90. Переломы костей голени. Диагноз. Классификация. Помощь на этапах эвакуации (фап, црб, ортопедо- травматологический центр).

Переломы костей голени чаще встречается у людей молодого возраста. Эти больные всегда нуждаются в длительных сроках лечения и могут быть инвалидами в случае несращения перелома или остеомиелита после открытого перелома или неудачного оперативного лечения.

Кости голени согласно классификации Мюллера-Алговера-Шнейдера-Вилинджера разделяют на три отдела: проксимальный, диафизарный и дистальный.

Переломы проксимального отдела могут быть внутрисуставные и внесуставные. К внутрисуставным относят переломы межмыщелкового возвышения суставной поверхности большеберцовой кости, переломы одного мыщелка (неполный внутрисуставной перелом). Т-образные и V-образные переломы- полный внутрисуставной перелом ( все они могут неоскольчатые, малооскольчатые и многоокольчатые). К внесуставным переломам проксимального отдела голени относят подголовчатые переломы малоберцовой кости, переломы бугристости большеберцовой кости, метафизарные переломы верхнего конца большеберцовой кости. Они также могут быть неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые.

При переломах диафизарного отдела костей голени может быть сломана или только одна малоберцовая кость, или одна большеберцовая кость, или, чаще, сразу обе кости. Эти переломы могут быть одинарные, двойные и тройные (тогда имеются два, три, или четыре отломка); поперечные, косые, косопоперечные и винтообразные. При винтообразном переломе большеберцовой кости малоберцовая кость обычно сломана на месте пересечения линии перелома большеберцовой кости с малоберцовой костью. Все эти переломы могут быть неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые. Если обе кости голени сломаны на одном уровне, то такие переломы малостабильные, если они сломаны на разных уровнях, то одна кость служит как бы шиной для другой- стабильность перелома повышается. Переломы диафиза большеберцовой кости с точки зрения целесообразного выбора приема остеосинтеза делят на переломы- истмаль ные, супраистмальные и субистмальные по Звереву Е.В. 1992

Переломы дистального отдела большеберцовой кости делят на внутрисуставные и внесуставные. К внесуставным относят переломы метафиза большеберцовой кости поперечные и косые, неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые (но линия перелома не касается суставной поверхности большеберцовой кости). Внутрисуставные переломы дистального отдела большеберцовой кости могут бать неполные, когда ломается часть суставной поверхности, а остальное остается неповрежденным. Они могут неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые с вдавлением.

Полные внутрисуставные переломы бывают Т-образные, V- образные, многооскольчатые.

К внутрисуставным переломам дистального отдела большеберцовой кости относят и переломы лодыжки.

Диагностика диафизарных переломов костей голени несложна — всегда есть явная деформация, укорочение и всегда легко пропальпировать нарушение непрерывности пе- реднего гребня большеберцовой кости. При переломах верхнего конца большеберцовой кости может быть повреждена и тромбирована подколенная артерия, поэтому при этих переломах особо внимательно надо ощупать стопы (нет ли разницы в температуре) и изучить пульсацию тыльной артерии стоп и задней большеберцовой артерии. Если у фель- дшера или врача районной больницы возникает подозрение о нарушении магистрального артериального кровотока, то транспортировка больного на этап специализированной ан- гиотравматологической помощи должна быть незамедлительной. О своем подозрении фельдшер непременно должен сообщить хирургу районной больницы, чтобы он еще до прибытия больного изучил возможности скорейшей помощи ему ангиохирургом. Если перелом костей голени открытый, то фельдшер вводит обезболивающие препараты (2% раствор промедола 2 мл или 50% раствор анальгина 2 мл и 2 мл 1% раствора димедрола, антибиотики — 2 млн. Ед пенициллина внутримышечно) и осуществляет транспортную иммобилизацию перелома тремя (!) большими (120 см) лестничными шинами. Техника транспортной иммобилизации перелома костей голени лестничными ши- нами. Необходимы три лестничные шины, вата, 6 больших бинтов. Шины на- кладываются на одежду и обувь. Если шины накладываются на обнаженную ногу, то после иммобилизации в холодное время года она вместе с шинами закутывается одеялом (или ватой) для предупреждения отморожения.

Этапы иммобилизации. 1. Моделирование шин. На задней шине делается фигурный изгиб на уровне пятки для предупреждения пролежня от поперечной планки шины, когда она на- кладывается на ногу без обуви; она также моделируется по изгибу икроножной мышцы и подколенной ямки. Этот фигурный изгиб формируется точно так же как на шине при иммобилизации переломов плеча. Каждая план- ка шины изгибается кзади, чтобы придать ей форму желоба. Так же моделируются планки и двух других шин. Шины обертываются слоем ваты и бинтом. В фигурный изгиб нижней шины вставляется ватный ком, он прибинтовывается. Санитарка ФАП заранее может нашить к лестничным шинам матрасики на всю длину шины, которые закрывают шину спереди и сзади и завязываются между собой специально пришитыми тесемками.2. Шины укладывают вокруг ноги — одну сзади, вторую снаружи и третью изнутри. Ее внизу загибают вокруг подошвы. Между шинами и костными выступами (мыщелки бедра и голени, внутренняя и наружная лодыжки) прокладывается вата. Ком ваты вкладывается и в подколенную ямку. 3. Шины прибинтовываются к голени и бедру шестью широкими марлевыми бинтами. Если хирург районной больницы не прошел специализацию по травматологии, то больных с переломами костей голени надо лечить в межрайонном травматологическом отделении (как вытяжением, так и оперативно). Поэтому в этих случаях больного с фельдшерско- акушерского пункта целесообразно транспортировать не в районную больницу, а в межрайонное травматологическое отделение или в областной травматологический центр. Эту транспортировку непременно следует согласовать с хирургом районной больницы или дежурным травматологом центра. При ожидании транспорта (санитарной авиации, машины скорой помощи из районной больницы) фельдшер выполняет обезболивание, транспортную иммобилизацию и вводит антибиотики при открытом переломе.

Врач-хирург районной больницы при открытом переломе голени, если нет других повреждений, большой кровопотери и явного шока (артериальное давление больше 100, пульс реже 100), должен согласовать свои действия по телефону с дежурным врачом ортопедо-травматологического центра и вызвать санитарную авиацию для транспортиров- ки пострадавшего в центр. До прибытия санитарной авиации он вводит больному повторно обезболивающие, устраняет недостатки транспортной иммобилизации, вводит повтор- но антибиотики (например, пенициллин 2 млн. Ед). Конечно, наиболее эффективно введение антибиотиков в бедренную артерию. Врач-хирург должен уметь это делать. Для лечения легкого шока (скрытого шока) внутривенно больному следует влить 800 мл полиглюкина и 1000 мл физиологического раствора. Если открытому перелому голени сопутствуют другие повреждения, и состояние больного тяжелое, то транспортировка в областной центр противопоказана. Хирург районной больницы тогда вызывает на себя опытного травматолога для выполнения первичной хирургической обработки раны и остеосинтеза. Может быть ситуация, когда консультант прибыть не может — нелетная погода, непроезжие дороги и пр., тогда хирург районной больницы выполняет сам операцию первичной хирургической обработки и первичную лечебную иммобилизацию перелома большеберцовой кости.