ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра факультетской терапии
Л.Г. Лапшина, П.А. Чижов
ХРОНИЧЕСКАЯ
ОБСТРУКТИВНАЯ
БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ
Ярославль 2000
Учебно-методическое пособие рекомендовано к изданию цикловой методической комиссией по терапевтическим дисциплинам.
Утверждено центральным координационным методическим советом Ярославской государственной медицинской академии
Авторы:
Лапшина Лариса Григорьевна - канд. мед. наук, и.о. доцентакафедры факультетской терапии ЯГМА;
Чижов Петр Александрович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии ЯГМА.
Рецензент:
Зотов Александр Алексеевич - профессор, заведующий кафедрой терапии педиатрического факультета ЯГМА
Список сокращений
ААТ - альфа-1-антитрипсин
АХЭ - антихолинергические препараты
БА - бронхиальная астма
ЖЕЛ - жизненная емкость легких
МСВ 75-25 - максимальная скорость выдоха на уровне 75-25% ФЖЕЛ
ОФВ, - объем форсированного выдоха в 1 с
ПСВ - пиковая скорость выдоха
ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких
ХОБ - хронический обструктивный бронхит
ХБ - хронический бронхит
ХОБЛ - хронические обструктивные болезни легких
ЭЛ - эмфизема легких
1. Введение
Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний человека, лидирующих по количеству дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимающих четвертое место среди причин смерти.
ХОБЛ - собирательное понятие, объединяющее группу хронических болезней органов дыхания: хронический обструктивный бронхит (ХОБ), эмфизему легких.(ЭЛ) и бронхиальную астму тяжелого течения (БА). В США и Великобритании в понятие ХОБЛ включают также муковисцидоз, облитерирующий бронхиолит и бронхоэктатическую болезнь.
Признак, по которому формируется группа ХОБЛ - это медленно прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности. Наиболее часто (около 90%) причиной ХОБЛ является хронический обструктивный бронхит. Около 1% составляет эмфизема легких (вследствие дефицита альфа-1-антитрипсина), примерно 9-10% приходится на бронхиальную астму тяжелого течения.
2. Определение и эпидемиология хобл
Общепринятого определения ХОБЛ не существует. Ключевыми положениями а определении ХОБЛ являются: факторы риска, характеристика воспаления, биологические маркеры воспаления, респираторная функция. ХОБЛ проявляются хроническим воспалительным процессом с преимущественным поражением дистального отдела дыхательных путей. Биомаркерами воспаления служат нейтрофилы с повышенной активностью миелопероксидазы и нейтрофильной эластазы; формируется дисбаланс в системах протеолиз-антипротеолиз и оксиданты-антиоксиданты.
Основными клиническими проявлениями ХОБЛ являются выраженные в различной степени кашель и одышка, продукция и выделение мокроты. Функция внешнего дыхания характеризуется обструктивным типом вентиляционных нарушений, проявляющихся прогрессирующим снижением максимальной скорости выдоха из-за возрастающего сопротивления в дыхательных путях и постепенным ухудшением газообменной функции легких.
В связи с разночтениями в вопросах терминологии, в настоящее время нет надежных и точных эпидемиологических данных по ХОБЛ. Известно, что в США около 6% мужчин и 3% женщин болеют ХОБЛ. Смертность от этих заболеваний колеблется от 2,3% (Греция) до 41,4% (Венгрия) на 100000 населения. В России по данным эпидобследований с помощью маркеров ХОБЛ болеют около 11 млн.человек, хотя по официальной статистике их число не превышает 1 млн.
3. Этиология и патогенез
В стандартах Европейского респираторного общества (1995 г.) приводится классификация факторов риска ХОБЛ (табл.1). Главным фактором риска в 80-90% случаев является курение. У курильщиков быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения функции дыхания, нарастают одышка и другие проявления заболевания, у них наиболее высокие показатели смертности от ХОБЛ.
Таблица 1 Факторы риска ХОБЛ
|
Вероятность |
Внешние факторы |
Внутренние факторы |
|
значения |
|
|
|
факторов |
|
|
|
установленная |
Курение. |
Дефицит альфа-1-антитрипсина |
|
|
Профессиональные вредности |
|
|
|
(кремний, кадмий) |
|
|
высокая |
Загрязнение окружающего воздуха |
Недоношенность. Высокий |
|
|
(особенно SO2, N02, О3). |
уровень 1дЕ. Бронхиальная |
|
|
Другие профессиональные |
гиперреактивность. |
|
|
вредности. Бедность, низкое |
Семейный характер |
|
|
социально-экономическое положение. |
заболевания. |
|
|
Пассивное курение в детском возрасте. |
|
|
возможная |
Аденовирусная инфекция. |
Генетическая предрасположенность |
|
|
Дефицит витамина С. |
(группа крови АII, отсутствие IgA). |
Среди основных факторов риска профессиональной природы наиболее вредоносными являются пыли, содержащие кадмий и кремний. Повышенный риск развития ХОБЛ имеют шахтеры, строители, работающие с цементом; рабочие металлургической промышленности; рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги. На первом месте по частоте ХОБЛ стоит горнодобывающая промышленность. Следует подчеркнуть, что курение усиливает влияние неблагоприятных профессиональных факторов.
