[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

C-4 · Neuropathische Schmerzen

Die antivirale Therapie verringert die Wahrscheinlichkeit chronischer Schmerzzustände.

Amantadin

Dosierung: 200–400 mg i.v./Tag bis zur deutlichen Schmerzlinderung (Galbraith 1973)

Metamizol

Dosierung: 4- bis 6-mal 500–1000 mg p.o./Tag

Opioide, z. B. Oxycodon nach WHO-Schema (Watson 1998; s. unten: Abb. C-4)

Medikamentöse Schmerztherapie der postzosterischen Neuralgie

Amitriptylin

Dosierung: 25–75 mg p.o./Tag (Watson 1992)

Gabapentin

Dosierung: 300–1800–3600 mg p.o./Tag (Rowbotham 1998)

Pregabalin

Dosierung: 150–600 mg/Tag

Carbamazepin

Dosierung: 200–1200 mg p.o./Tag (Strian 1994)

Opioide

Dosierung und Art des Opioides entsprechend WHO-Schema (Watson 1988; s. auch Abb. C-4)

Amantadin

Dosierung: 2-mal 100–200 mg p.o./Tag (Barolin 1978)

EMLA-Creme

Dosierung: 2- bis 4-mal/Tag für 4–6 Wochen (Milligan 1989)

Interventionelle Schmerztherapie

Interventionelle Schmerztherapie des akuten Zosterschmerzes

Sympathikusblockaden (Fine 1993)

An der oberen Extremität Blockaden des Ganglion cervicale superius oder des Ganglion stellatum als GLOA (ganglionäre lokale Opioidapplikation) oder mit Lokalanästhetikum (nur Ganglion stellatum!), an der unteren Extremität PDA, PVA oder lumbale Sympathikusblockaden

Interventionelle Schmerztherapie der postzosterischen Neuralgie

An der oberen Extremität Stellatumblockaden (Colding 1969; Milligan 1985), GLOA

571 C-4.3

An der unteren Extremität PDA mit Kortikosteroiden (Forrest 1980), PVA oder lumbale Sympathikusblockaden

Psychologische Therapieverfahren und Prophylaxe

Schmerzimmunisierung: Entspannungs-, Imaginationsverfahren,

Aufmerksamkeitslenkung, Stressmanagement

Gegenirritationsverfahren

Akupunktur

Neuraltherapie

TENS

Die postzosterische Neuralgie ist, wie auch andere neuropathische Schmerzsyndrome, bei Chronifizierung außerordentlich schwer zu therapieren. Deshalb sollte unbedingt noch während der vitalen Replikationsphase zeitig antiviral therapiert werden, ein später auftretender postzosterischer Schmerz sollte schnell und aggressiv behandelt werden. Hierbei scheinen Serien von Sympathikusblockaden besonders effektiv zu sein.

Literatur

Bach S (1998) Pain 33: 297–301

Backonja MM (1994) Semin Neurol 14: 263–271

Balfour HH jr. (1983) N Engl J Med 308: 1448–1453

Barolin SG (1978) MMW 120: 757–780

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Colding A (1969) Acta Anesth Scand 13: 133–141

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Forrest JB (1980) Can Anaesth Soc J 27: 40–46

Galbraith AW (1973) BMJ 4: 693–695

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Jensen TS (1985) Pain 21: 267–278

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Katz J (1997) Lancet 350: 1338–1339

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Kozin F (1976) Am J Med 60: 321–331

Kumar K (1997) Neurosurgery 40: 503–508

Lierz P (1998) Anaesthesia 53: 92

Schmerztherapie

Analgetika – Auswahl

Die Auswahl der Medikamente erfolgt nach Schmerzcharakter, Schmerzursache und Schmerzstärke

Opioide der Stufen II und III sollen nicht kombiniert werden

Analgetika – Applikation

Analgetika werden möglichst per os appliziert

Transdermale Applikationssysteme werden erst nach enteraler oder parenteraler (s.c.-, i.v.-) Titration der erforderlichen Wirkstoffdosis eingesetzt

