Классификация грыж

Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологи­ческим и клиническим признакам.

По локализации - различают паховую, бедренную, пупочную грыжи, а также грыжу белой линии живота. Значительно реже встречаются грыжи спигелевой линии и мечевидного отростка, по­ясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные грыжи.

В зависимости от происхождения все грыжи подразделяют на две группы: врожденные (hermia congenitalis) и приобретенные (hernia acguisila). Большинство врожденных грыж - это паховые и пупоч­ные.

Большую группу составляют так называемые послеоперацион­ные грыжи (hernia postoperativae), возникающие в области после­операционных рубцов у больных, которые перенесли лапаротомию. Повторно возникающие грыжи у больных, которым ранее выпол­нялась операция по поводу этой же грыжи, носят название реци­дивных (hernia recidiva).

По клиническому течению различают вправимые, невправимые и ущемленные грыжи. В тех случаях, когда содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно, грыжа называется вправимой (hernia reponibilis). Под влиянием различных механических раздражителей в стенках грыжевого мешка возникает асептическое воспаление. Образую­щиеся при этом спайки фиксируют к стенкам мешка органы брюш­ной полости, что приводит к возникновению невправимой грыжи (hernia irreponibilis).

Важнейшей клинической формой грыж живота является ущем­ленная грыжа (hernia incarcerald), при которой вышедшие в гры­жевой мешок органы подвергаются сдавлению в области шейки мешка. Это ведет к быстрому нарушению кровообращения в ущем­ленных органах брюшной полости и может привести в их омертв­лению.

Этиология и патогенез грыж живота

Причины развития грыж разделяются на местные и общие. Ме­стные причины образования грыж связаны с анатомическими осо­бенностями строения брюшной стенки на отдельных участках ко­торой создаются благоприятные условия для образования выпя­чивания брюшины с последующим образованием грыжевого меш­ка. Эти условия, как пишет А.П.Крымов, заключаютсяв особом анатомическом устройстве или, лучше сказать неустройстве той области, где образуется грыжа. Поэтому грыжи образуются в так называемых "слабых" местах брюшной стенки, к которым относятся паховый канал, пупочное кольцо, бедренное кольцо, белая линия живота (щели в апоневрозе) и др.

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж яв­ляется нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодейство­вать. У здорового человека, несмотря на наличие "слабых" мест, тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживает органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при под­нятии тяжестей, кашле, родах и т.п. Однако нередко наблюдаются ситуации, когда вследствие различных причин функциональные возможности мышечно-апоневротического аппарата брюшной стенки снижаются, что приводит к дискоординации в деятельнос­ти системы стенки живота - внутрибрюшинное давление и образование грыжи. Общие факторы образования грыж принято де­лить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагаю­щим факторам относят особенности конституции человека. Это прежде всего наследственная предрасположенность к образованию грыж, слабое телосложение, недостаточное физическое развитие. К конституционным факторам следует отнести изменения в брюш­ной стенке, связанные с беременностью, ожирением или истощени­ем. Производящими являются факторы, способствующие повыше­нию внутрибрюшинного давления или его резким колебаниям, на­пример, тяжелый физический труд, трудные роды, кашель при хро­нических заболеваниях легких, продолжительные запоры и др.

Поэтому, начиная обследовать больного с грыжей, прежде все­го следует обратить внимание на наличие предрасполагающих и производящих факторов (паховые грыжи чаще наблюдаются у мужчин с гиперстеническим типом сложения, для которых харак­терно "анатомическое неустройство" паховой области: слабый апоневроз наружной косой мышцы живота, более латеральное от-хождение внутренней косой мышцы от паховой связки, широкие паховые кольца); слабое развитие или ожирение; тяжелый физи­ческий труд, так как усиленное длительное напряжение брюшной стенки вызывает значительное давление в наиболее "слабых мес­тах". Важны анамнестические данные о травмах живота, ранени­ях его и перенесенных операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости. Эти данные позволяют предусмотреть сложные патологические изменения в брюшной полости.

В связи с тем, что заболевание наиболее часто начинается с бо­левых ощущений в области развивающейся грыжи с последующим появлением грыжевого выпячивания, обследуя больного следует обратить внимание на эти признаки. Надо выяснить характер бо­лей, их локализацию, обратить внимание на то, успокаиваются ли боли в положении лежа, уменьшается ли в течение ночи грыже­вое выпячивание.

Осмотр больного должен производиться как в положении стоя, так и в горизонтальном положении, при этом необходимо обна­жить нижнюю часть грудной клетки, весь живот и верхнюю часть обоих бёдер. Больной натуживается, кашляет и при этом можно определить незначительные выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжевых выпячиваниях устанавливается их наиболь­ший размер. Затем следует пропальпировать отдельные участки живота, на которых обычно развиваются грыжи брюшной стенки (грыжевые точки). В лежачем положении определяется вправимость грыжевого выпячивания (полная, частичная, свободная). Одно­временно проводится пальпация и перкуссия грыжевого выпячи­вания, что позволяет определить характер грыжевого содержимо­го (кишечные петли, заполненные газом, кишечные петли при ус­ловиях калового застоя, перистальтика кишечных петель и т.д.

Грыжевое выпячивание при невправимой грыже не исчезает и почти не изменяется по конфигурации и в горизонтальном поло­жении больного. При надавливании грыжа также не вправляется в брюшную полость.