[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

Notfallmedizin

Commotio cerebri

Psychogene Ohnmacht

Psychose, Katatonie

Synkope

Vorgehen

Algorithmus »Basic life support« durchführen

Bewusstseinslage testen (Patienten ansprechen; Patienten rütteln, Schmerzreiz setzen)

Atemwege überprüfen (Atemwege öffnen, Fremdkörper entfernen)

Atmung testen: sehen, hören, fühlen; ggf. 2 initiale Beatmungen applizieren

Karotispulse beidseitig alternierend tasten, bei Pulslosigkeit CPR!

Defibrillator anfordern/Rettungssystem aktivieren!

Instabile Vitalparameter: Reanimations-/ACLS- Algorithmen anwenden!

Wiederherstellen und Aufrechterhalten der Vitalfunktionen ist vorrangig!

Kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter des Patienten nicht vergessen

Bei stabilen Vitalparametern

Bewusstseinsstörung kategorisieren: Somnolenz, Sopor, Koma; GCS-Score erheben

Fremdanamnese erheben, soweit möglich

Körperliche Untersuchung durchführen, auf äußere Verletzungen achten!

Verfügbare Befunde interpretieren: Blutdruck, EKG, SaO2, Blutzucker, Körpertemperatur

Spezielle Maßnahmen

Venöser Zugang, bei Volumenmangel (Schock) Flüssigkeitsgabe

Intubationsindikation in der Regel ab einem GCS-Score < 8 Punkte (Aspirationsgefahr)

Therapie der Grunderkrankung – auch auf Verdacht

Hypoglykämie < 60 mg/dl: Glukose 40%, zunächst 20–40 ml, Vene anschließend spülen!

Benzodiazepinintoxikation: Flumazenil (Anexate) 0,2 mg fraktioniert i.v.; CAVE: Epilepsie

Opiatintoxikation: Narcanti (Naloxon) 0,1–0,4 mg fraktioniert i.v.; CAVE: Entzug

D-6 · Neurologische und psychiatrische Notfälle

D-6.2 Synkope/kurzzeitige

Bewusstseinsstörung

Klinik

Schwarzwerden vor den Augen, Schwindel, Übelkeit, Schwitzen, Blässe, Hypotonie

Häufig (1/3 der Fälle) wenige, jedoch nicht fortgesetzte klonische Entäußerungen

Ursachen

Verminderung des venösen Rückstroms

–Vasovagal: Blutdruck und/oder HF-Abfall bei Emotionen, Hitze, Abdominalschmerz (Kolik)

–Orthostatischer Kollaps: typische Anamnese: schnelles Aufrichten

–Vena-cava-Kompressionssyndrom in der Spätschwangerschaft

Primäre Herzrhythmusstörungen

–Meist Bradyarrhythmie oder kurzdauernde Asystolie

–Selten Tachyarrhythmie

Karotissyndrom mit sekundärer Rhythmusstörung

Akut verminderte arterielle Zirkulation

–Lungenembolie mit hochgradiger Verlegung der Lungenstrombahn

Neurologische Krankheitsbilder

–TIA im vertebrobasilären Stromgebiet (Hirnstamm-TIA)

–SAB: häufig initiale Bewusstlosigkeit,

bei schwersten Formen auch persistierend

–Fokale Epilepsie: komplex-partielle Anfälle verschiedenster Ätiologie

Diagnose

Anamnese

EKG

Blutdruckmessung

Die Ursache ist im Nachhinein oft nur zu vermuten!

Therapie

Therapie der Grunderkrankung

In der Regel Volumengabe

Weitere Überwachung: EKG und Blutdruck

635 D-6.4

D-6.3 Hypoglykämie

Klinik

Sehr variabel: Bewusstseinstrübung bis zum Koma, Verwirrtheit, Kopfschmerzen

Schwitzen

Tachykardie

Zittrigkeit, Unruhe, epileptische Anfälle, Hemiparesen

Die Blutzuckerbestimmung ist Basisdiagnostik bei allen neurologischen »Ausfällen«!

Bei Diabetikern an Insulinpumpen (umgehend abnehmen!) als Ursache denken!

Eine Alkoholintoxikation geht häufig mit einer

Hypoglykämie einher!

