Менингиты: общие сведения

0. Определение:острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением мягкой и паутинной оболочек головного и спинного мозга, сопровождающееся общеинтоксикационным, менингеальным и общемозговым синдромом. По темпу развития различаютострые, подострые и хроническиеменингиты (менингоэнцефалиты), а также молниеносную форму заболевания.

1. Классификация (по Лобзину В. С., 1983, с изменениями):

• Бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты.

1) Гнойные:

первичные:

- менингококковый;

- инфлюэнца-менингит;

вторичные:

- пневмококковый,стафилококковый, стрептококковый,

- колибациллярный, синегнойный, листериозный и др.

2) Серозные

вторичные (все):

- туберкулезный, бруцеллезный,

- сифилитический, лептоспирозный,

- хламидийный (орнитозный) и др.

• Вирусные менингиты

1) Серозные (все)

первичные:

- острыйлимфоцитарный хориоменингит,

- арбовирусные (вирус клещевого энцефалита),

- энтеровирусные (вирус Коксаки, ECHO),

- паротитный(без признаков паротита),

- герпетический(вирус простого герпеса, варицелла-зостер).

вторичные:

- гриппозный,парагриппозный,

- аденовирусный,

- микоплазменный.

- паротитный(при наличии паротита),

- герпетический(с поражением органов, кожи и слизистых оболочек),

• Грибковые (микотические) менингиты(все вторичные?):

- кандидамикозный,

- торулезный и др.

• Протозойные менингиты и менингоэнцефалиты

- амебный,

- токсоплазмозный и др.

2. Особенности патогенеза:

• Пути инфицирования:

1) гематогенный путь(менингококковый, вторичный гнойный),

2) контактный путь(вторичный гнойный),

3) прямой путь (оперативное вмешательство, травма)

• Общие факторы риска возникновения, прогрессирования

1) возраст(зависит от этиологии менингита, но чаще заболевают дети);

2) эпидемиологическаяобстановка (менингококковый, туберкулезный, арбовирусный, паротитный);

3) иммунодефицитное состояниемакроорганизма, влияние общих ослабляющих и аллергизирующих факторов (алкоголизм, курение, использование глюкокортикостероидов, сахарный диабет, недостаточное питание, анемия и др.);

4) открытая черепно-мозговая травмас переломом костей черепа, ликвореей (инфлюэнца, пневмококковый, стафилококковый);

3. Клиника и критерии диагностики:

• Продромальный период.

• Развернутая клиническая картина (характер и выраженность зависят от этиологии, первичности или вторичности менингита):

1) общеинфекционный синдром(повышение температуры, астения, утомляемость, катаральные или диспептические проявления, нейротоксикоз - психомоторное возбуждение, вегетативная дисфункция, недостаточность со стороны сердечно-сосудистой системы, функции дыхания и выделительной функции почек);

2) общемозговой синдром;

3) менингеальный синдром;

4) ликворный синдром (клеточно-белковая диссоциация).

• Данные дополнительных исследований:

1) люмбальная пункция и исследование ликвора;

2) соматическое, офтальмологическое и ЛОР-исследование(для уточнения наличия источника вторичного менингита);

4. Осложнения менингитов:

• неврологические:

1) отек мозга, гидроцефалия,

2) септический тромбоз синуса,

3) абсцесс мозга;

• системные

1) пневмония,

2) септический шок,

3) ДВС-синдром,

4) острый респираторный дистресс-синдром.

Общие принципы лечения менингитов

1. Обязательная и возможно ранняя госпитализацияв неврологический или инфекционный стационар (при необходимости в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение).

2. Общесоматическое исследование и люмбальная пункциядля этиологической диагностики менингита и суждения о возможном вторичном его характере.

3. Своевременное (не позднее 1-2 суток с момента первых симптомов) начало интенсивной терапии.

4. Базовая (симптоматическая и патогенетическая) терапия:

• В остром периоде:

1) контроль дыхания, при необходимости ИВЛ,

2) контроль сердечно-сосудистой деятельности (артериальная гипотензия),

3) коррекция водно-электролитного дисбаланса, гиповолемии,

4) коррекция декомпенсированной внутричерепной гипертензии,

5) коррекция судорожного синдрома и др.;

• в восстановительном периоде(с учетом клинических особенностей):

1) нейропротекторная терапия,

2) сосудистые препараты,

3) противосудорожные препараты.

4. Дифференцированная этиотропная терапия

• при бактериальных менингитах:

1. раннее начало эмпирической терапииантибиотикамис учетом вероятной природы возбудителя и возраста больного в течение 10-14 дней; при инфекционно-токсическом шоке под прикрытием глюкокортикоидов(0.15 мг/кг в/в через 6 часов в течение 2-4 дней).

