Вопрос 45.Подсиндесмозные поврежедния голеностопного сустава. Диагноз. Классификация. Протокол оказания помощи на этапах лечения в мирное время.

В 1989 году Марвин Таил выделил четыре основных элемента голеностопногосустава: медиальная лодыжка или дельтовидная связка, латеральная лодыжка илинаружная коллатеральная связка, синдесмоз, задний край большеберцовой кости.Он утверждал, что при повреждении одного из перечисленных выше компонентов:сустав остается стабильным, а двух и более — нестабильным.Классификация АО (Вебер), наиболее полная и практически значимая. Согласно этой класификации все переломы подразделяются на три типа:

А — подсиндесмозный (супинационный)

В — чрессиндесмозный (пронационный)

С — надсиндесмозный (пронационный).

В свою очередь, каждый из типов в зависимости от характера перелома малоберцовойкости (простой, оскольчатый, с укорочением и без наличия переломазаднего края большеберцовой кости) имеет три группы. При сдвиге стопы кнутри могут разорваться наружныеколлатеральные связки,оторваться верхушка наружной лодыжки или произойти ее отрывной перелом горизонтально на уровне сустава. Затем таранная кость,

смещаясь кнутри, сдвигает внутреннюю лодыжку. Возникает ее вертикальный перелом, иногда вместе с заднемедиальным краем большеберцовой кости.

Диагностика переломов лодыжек. Обычно имеется явная деформа-

ция сустава с вальгусным или варусным отклонением и ротацией стопы. При зна-

чительных смещениях быстро развиваются отек и локальное расстройство кровооб-

ращения вплоть до эпидермальных пузырей и угрозы пролежня натянутой кожи над

внутренней лодыжкой. Поэтому первой помощью в этой ситуации будет являться

введение обезболивающих (наркотических анальгетиков внутривенно) и вправле-

ние вывиха путем тракции за пятку, варизации и внутренней ротации стопы. В

дальнейшем выполняется транспортная иммобилизация лестничными шинами Кра-

мера по боковым и задней поверхностям голени выше коленного сустава. При

вторично открытом переломо-вывихе после введения обезболивающих и антибио-

тиков и устранении основных смещений края раны обрабатываются растворами

антисептиков, и она закрывается стерильными повязками. Больной срочно эваку-

ируется на этап специализированной помощи (травматологическое отделение или

ортопедо-травматологический центр). Любое серьезное повреждение голеностопно-

го сустава всегда связано с выраженными нарушениями венозного оттока и грубы-

ми расстройствами микроциркуляции. Поэтому считается, что пострадавшие с

этой травмой должны находиться на стационарном лечении в хирургическом отде-

лении вплоть до полного спадения отека и окончательной фиксации перелома. Ам-

булаторно могут лечиться только стабильные переломы малоберцовой кости без

разрыва межберцового синдесмоза.

В обследование пациента с травмой голеностопного сустава обязательно включается выполнение рентгенограмм в двух проекциях.

Лечение повреждений голеностопного сустава

Эффективен способ отсроченной репозиции переломов лодыжек. При госпитализации устраняются вывихи стопыкзади и кнаружи и на повережденную конечность до средней трети бедра надевается трубчатый сетчатый бинт. Он фиксируется турами мягкого бинтана уровне коленного иголеностопного суставов. Возможно применение клеола при условии индивидуальнойпереносимости. У кончиков пальцев сетчатый бинт завязывается узлом, и нога на пружине подвешивается к балканской раме. Бедро укладывается на шину Белера, стопа и голень остаются в подвешенном состоянии. При этом стопа под действием

силы тяжести устанавливается в среднефизиологическом положении относительно боль-

шеберцовой кости. Происходит нейтрализация действия мышц антагонистов (передней

большеберцовой и короткой малоберцовой; задней большеберцовой и длинной малоберцо

вой; длинных разгибателя и сгибателя пальцев; длинных разгибателя и сгибателя большогопальца). За счет натяжения связок, капсулы и сухожильно-мышечного аппарата стопавстает в положение неполной супинации, инверсии и аддукции. Отломкирепонируютсясамопроизвольно. Подвывиху кзади препятствует натяжение трехглавой мышцы голени, смещающей голень и бедро назад при фиксированной стопе.

Пациенту назначаются анальгетики, препараты, улучшающие реологию крови. С

первых суток разрешаются активные движения в коленном и голеностопном суставах.

При этом включается мышечный насос голени, что способствует скорейшему спаде-

нию отека. Последний исчезает к 3—5 дню. После этого решается вопрос о способе

окончательной фиксации отломков. Если повреждение стабильное (первичное смеще-

ние стопы не превышает 2 мм и наклон тарана менее 2 градусов), больной лечится

консервативно. В плановом порядке накладывается циркулярная гипсовая повязка (са-

пожок). Производится окончательная репозиция отломков, которые легко пальпируют-

ся под кожей неотечного голеностопного сустава. Выполняется рентгенологический

контроль, больной выписывается из стационара.Частичная нагрузка разрешается через

4 недели. Перед этим под свод стопы вгипсовывается каблук или стремя. Через 7 дней после начала нагрузки выполняется контрольная рентгенограммадля исключения вторичных смещений отломков. По прошествии 6 недель разрешаетсяполная нагрузка на ногу. Гипс снимается через 7—8 недель, в зависимости от тяжести

повреждения. По снятии гипсовой повязки назначаются ЛФК, физиопроцедуры, ме-__дикаментозное лечение, направленные на профилактику развития деформирующего ар-

троза. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 месяцев после травмы.

Оптимальным способом остеосинтеза переломов лодыжек является методика, разработанная в AO/ASIF. Она базируется на общепринятых принципах лечения любых внутрисуставных переломов:

I. Полная анатомичная репозиция всех элементов сустава.

II. Стабильная фиксация, путем межфрагментарной компрессии, обеспечива-

ющей условия для регенерации хряща.

III. Ранняя, безболезненная мобилизация сустава с целью восстановления фун-

кции и профилактики артроза.

В настоящее время принято, что остеосинтез перелома лодыжек должен быть

выполнен по экстренным показаниям в первые 6—8 часов с момента получения

травмы, до развития истинного отека. При невозможности его выполнения ко-

нечность подвешивается в сетчатом бинте к прикроватной раме и вмешательство

производится в отсроченном порядке на 5—6 сутки.