Therapie

40% Glukose i.v. nach Klinik (Ziel: Wiedererlangung des Bewusstseins), in der Regel 10–40 ml

Spülen des i.v.-Zugangs nach der Applikation von Glukose nicht vergessen!

CAVE Hypokaliämie.

D-6.4 Hyperglykämie

Klinik

Meist bekannte Diabetiker mit langsam progredienter Bewusstseinstrübung über Tage

Azetongeruch und Kussmaul-Atmung bei Ketoazidose (Typ-I-Diabetes)

Volumenmangel wegen osmotisch induzierter Diurese bei Hyperglykämie

Keine Insulingabe vor Bestimmung der

Elektrolyte (Kalium!), d. h. erst in der Klinik!

Keine blinde Korrektur einer Azidose, z. B. mit Natriumbikarbonat!

Therapie

Präklinisch in der Regel Blutzuckerbestimmung und Volumengabe (Kolloide/Ringer-Laktat) wegen des oft ausgeprägten Volumenmangels, keine Insulingabe (Gefahr der Hypokaliämie!)

Notfallmedizin

636 D-6.6 · Zerebrale Ischämie/Hirninfarkt

D-6.5 Hirninfarkt und Hirnblutung

Synonym: »Schlaganfall« oder »Apoplex«

Allgemeine Maßnahmen

Oberkörperhochlagerung (15–30 )

Blutdruckmanschette

Blutdrucksenkung nur, wenn Blutdruck > 200/120 mmHg

Venöser Zugang

Pulsoxymetrie

Sauerstoff

Bei Beatmung: Capnographie (pCO2)

Blutzuckerbestimmung

EKG

Klinik

Hemiparese

Aphasie

Kopfschmerz

Bewusstseinstrübung

Differenzialdiagnosen

Hirninfarkt

Subarachnoidalblutung

Sinusvenenthrombose

Enzephalitis

Komplikationen

»Grand mal«

Eintrüben mit Ateminsuffizienz bei Hirndruck/ Einklemmung

Symptome: Bewusstseinseintrübung, Pupillenstörungen, Hypertonie bei simultaner Bradykardie, pathologische Atmungsformen

Therapie

Blutdruck

Senkung, wenn systolischer Wert > 200 mmHg

Sauerstoff

Gabe von Sauerstoff über eine Nasensonde/ Gesichtsmaske

Analgesie

CAVE: Beeinträchtigung der neurologischen Beurteilbarkeit!

Metamizol (Novalgin): 1–2 g i.v. als Kurzinfusion

Gegebenenfalls Opioide: z. B. Pethidin (Dolantin): 25–50 mg i.v.

Kein ASS!

Hirndruck

Oberkörperhochlagerung

Halsvenen nicht komprimieren

Kopf achsengerecht lagern

Rechtzeitige Intubation

Mäßige Hyperventilation (petCO2: 30–35 mmHg)

Gegebenenfalls HyperHAES 250 ml (Nebenwirkung: Hypernatriämie, Blutdruckanstieg)

oder

Mannit 20% 250 ml zügig i.v.; bis zu 4- bis 6-mal tgl. 125 ml (Obergrenze der angestrebten Osmolalität ca. 340 mosmol/l); wirkt maximal 3–4 Tage; ist nie Dauertherapie

D-6.6 Zerebrale Ischämie/Hirninfarkt

Definition

Territorialinfarkt

Meist embolischer Verschluss eines größeren Hirngefäßes, z. B. Mediainfarkt; diese Infarktform ist einer Lyse zugänglich!

Lakunärer Infarkt

In der Regel in den Stammganglien lokalisierter kleinerer Infarkt, der häufig Folge eines arteriosklerotischen Verschlusses einer der Aa. lenticulostriatae bei Arteriosklerose oder arterieller Hypertonie ist. Bei dieser Infarktform ist eine Lysetherapie selten indiziert.

Hirnstamminfarkt

Meist embolischer Verschluss der A. basilaris; vital bedrohlich. Es besteht kein Zeitfenster! Lyse auch nach mehr als 6 h!

