стопы. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением нервов при переломе, так и в результате отека, который при переломе возникает практически всегда.

Вскоре после перелома на коже колена, голени часто можно увидеть синяк, который возникает в результате пропитывания тканей кровью. Этот синяк часто называют гематомой, однако на самом деле это не всегда верно.  Затем за несколько дней или даже недель этот синяк постепенно опускается вниз и часто доходит до стопы. Это нормальный процесс и его не нужно пугаться. Насторожить должно чрезвычайно быстрое нарастание такого синяка, усиление отека, нарушение чувствительности, о чем мы уже писали выше.

Диагноз

Диагноз перелома дистального отдела бедренной кости выставляется по результатам осмотра и рентгенологических методов исследования.

Характер перелома можно определить по рентгенограммам, которые выполняют в двух проекциях - прямой и боковой. Иногда могут потребоваться дополнительные проекции - косые и др. Необходимость дополнительных рентгенограмм определяет врач - они могут понадобиться в том случае, если по стандартным рентгенограммам уточнить характер перелома затруднительно.

Однако в ряде случаев по рентгенограммам определить точный характер перелома невозможно и тогда выполняется компьютерная томография - КТ (или мультиспиральная компьютерная томография - МСКТ). Выполнять КТ до обычных рентгенограмм не всегда целесообразно.

Протокол лечения

Область перелома обезболивают, при гемартрозе проводят пункцию сустава. Для эффективности лечения нуж­но добиться конгруэнтности сустав­ных поверхностей, удержать отломки во вправленном положении на про­тяжении всего срока, необходимого для консолидации, начать ранние движения в коленном суставе, исклю­чив осевые нагрузки до полной кон­солидации отломков для предупреж­дения вторичной деформации. При переломах без смещения конечность может быть иммобилизована гипсо­вой повязкой на 6—8 нед. После репозиции смещенных отломков им­мобилизация также может быть осу­ществлена гипсовой повязкой.

Если отломки сопоставить невозможно, проводится операция. Для фиксации отломков используют винты. В некоторых случаях применяют скелетное вытяжение.

Техника остеосинтеза

Среди многочисленных способов хирургического лечения переломов дистального отдела бедра наиболее широкое распространение получил накостный остеосинтез по АО.

При отрывных переломах в месте проксимального прикрепления медиальной коллатеральной связки, задних фронтальных переломах одного или обоих мыщелков (fractimes Hofba), полных внутрисуставных переломах при отсутствии остеопороза фиксацию выполняют только 6,5 мм губчатыми винтами. Если перелом не сопровождается смещением или если есть возможность артроскопического контроля эффективности репозиции, то можно использовать чрескожную фиксацию простыми или каннюлированными губчатыми шурупами. При неполных внутрисуставных переломах в условиях остеопороза применяют опорную Т-пластину. Надмыщелковые переломы, полные внутрисуставные переломы дистального отдела бедра являются показанием для использования мыщелковой клиновой пластины или DCS (динамического мыщелкового винта). Исключением являются переломы со сложным суставным компонентом, при которых после реконструкции суставной поверхности с помощью шурупов и временно введенных спиц Киршнера используется специальная опорная пластина для мыщелков бедра.

Перед остеосинтезом, особенно в случае использования угловой пластины, необходимо предоперационное планирование, в ходе которого определяются вид, размер имплантата, количество и характер расположения винтов, наличие дефектов кости и необходимость их замещения. Длина клинка угловой пластины, определяемая в ходе предоперационного планирования, должна быть меньше фронтального проекционного размера дистальной части бедра на 1,5—2,0 см, так как поперечное сечение мыщелков бедpa на уровне предполагаемого размещения конструкции имеет трапециевидную форму.

Разрез кожи проводится по линии, соединяющей большой вертел с наружным надмыщелком. При переломах типа А разрез заканчивается на уровне щели коленного сустава. При повреждениях типа С разрез продолжается к точке дистальнее бугристости большеберцовой кости. Широкая фасция рассекается по линии коленного разреза, кпереди от tractus iliotibialis. При переломах типа А синовиальную оболочку сустава рассекать не следует, при повреждениях типа С выполняется артротомия.