Der Bedarf muss zumindest als Größenordnung bekannt sein. Es ist stets der für den Patienten angenehmste mögliche Applikationsweg zu bevorzugen

Analgetika – Basismedikation

Analgetika sollen möglichst in retardierter Form nach einem festen Zeitschema (»nach der Uhr«) eingenommen werden

Grundsätzlich sollte die Schmerztherapie antizipatorisch und nicht reaktiv erfolgen

Analgetika – Bedarfsmedikation

Ein Schmerztherapieschema beinhaltet immer die Verordnung einer zusätzlichen Schmerzspitzenbehandlung mit nichtretardierten Analgetikaaufbereitungen

Fehler: Nur Bedarfsmedikation!

Analgetika – Therapie unerwünschter Nebenwirkungen

Nebenwirkungen werden dokumentiert und prophylaktisch behandelt

Die Verordnung eines Opioids muss eine Obstipationsprophylaxe beinhalten

Medikamentöse Schmerztherapie

– häufigste Fehler

Opioide

Irrationale Angst vor »Sucht« und Toleranz

»Aufsparen« der Opioidanalgetika

Verweigerung der Opioidanalgetika

»Entzugsbehandlungen« bei opioidpflichtigen Schmerzen

Schmerztherapie

576 C-5 · Tumorschmerz

Unsinnige Opioidkombination (z. B. Agonisten + partielle Antagonisten)

Sonstige

Tranquilizerdauermedikation

Mischanalgetika

Fehlende Komedikation

WHO-Stufenschema der Schmerztherapie

Das WHO-Stufenschema ( Abb. C-4) ist kein starres Therapieschema, vielmehr stellt es ein Gliederungskonstrukt für einzelne Bausteine der Schmerztherapie dar. In den einzelnen »Stufen« sind ähnliche Therapieverfahren zusammengefasst. Sie sind nicht unbedingt in zeitlicher Abfolge hintereinander durchzuführen, sondern einzelne Stufen können auch übersprungen und beliebig ergänzt werden (allerdings sollten Opioide der Stufen II und III nicht miteinander kombiniert werden). Bei Patienten mit stärksten Tumorschmerzen kann u. U. direkt mit Stufe III begonnen werden, auch ohne Mitmedikation von Stufe I. Für jeden Patienten ist in individueller Abwägung eine passende Therapie zu definieren.

Therapie mit Nichtopioidanalgetika (WHO-Stufe I)

Valdecoxib

–Indikation:

Nozizeptorschmerz, besonders vom somatischen Typ (Knochenschmerz)

–Dosierung: 1-mal 10–20 mg

Ibuprofen

–Indikation:

Nozizeptorschmerz, besonders vom somatischen Typ (Knochenschmerz)

–Dosierung:

3-mal 400–800 mg p.o./Tag

Diclofenac

–Indikation:

Nozizeptorschmerz, besonders vom somatischen Typ mit entzündlicher Komponente

–Dosierung:

3-mal 50 mg p.o. oder rektal/Tag

Metamizol

–Indikation:

Nozizeptorschmerz, besonders vom viszeralen (Spasmolyse), auch vom somatischen Typ

–Dosierung:

6-mal 500–1000 mg p.o./Tag als Tabletten oder Tropfen

Paracetamol

–Indikation: Nozizeptorschmerz

–Dosierung:

6-mal 500–1000 mg p.o./Tag als Tabletten oder rektal als Supp.

Therapie mit Opioiden (WHO-Stufen II, III)

Basismedikation

Tilidin/Naloxon retardiert

–Indikation:

Basisanalgesie, WHO-Stufe II

–Applikation: p.o.

–Dosierung:

Entsprechend dem Bedarf, Tagesdosis 150–600 mg; Intervall: 2- bis 3-mal/Tag

Tramadol retardiert

–Indikation:

Basisanalgesie, WHO-Stufe II

–Applikation: p.o.