Klinik

Territorialinfarkt

Paresen plus kortikale Zeichen: Aphasie, Neglect

Häufig auch Blickwendung (»déviation conjugée«)

D-6 · Neurologische und psychiatrische Notfälle

Lakunärer Infarkt

Häufig durchgehende Hemiparese oder Hemihypästhesie ohne Aphasie oder Neglect

Hirnstamminfarkt

Oft gekreuzte Symptomatik (einseitige Hirnnervenausfälle mit kontralateraler Hemiparese oder Hemihypästhesie)

Häufig dissoziierte Empfindungsstörung

Babinski-Reflex (u. U. beidseits) oder Bewusstseinsstörung

Differenzialdiagnosen

Hirnblutung (klinisch nicht sicher zu unterscheiden!)

Sinusvenenthrombose

»Migraine accompagnée«, Todt-Parese nach »Grand mal«

Subarachnoidalblutung

Therapie

Keine Kortisongabe bei zerebraler Ischämie.

Blutdruck

Senkung um ca. 10–20%, wenn Blutdruck > 200 mmHg

Steigerung, wenn Blutdruck systolisch < 90 mmHg: Volumen, Katecholamine

Sauerstoff

Gabe von Sauerstoff über eine Nasensonde/ Gesichtsmaske

Gegebenenfalls Intubation und Beatmung:

– Verbessertes Sauerstoffangebot

–Aspirationsschutz

–Gegebenenfalls mäßige Hyperventilation möglich

Basismaßnahmen

EKG: Arrhythmie/frischer Herzinfarkt als Ursache einer Embolie?

Blutzuckerbestimmung: Hypoglykämie? Gegebenenfalls Korrektur mit Glukose i.v.

Lagerung: Oberkörperhochlagerung ca. 15–30

Temperatursenkung: ggf. Paracetamol oder Metamizol, kein ASS!

637 D-6.7

Behandlung von Komplikationen: »Grand mal«, Hirndruck, Ateminsuffizienz

Transport in ein Zentrum mit Akut-cCT und Möglichkeit zur Lysetherapie

Das Zeitfenster zur Lysetherapie beträgt für bestimmte Lokalisationen der Ischämie deutlich mehr als die generell anzustrebenden 3 h ab Eintritt des Ereignisses

D-6.7 Bakterielle Meningitis

Klinik

Kopfschmerz

Lichtscheu

Fieber

Übelkeit und Erbrechen

Verwirrtheit und Bewusstseinstrübung

Nackensteifigkeit

Differenzialdiagnosen

Fieber andere Ätiologie

Bewusstseinseintrübung sonstiger Ursache

Enzephalitis

Komplikationen

Hirnödem, Hydrozephalus

»Grand mal«

Vasospasmen

Sinusthrombose

Therapie

Keine Antibiotikatherapie vor Blutkultur.

Oberkörperhochlagerung 15–30

Flüssigkeitssubstitution, z. B. mit Vollelektrolytlösung

Antipyrese: Paracetamol und Metamizol

Gegebenenfalls Behandlung eines »Grand mal«

CCT (> 45 min: Antibiose)

LP (Patient wach, keine fokalneurologischen Zeichen; auch ohne CT möglich; > 45 min: Antibiose)

Antibiose (zuvor immer Blutkultur)

Notfallmedizin

638 D-6.9 · Psychiatrische Notfälle

D-6.8 Status epilepticus

Definition

»Grand mal«, der länger als 20 min andauert

Rezidivierende »Grands maux« ohne Wiedererlangung des Bewusstseins im Intervall

Klinik

Bewusstseinsverlust

Augen geöffnet, Pupillen weit, keine Lichtreaktion

Unter Umständen: lateraler Zungenbiss, Einnässen, Einkoten

Postparoxysmale Unruhe

Ursachen

Hypoglykämie

Genuine Epilepsie

Alkoholentzug

Gehirntumor

Schwangerschaft: Gestosen

Komplikationen

Atemstillstand im Anfall

Hirnödem nach > 60 min

Frakturen (insbesondere Wirbelkörperfrakturen)

Differenzialdiagnosen

Psychogene Anfälle

Status fokaler Anfälle

Intoxikationen

Hypoxie

Synkopen

Therapie

Kinder

Diazepam rektal: 5 mg (< 15 kgKG), 10 mg (> 15 kgKG); Wiederholung nach 10 min

Paracetamol bei Fieber: 125 mg Supp. rektal applizieren; 250 mg ab 10 kgKG (nach dem 1. Lebensjahr)

CAVE

Überdosierung mit z. B. 1000 mg ParacetamolSupp. für einen 5 kg schweren Säugling kann zu einem toxischen Leberzerfall führen!