Проксимально контактная поверхность бедренной кости открывается после отделения m. vastus lateralis от septuni infenmusculare laterale, в процессе чего пересекают и перевязывают сосуды- перфоранты. При переломах со сложным внутрисуставным компонентом допустимо выполнить остеотомию бугристости большеберцовой кости в месте прикрепления связки надколенника. Этот прием позволит сместить m. Guadriceps bemonis вместе с надколенником и его связкой кнутри и вверх, чем достигается обзор всей передней поверхности дистального отдела бедра:

При полном внутрисуставном переломе вначале вводят два межмыщелковых губчатых винта на 0,5—1,0 см проксимальнее кпереди и кзади от предполагаемого места имплантации клинка. В положении сгибания ноги в коленном суставе под углом 90° вводят спицу Киршнера фронтально в феморо-тибиальное сочленение. Феморо-пателлярный сустав маркируют второй спицей Киршнера. Третья спица вводится на 1,0 см проксимальнее первой спицы параллельноьей во фронтальной плоскости и на 1,5 см дорзальнее второй спицы параллельно ей в плоскости поперечного сечения сегмент. Канал для клинка пластины формируют с помощью пробойника, который устанавливают параллельно третьей спице Киршнера. Место введения пробойника находится на 1,5—2,0 см проксимальнее феморо-тибиального и на 1,5 см дорзальнее феморо-латерального сочленений. Ротация пробойника относительно длинной оси определяется при помощи специального направителя — его крыло должно совпадать с длинной осью диафиза бедренной кости. Перед формированием паза для клинка пластины у молодых людей с прочным кортикальным слоем целесообразно его предварительное рассверливание. После удаления пробойника на его место вводят клинок пластины, при этом диафизарная часть ее должна точно совпасть с диафизом бедра. Через пластину и дистальный отломок вводят 1—2 спонгиозных шурупа, после чего при поперечных и близких к ним надмыщелковых переломах выполняют аксиальную компрессию с помощью съемного контрактора и фиксируют пластину к диафизу бедра. При косом или винтообразном надмыщелковом переломе компрессии достигают с помощью стягивающих межфрагментарных шурупов, вводимых вне пластины до ее имплантации или через пластину. При сложных оскольчатых надмыщелковых переломах пластину используют в качестве мостовидной. Обычно в таких случаях применяется костная пластика губчатой костью. Рану зашивают с оставлением вакуумного дренажа на 24—48 часов. На 3—5 суток конечности придают положение с согнутыми на 90° коленными и тазобедренными суставами. Через 5—7 дней, после уменьшения боли, отека конечности, назначаются пассивные, а затем активные движения в коленном суставе, рекомендуется ходьба с костылями с нагрузкой на ногу до 10—15 кг (масса конечности). Обязателен рентгенологический контроль каждые 4 недели до момента восстановления опорной функции конечности. При неполных внутрисуставных переломах увеличение нагрузки весом при положительной рентгенологической картине операции при оскольчатых внутрисуставных переломах — не ранее 12 недель после остеосинтеза, при сложных оскольчатых надмыщелковых переломах — по мере образования прочного периостального сращения в условиях мостовидной фиксации. Альтернативой угловой 95-градусной пластины является, как было сказано выше, динамический мыщелковый винт. Преимуществом последнего являются более простая техника имплантации и возможность компрессии межмыщелкового перелома без дополнительных губчатых шурупов. Недостатки конструкции —худшая ротационная стабильность соединения с дистальным отломком, более обширное повреждение губчатой кости дистального метафиза бедра в процессе имплантации.

26. Профилактика травм, не связанных с производством и травм у детей.

Особую тревогу вызывают травмы, не связанные с производством, и детский травматизм. Они составляют примерно 80% общего числа травм и не имеют тенденции к снижению. Первая и основная причина этого — отсутствие до сих специальной службы профилактики непроизводственных травм и травм у детей. Отсутствует и юридическая ответственность должностных лиц, причастных к возникновению травмоопасных ситуаций и даже к случившимся травмам взрослых и детей. К судебной ответственности эти лица привлекаются крайне редко.

Внимательно изучив причины непроизводственных травм и травм у детей, в каждом случае за один год госпитализации больных в клинику и выявлены два социальных пусковых механизма, порождающие травмоопасные ситуации:

Первый пусковой механизм — сознательное или бессознательное (в силу дефектов социального уклада общества и воспитания) нарушение правил техники безопасности в быту ( 63% случаев). Немало травм получают граждане на дачных участках. Люди, не имея строительных специальностей, проводят различные работы, часто с грубыми нарушениями техники безопасности и после употребления спиртных напитков. Целесообразно создавать при садоводческих кооперативах службу техники безопасности для контролирования строительных работ, обучения работе с электроинструментами, обеспечения приспособлениями, исключающими возможность. И, конечно, члены дачного кооператива должны нести ответственность за нарушение правил техники безопасности при выполнении работ на даче.

