19)Повторная и вторичная хирургическая обработка

Вторичная хирургическая обработка выполняется всегда по вторичным показаниям, т.е. по поводу осложнений (в абсолютном большинстве инфекционных), требующих для своего развития дополнительных факторов вроде активно вегетирующей в ране патогенной микрофлоры и, следовательно, являющихся не прямым, а опосредованным последствием огнестрельной травмы. Даже если хирургическая обработка, выполненная по вторичным показаниям, стала первым по счету хирургическим вмешательством, она, по сути, остается вторичной хирургической обработкой. После такой операции первичные швы не накладываются, прибегают к наложению ранних или поздних вторичных швов.

Противопоказания к наложению вторичных швов:

• абсолютные:

- признаки острого воспаления в ране;

- тяжелое общее состояние раненого;

• относительные:

- оставшиеся инородные тела;

- остеомиелит;

- экзема вокруг раны;

- невозможность сближения краев раны из-за большого натяжения;

- невозможность осуществления иссечения рубцов вследствие близости крупных кровеносных сосудов и нервов;

- расположение раны над костными выступами;

- дистрофия, выраженные формы авитаминоза.

Как первичная, так и вторичная хирургическая обработка может быть повторной. О повторной ПХО можно говорить, когда первое вмешательство по тем или иным причинам было заведомо нерадикальным. Тогда может возникнуть необходимость повторного вмешательства до появления клинических признаков развития инфекционных осложнений, по тем же первичным показаниям. Показания к выполнению вторичной обработки при тяжелых формах местной раневой инфекции могут возникать многократно.

Иммобилизация пострадавших конечностей снижает травматизацию тканей, а назначение антибактериальных препаратов завершает комплекс первичных мероприятий.

Поскольку сам по себе раневой процесс направлен на заживление раны и выздоровление раненого, вся лечебная тактика должна строиться в соответствии с его фазами. Необходимо создавать условия для их нормального течения и ни в коем случае не мешать естественной репарации.

Основные задачи при лечении огнестрельных ран можно сформулировать так.

• Борьба с остро возникающими опасными для жизни расстройствами (кровопотеря, шок, нарушение дыхания).

• Профилактика и лечение инфекционных осложнений.

• Обеспечение заживления раневого дефекта в возможно более короткие сроки.

Техника выполнения

Хирургическая обработка раны должна производиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Кожу вокруг раны необходимо побрить и обработать как операционное после. Производят тщательный осмотр раны. При сильном загрязнении необходимо промыть ее дезинфицирующими растворами. Если рана узкая и глубокая, или она имеет карманы, то чтобы произвести адекватную ревизию ее следует рассечь. Рассечение раны делают с учетом топографо-анатомической характеристики раны. Разрез должен быть достаточным для создания надежного оперативного доступа и ревизии раны, обеспечивать полное удаление некротизированных тканей и последующий отток раневого отделяемого. В то же время он должен быть по возможности щадящим, позволяющим добиться в дальнейшем хорошего косметического эффекта.

Иссечение кожных краев раны производят острым скальпелем на расстоянии 0,5–2 см от края двумя полуовальными разрезами с учетом топографии крупных анатомических образований в данном регионе и направления кожных складок. Таким же разрезом производят иссечение кожи над гнойными очагами в мягких тканях в области наибольшей флюктуации или размягчения.

Края раны разводят острыми крючками и производят иссечение глубоколежащих пораженных тканей стерильным скальпелем. Иссекаемую ткань, во избежание загрязнения поверхности операционного поля и раны, поддерживают зажимом Кохера или пинцетом и все время держат навесу. Для обеспечения хорошего доступа к глубоким слоям раны необходимо достаточно широко рассечь апоневроз. Имеющийся гной эвакуируют электроотсосом. Острые крючки меняют на тупые, удаляют сгустки крови, инородные тела, определяют степень и глубину поражения тканей. Удаление нежизнеспособных тканей проводят в направлении от поверхностных слоев раны к глубоким. Загрязненные открытые кровеносные сосуды, нервы и сухожилия освобождают от поверхностных оболочек, костные участки очищают плоским долотом. Свободные костные отломки, утратившие связь с мягкими тканями и не используемые в остеосинтезе, удаляют.

При повреждении крупных кровеносных сосудов следует проводить их перевязку, накладывать сосудистые швы или, при необходимости, пластику с использованием сосудистых протезов. При ранении нервов края их освежают и, после хорошей адаптации, сшивают. При сильно загрязненных ранах наложение швов на сухожилия и мышцы несколько откладывают. После иссечения краев раны производится тщательный гемостаз.

Вопрос о том, ушить, дренировать или оставить рану открытой, решается в каждом случае индивидуально.

После хирургической обработки ран с повреждения кости, обязательна хорошая иммобилизация конечности.

После хирургической обработки инфицированной раны не всегда имеются условия для наложения первичного шва. В настоящее время пользуются следующими правилами наложения швов на гнойную рану.

1. Первично-отсроченный шов применяют в течение первых 5 – 6 дней после хирургической обработки гнойной раны до появления грануляций.

2. Ранний вторичный шов накладывают на покрытую грануляциями рану до развития в ней рубцовой ткани в течение второй недели после хирургической обработки.

3. Поздний вторичный шов накладывают на покрытую гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны в этих случаях возможно только после предварительного иссечения рубцовой ткани. по истечении 3 – 4 недель с момента ранения и позже.