Ursachensuche!

–Fieberkrampf

–Hypoglykämie

–Hypokalzämie

–Schädel-Hirn-Trauma

–Intoxikationen

–Meningitis

–Enzephalitis

–Hypoxie

Erwachsene

1.Stufe:

–Lorazepam (Tavor) 1–4 mg i.v. oder

–Diazepam (Valium) 10–20 mg i.v. oder

–Clonazepam (Rivotril) 1–2 mg i.v. oder

–Midazolam (Dormicum) 5 mg i.v. Repetition der Benzodiazepinmedikation nach 10 min

2.Stufe:

–Phenytoin (Phenhydan) 250 mg i.v. (15–20 mg/ kgKG maximal 50 mg/min), falls der Anfall nach 20–30 min nicht sistiert, nach weiteren 1,5–6 h erneute Gabe möglich, Aufsättigung mit

750 mg/6–8 h möglich

–Inoffizielle Alternativen: Valproat (Orfiril

1200 mg; 15–20 mg/kgKG, maximal 30 mg/kg i.v. in 30 min) oder Propofol 2–10 mg/kgKG/h i.v.

3.Stufe:

–Phenobarbital (Luminal) 200 mg Boli, maximal 1 g i.v.

–Thiopental (Trapanal) 100–500 mg i.v. (4–7 mg/kgKG i.v.)

CAVE

Durch Barbiturate (insbesondere nach vorheriger Benzodiazepinapplikation) in der Regel Ateminsuffizienz und damit Intubationspflichtigkeit!

D-6.9 Psychiatrische Notfälle

Eine Medikation sollte bei psychiatrischen Notfällen restriktiv und nur dann erfolgen, wenn der Transport in eine Klinik nicht durchführbar ist. Dies trifft praktisch nur bei psychomotorischen Erregungszuständen zu. Benzodiazepine besitzen ein Abhängigkeitspotenzial und sollten entsprechend zurückhaltend und überlegt eingesetzt werden. Zusätzlich kann ihr Einsatz eine Suizidalität kurzzeitig überdecken und somit in der Auf-

D-6 · Neurologische und psychiatrische Notfälle

nahmepsychiatrie zu einer falschen Einschätzung des Gefährdungsgrades des Patienten führen.

Therapievorschläge

Erregungszustände

Schizophrenie:

–Promethazin (Atosil) 25–75 mg i.v./i.m.

–Haloperidol (Haldol) 5–10 mg i.v.

–Gegebenenfalls Diazepam

Manie:

–Promethazin (Atosil) 25–75 mg i.v./i.m.

–Haloperidol (Haldol) 5–10 mg i.v. (notfalls i.m.)

Alkoholrausch:

–Haloperidol (Haldol) 5–10 mg i.v.

Geriatrie:

639 D-6.9

–Haloperidol (Haldol) 5–10 mg i.v.

Panikattacken:

–Diazepam (Valium) 5–10 mg i.v.

Horrortrip:

–Diazepam (Valium) 5–10 mg i.v.

Delir:

–Gegebenenfalls Haloperidol (Haldol) 5–10 mg i.v.

Suizidalität

Keine Pharmaka!

Bewusstseinseintrübung

Keine Pharmaka!

Notfallmedizin

D-7 · Spezielle pädiatrische Notfälle

Eine suffiziente Maskenbeatmung ist genauso effektiv wie eine Beatmung über einen Endotrachealtubus.

Herzdruckmassage

Säuglinge/kleinere Kleinkinder

–Umfassen des Thorax und Kompression des Sternums mit beiden Daumen um bis zur Hälfte des Thoraxdurchmessers

–Kompressionsrate >100/min

–Kompressions-Beatmungs-Rate 5 : 1

Größere Kleinkinder/Kinder bis 8 Jahre

–Thoraxkompression mit einer Hand um bis zur Hälfte des Thoraxdurchmessers

–Kompressionsrate 100/min

–Kompressions-Beatmungs-Rate 5 : 1

643 D-7.1

BLS-Algorithmus

Den BLS-Algorithmus zeigt Abb. D-6.

Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (ACLS)

Intubation

Vorteile

Adäquate Ventilation mit 100% O2

Aspirationsgefahr

Applikationsweg für Medikamente

Effektivität der CPR (simultane Beatmung und HDM!)

Hände sind wieder frei