Травматогенной ситуацией первого пускового механизма является несоблюдение пешеходами правил уличного движения. Нарушение ПДД водителями транспортных средств обусловливает 28,8% травм, являющихся следствием первого пускового механизма.

Несоблюдение общественной дисциплины вследствие дефектов воспитания проявляется драками, избиениями. Конфликтной ситуацией является и равнодушное отношение родителей к возможным опасностям, окружающим ребенка.

Лишь 18% детей травмируются в детских садах, школах, спортивных организациях, а остальные — в квартирах, во дворах, на улице. Школьники, проводящие свой досуг бездумно, травмируются в три раза чаще, чем дети, свободное время которых занято спортом, рисованием, музыкой и т.п. — т.е. организованным досугом. В данной ситуации справедлив вывод ВОЗ: «Лучшей вакциной против детского травматизма является воспитание».

Второй пусковой механизм возникновения непроизводственных травм и травм у детей связан с необеспечением специальными государственными службами безопасных условий быта людей и безопасных условий для деятельности людей в быту. Самой частой травмоопасной ситуацией второго пускового механизма является гололедица, которая бывает причиной падения человека и получения травм черепа и мозга, травм позвоночника, переломов костей, вывихов в суставах. Несомненно, домовые управления через дворников должны следить за состоянием пешеходных дорожек и тротуаров, в гололедицу посыпать их песком. Каждое учреждение (контора, магазин, кинотеатр, гостиница, институт, школа и др.) должно взять под свой контроль пешеходные дорожки и тротуары на своей территории и, в случае возникновения травмы у сотрудника/пешехода, нести административную и материальную ответственность. Участковый уполномоченный милиции должен контролировать безопасность тротуаров и пешеходных дорожек на своем участке. Особенно опасно падение на мраморных и бетонных ступенях, ступенях, обитых железными уголками. Зимой целесообразно на ступени крыльца, особенно на гранитные и мраморные, положить резиновые коврики, обозначить такую безопасную полосу яркими временными перилами.

Особенно опасна гололедица на автомобильных дорогах. В данному случае контролировать безопасность должны контролировать сотрудники ГИБДД, либо водители и пешеходы должны сообщать в городские службы о ситуации на дорогах.

Травмоопасной ситуацией второго пускового механизма является и несовершенное регулирование транспортных потоков. Это неправильный выбор автобусной и трамвайной остановки, неограничение скорости в особо опасных участках (например, возле школ, больниц, кинотеатров).

Также, часто причиной падений является плохое освещение подъездов домов, лестничных площадок, общих коридоров в коммунальных квартирах.

Следующая группа непроизводственных травм — ожоги в быту. Причинами их чаще бывают не пожары, а опрокидывание чайников, кастрюль с кипятком, падение детей в емкости с кипятком, загорание одежды от горелок газовых плит, взрывы несовершенных скороварок. Тяжелые ожоги получают дети, когда вставляют в электрическую розетку шпильку, гвоздь, ножницы.

Травмоопасной ситуацией в наших квартирах бывают застекленные обычным оконным стеклом двери. Взрослые и дети при разбивании такого стекла получают тяжелые резаные раны кисти, предплечья с повреждением сухожилий и магистральных сосудов. Надо, чтобы в квартирах было специальное безопасное при разбивании стекло или, чтобы стекло было прикрыто с обеих сторон специальной решеткой.

Для составления мер профилактики надо в каждом случае травмы анализировать травмоопасную ситуацию, послужившую причиной повреждения. Надо группировать выявленные травмоопасные ситуации за определенные отрезки времени (может быть, не за один год, а за 3—5 лет). Хирургу районной больницы и фельдшеру ФАП надо это делать, чтобы наладить действенную профилактику травм у взрослых и детей на своей территории. Фельдшер и хирург районной больницы профилактическую работу по предупреждению травм у взрослых и детей должны считать непременной частью своих профессиональных обязанностей. Надо только постоянно вести работу по устранению этих травмоопасных ситуаций. Надо работать с общественностью, с населением. Непременно следует информировать население о происшедших травмах, их причинах и добиваться конкретных мер по устранению травмоопасных ситуаций, послуживших причиной каждой конкретной травмы у взрослого и ребенка.