Существенную роль в развитии ХОБЛ играет генетическая предрасположенность. В настоящее время доказана взаимосвязь между генетически обусловленным дефицитом ААТ и развитием ЭЛ, ХОБ и формированием бронхоэктазов. Описано появление респираторных нарушений, связанных с нарушением экологии жилища: повышением уровня диоксида азота и высокой влажностью в жилых помещениях. Использование некоторых видов топлива без адекватной вентиляции нередко приводит к загрязнению воздуха жилых помещений и способствует развитию ХОБЛ.
Сочетанное влияние факторов риска окружающей среды и генетическая предрасположенность ведут к развитию хронического воспалительного процесса, который распространяется на проксимальный и дистальный отделы дыхательных путей. Наиболее подробно развитие болезни изучено у больных хроническим обструктивным бронхитом. Биомаркерами воспаления при ХОБ являются нейтрофилы, участвующие в формировании местного дефицита антипротеаз, развитии "оксндативного стресса" и играющие ключевую роль в развитии воспалительного процесса. Вентиляционные нарушения при ХОБ, главным образом, обструктивные, что проявляется экспираторной одышкой и снижением ОФВ1 Прогрессирование болезни характеризуется ежегодным снижением ОФВ1 на 50 мл и более. У больных ХОБ под влиянием факторов риска нарушается функция реснитчатого аппарата мерцательного эпителия, нарушается движение ресничек вплоть до полной остановки, развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изменяется состав бронхиального секрета, что нарушает движение значительно поредевших ресничек. Это способствует развитию мукостаза, блокирующего мелкие воздухоносные пути.
Этиологические факторы внешней среды приводят не только к нарушению мукоцилиарного транспорта в бронхах, но и параллельно с этим формируют "оксидативный стресс", способствующий выделению большого количества свободных радикалов в воздухоносных путях. Главным источником их являются нейтрофилы циркулирующей крови. Наряду с ними, в реализации воспаления принимают участие макрофаги и Т- лимфоциты. Большой комплекс медиаторов воспаления, скапливается в легочных капиллярах и перибронхиальной ткани. Основными из них при ХОБ являются: интерлейкины, фактор некроза опухоли, миелопероксидазы, нейтрофильные эластазы, металлопротеазы, дефензины. Нарушения мукоцилиарного клиренса и явления местного иммунодефицита создают условия для развития микроорганизмов (вирусов, бактерий, грибов). При определенных условиях у этих больных происходит активация респираторной инфекции. Весь этот воспалительный комплекс ведет к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБЛ: нарушению бронхиальной проходимости и развитию центрилобулярной эмфиземы.
Нарушение бронхиальной проходимостиу больных ХОБЛ формируется за счет обратимого и необратимого компонентов. Обратимый компонент складывается из спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи. В процессе прогрессирования болезни обратимый компонент постепенно утрачивается и границы нозологических форм, составляющих ХОБЛ, стираются. Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется развитием эмфиземы и перибронхиального фиброза. Эмфизема формируется а основном в результате истощения (вследствие "оксндативного стресса") местных ингибиторов протеаз и под влиянием нейтрофильных протеаз, разрушающих эластическую строму альвеол. В результате нарушения эластических свойств легких развивается необратимая бронхиальная обструкция. Перибронхиальный фиброз является следствием воспалительного процесса, он также способствует развитию необратимого компонента обструкции бронхов, но в меньшей степени, нежели эмфизема.
Важным компонентом патогенеза ХОБЛ является утомление дыхательной мускулатуры, что усугубляет вентиляционные нарушения. Утяжеляет бронхиальную обструкцию и обострение инфекционного процесса в респираторной системе.
В результате обструкции бронхов нарушается газообмен, развивается гипоксемия. В ответ на альвеолярную гипоксию происходит сокращение гладких мышц артериол в системе легочной артерии и повышение в ней артериального давления. Хроническая гипоксия ведет к метаболическому ацидозу, стимулирует эритропоэз, увеличивается вязкость крови. Легочная гипертония формирует хроническое легочное сердце.