–Dosierung:

Entsprechend dem Bedarf, Tagesdosis 150–600 mg; Intervall: 3-mal/Tag

Morphinsulfat Tabletten retardiert

–Indikation:

Basisanalgesie, »golden standard«, WHO-Stufe III

–Applikation: p.o.

–Dosierung:

Entsprechend dem Bedarf; Intervall: 2- bis 3-mal/Tag oder 1- bis 2-mal/Tag

Morphinsulfat-Granulat retardiert

–Indikation:

Basisanalgesie, WHO-Stufe III, Schluckstörungen oder Passagestörungen im Pharynx-/ Ösophagusbereich

–Applikation: p.o. oder über Ernährungssonde (z. B. PEG)

–Dosierung:

Entsprechend dem Bedarf; Intervall: 2- bis 3-mal/Tag

Hydromorphon

–Indikation:

Basisanalgesie WHO-Stufe III

C-5 · Tumorschmerz

–Applikation:

p.o. oder PEG-Sonde ab 15 Ch mit Sondennahrung

–Dosierung:

Entsprechend dem Bedarf; Intervall: 2- bis 3-mal/Tag

Oxycodon

–Indikation:

Basisanalgesie WHO-Stufe III

–Applikation: p.o.

–Dosierung:

Entsprechend dem Bedarf; Intervall: 2- bis 3-mal/Tag

Fentanyl-TTS (Pflaster)

–Indikation:

Basisanalgesie, WHO-Stufe III, enterale Passageund/oder Resorptionsstörungen

–Applikation: transdermal

–Dosierung:

Entsprechend dem Bedarf;

Intervall: Wechsel des Pflasters alle 2–3 Tage

Buprenorphin TTS-Pflaster

–Indikation:

Basisanalgesie, WHO-Stufe III, enterale Passageund/oder Resorptionsstörungen

–Applikation: transdermal

–Dosierung:

Entsprechend dem Bedarf;

Intervall: Wechsel des Pflasters alle 2–3 Tage

Hinweis: Bei Kombination von Retardpräparaten mit schnell freisetzender Medikation die Kombination von Stufe II-Stufe-III-Präparaten meiden.

Bedarfsmedikation

Tilidin-Tropfen

–Indikation:

Durchbruchschmerz, WHO-Stufe II

–Applikation: p.o.

–Dosierung:

ca. 50% der Basiseinzeldosis; Intervall: Bei Bedarf alle 3–4 h

Tramadol-Tropfen

–Indikation:

Durchbruchschmerz, WHO-Stufe II

–Applikation: p.o.

–Dosierung:

ca. 50% der Basiseinzeldosis; Intervall: Bei Bedarf alle 3–4 h

Morphinsulfat-Tabletten nichtretardiert

–Indikation:

Durchbruchschmerz, WHO-Stufe III

–Applikation: p.o.

–Dosierung:

ca. 50% der Basiseinzeldosis; Intervall: Bei Bedarf alle 3–4 h

Morphinsulfat-Tropfen

–Indikation:

Durchbruchschmerz, WHO-Stufe III

–Applikation: p.o. oder Ernährungssonde (z. B. PEG)

–Dosierung:

ca. 50% der Basiseinzeldosis; Intervall: bei Bedarf alle 3–4 h

Fentanyl Lutschtabletten (mit integriertem Applikator)

–Indikation:

Durchbruchschmerz, WHO-Stufe III

–Applikation: zur Anwendung in der Mundhöhle

–Dosierung:

Entsprechend Schema der Fachinformation

Buprenorphin-Sublingualtabletten

–Dosierung:

ca. 50% der Initialdosis; Intervall: bei Bedarf alle 3 h

Opioidgabe subkutan oder intravenös – PCA-Pumpen

–Indikation:

Basisanalgesie, enterale Passageund/oder Resorptionsstörungen, besonders dynamische Schmerzprogredienz

–Applikation: i.v. (z. B. über Port, ZVK etc.), s.c.

