Вопрос 42. Переломы пяточной кости. Классификация. Транспортная и первичная лечебная иммобилизация. Показания к оперативному лечению.

Возникают чаще всего при падении с высоты. Таранная кость при этом вклинивающим ударом разрушает пяточную. Нередко такие переломы бывают двухсторонними. Другая причина этих повреждений – прямой удар или сдавление.

Типы переломов:

• краевые

• отрывные пяточного бугра

• внесуставные переломы тела пяточной кости

• внутрисуставные переломы пяточной кости

• многооскольчатые переломы пяточной кости

Переломы пяточной кости бывают закрытыми и открытыми, со смещением и без смещения отломков. Кроме того, эти переломы часто сочетаются с повреждением других частей скелета.

Клиническая картина. Для переломов пяточной кости характерны боли в области повреждения, невозможность нагрузки стопы. Обращают на себя внимание вальгусная или варусная деформация пятки, расширение пяточной области, отечность стопы, наличие характерных кровоподтеков в пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Своды стопы уплощены. Активные движения в голеностопном суставе из-за отека мягких тканей и напряжения пяточного сухожилия резко ограничены, а в подтаранном суставе невозможны. Объективным клиническим признаком переломов бугра пяточной кости как со смещением, так и без смещения является симптом «изолированной гематомы» подошвенной области, описанный "В.Л.Барским (1987). Гематома распространяется от бугра по пяточному каналу, переходит в подошвенный канал, а затем по среднему фасциальному ложу подошвы в ее подкожную жировую клетчатку на границе передней и средней третей стопы. На коже она обнаруживается со 2-го, реже с 3-го дня и держится 2—2,5 нед. Если перелом без смещения и не виден на первичных снимках, то он выявляется, как правило, на 10—12-й день.

Рентгенодиагностика. Для распознавания типа перелома, определения длины, высоты и угла наклона пяточной кости проводят рентгенологическое исследование обеих стоп в боковой и аксиальной проекциях. При анализе рентгенограмм особое внимание обращают на «угол суставной части бугра» пяточной кости (суставно-бугорный угол), или угол

Бёлера. С помощью показателей этого угла многие травматологи оценивают качество достигнутой репозиции отломков пяточной кости, а в отдаленном периоде — результаты лечения. Угол Бёлера образован пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости. В норме этот угол равен 20—40°. При переломе угол Бёлера уменьшается и может иметь даже отрицательное значение.  Лечение. Лечение переломов пяточной кости подразделяют на консервативное и оперативное. Это зависит от степени смещения отломков и целостности кожных покровов. При закрытых переломах без смещения отломков – необходимо обезболивание и транспортная иммобилизация, а при открытых – закрытие раны асептической позязкой. Пациент должен быть транспортирован из ФАП или медпункта завода в травматологический стационар.

Показания для проведения оперативного лечения: - Внутрисуставные переломы, захватывающие заднюю фасетку. - Перелом переднего отростка с вовлечением более 25% суставной поверхности пяточно-кубовидного сочленения. - Переломы пяточного бугра со смещением. - Переломовывихи пятки. - Открытые переломы.

В оперативном лечении хирург использует различные компрессионно-дистракционные аппараты (КДА), а также открытый способ репозиции.