возраст до 4 недель	Streptococcus agalactiae, Esherichia coli K1, Listeria monocitogenes	Ампициллин (100 мг/кг в/в через 8 часов) + [Цефотаксим (50 мг/кг в/в через 6 часов) или Цефтриаксон (50-100 мг/кг в/в через 12 часов)] ИЛИ Ванкомицин (15 мг/кг в/в через 6 часов, не более 4 г/сут)
от 4 до 12 недель	Streptococcus agalactiae, Esherichia coli, Neisseria meningitis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae	Ампициллин (100 мг/кг в/в через 8 часов) + [Цефотаксим (50 мг/кг в/в через 6 часов) или Цефтриаксон (50-100 мг/кг в/в через 12 часов)] + Ванкомицин (15 мг/кг в/в через 6 часов, не более 4 г/сут)
от 3 месяцев до 18 лет	Neisseria meningitis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae	[Цефотаксим (50 мг/кг в/в через 6 часов) или Цефтриаксон (50-100 мг/кг в/в через 12 часов)] + Ванкомицин (15 мг/кг в/в через 6 часов, не более 4 г/сут);
от 18 до 50 лет	Neisseria meningitis, Streptococcus pneumoniae	[Цефотаксим (2 г в/в через 6 часов) или Цефтриаксон (2 г в/в через 12 часов)] + Ванкомицин (15 мг/кг в/в через 6 часов, не более 4 г/сут);
старше 50 лет, наличие диабета	Neisseria meningitis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocitogenes, Г(-) палочки	Ампициллин (2 г в/в через 4 часа) + [Цефотаксим (2 г в/в через 6 часов) или Цефтриаксон (2 г в/в через 12 часов)] + Ванкомицин (15 мг/кг в/в через 6 часов, не более 4 г/сут)
Иммуноде-фицитное состояние	Listeria monocitogenes, Г(-) палочки, грибы, микобактерии, микст-инфекция	[Ампициллин (100 мг/кг в/в через 8 часов или 2 г в/в через 4 часа)] + Цефтазидим (50-100 мг/кг в/в через 8 часов, не более 6 г/сут) + Ванкомицин (15 мг/кг в/в через 6 часов, не более 4 г/сут)
ЧМТ, нейро-хирургическая операция	Staphylococci, Г(-) палочки, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa Propionibacterium acnes	Ванкомицин (15 мг/кг в/в через 6 часов, не более 4 г/сут) + Цефтазидим (50-100 мг/кг в/в через 8 часов, не более 6 г/сут);

2) При установлении природы возбудителя модифицировать антибактериальную терапию в соответствии с возбудителем (см.ниже)

3) Отмена антибиотикотерапии возможна в случае:

• Цитоз менее 50 клеток,

• Нет головных болей,

• Нет менингеальных симптомов,

• При нормальной температуре тела.

• при вирусных менингитах:

1) большая часть вирусных менингитов не требует специфического этиотропноголечения, но для вирусов группы герпеса оно необходимо:

Герпес 1 и 2 типа	Ацикловир	10 мг/кг в/в через 8 часов	10-14 дней
Цитомегаловирус	Ганцикловир	5 мг/кг в/в через 12 часов, затем через 24 часа	10-14 дней

2) повторные разгрузочные люмбальные пункции,

3) дегидратационная терапия (диуретики – фуросемид, диакарб)

• при грибковых менингитах:

1) раннее начало и длительная терапия антимикотикамис учетом подтвержденной природы возбудителя

Cryptococcus	Амфотерицин В ± Флуканазол	0.7-1.0 мг/кг/сутки в/в в 4 приема (14 дней) ± 100 мг/кг п/о в 4 приема (14 дней), затем 400 мг/сутки	10 недель
C immitis	Флуканазол	400 мг/сутки	дли-тельно
H capsulatum	Амфотерицин В ± Флуканазол	0.7-1.0 мг/кг/сутки в/в в 4 приема (14 дней) ± 200 мг/кг п/о в 4 приема (14 дней), затем 800 мг/сутки	дли-тельно
Candida species	Амфотерицин В + Флуканазол	0.7-1.0 мг/кг/сутки в/в в 4 приема (14 дней) + 100 мг/кг п/о в 4 приема (14 дней), затем 400 мг/сутки	4-8 недель
S schenckii	Амфотерицин В	0.7-1.0 мг/кг/сутки в/в в 4 приема (14 дней)	дли-тельно