–Dosierung:

nach Bedarf als Hintergrundinfusion mit Möglichkeit der Bolusgabe; Intervall: 20 (bis 60) min (Lock-out-Zeit) zwischen den Boli

Opioidtherapie – Therapie unerwünschter

Medikamentenwirkungen

Atemdepression

Schmerz ist der physiologische Antagonist der opioidbedingten Atemdepression, deshalb Titrierung nach Schmerzintensität. Dies benötigt Zeit. Atemdepression tritt am ehesten bei sehr hohen Peakserumspiegeln auf, Vermeidung durch langsame Anflutung der Substanz im ZNS (Retardpräparate). Ein häufiges Problem stellt die mit zumehmender Krankheitsprogression abnehmende

Schmerztherapie

578 C-5 · Tumorschmerz

Vigilanz der Patienten dar, die sich zu der durch Opioide bewirkten Sedierung addiert. Dies sollte aber gerade bei präfinalen Patienten nicht dazu verleiten, eine funktionierende Opioidtherapie abzusetzen und die Patienten starken Schmerzen auszusetzen.

Naloxon

–Opioidinduzierte Atemdepression

–Dosierung:

In Inkrementen à 0,04 mg i.v. bis zur Aufhebung der Atemdepression, CAVE: Rebound

Obstipation

Makrogol

–Dosierung: 1–3 Beutel/Tag

Natriumpicosulfat

–Dosierung:

2- bis 3-mal 5–20 Tropfen p.o. oder über Ernährungssonde

Laktulose

–Dosierung:

2- bis 3-mal 10–20 ml p.o. oder über Ernährungssonde

Übelkeit/Erbrechen

Haloperidol (1. Wahl)

–Dosierung:

3-mal 5 Tropfen p.o. oder über Ernährungssonde

Metoclopramid (2. Wahl)

–Dosierung:

3-mal 10–20 Tropfen p.o. oder über Ernährungssonde

Ondansetron (3. Wahl)

–Dosierung:

1- bis 2-mal 4–8 mg p.o. oder i.v.

Pruritus

Opioidrotation

Therapie mit Koanalgetika

Amitriptylin

–Bei neuropathischen Schmerzen mit brennendem Charakter, Sedativum zur Nacht

–Dosierung:

25–75 mg p.o./Tag

Carbamazepin

–Bei neuropathischen Schmerzen mit blitzartig elektrisierend-einschießendem Charakter

–Dosierung:

200–1200 mg p.o./Tag

Gabapentin

–Bei neuropathischen Schmerzen

–Dosierung:

300–1800–3600 mg p.o./Tag

Pregabalin

–Dosierung: 150–600 mg/Tag

Dexamethason

–Bei Kapseldehnungsschmerzen parenchymatöser Organe (durch Ödem und/oder Metastasenwachstum), Nervenkompression durch Tumor

–Dosierung:

Beginn am 1. Tag 32 mg p.o. oder i.v.,

dann in absteigender Dosierung bis zu einer Erhaltungsdosis von 4 mg p.o. oder i.v./Tag

Interventionelle Schmerztherapie

Neurolysen

Neurolysen sind als Ultima Ratio möglich, z. B. bei Pankreaskarzinom (Neurolyse des Plexus coeliacus) oder bei Karzinomen im kleinen Becken (intrathekale Neurolysen)

Spinaloder Periduralkatheter

Deren Vorteil liegt in der möglichen Dosisreduktion der Opioide im Vergleich zu oraler oder parenteraler Gabe

Nachteil ist der erhebliche technische Aufwand und das immanente Problem technischer Fehlfunktionen

Psychologische Therapie

Unterstützende Gespräche, edukative Ansätze, Durchbrechen der Krebsschmerzspirale mit Hilfe von Schmerzbewältigungsstrategien, Kriseninterventionen, Depressionsbehandlung

Angehörigenbetreuung

Schmerzkontrollstrategien:

Entspannungs-, Imaginationsverfahren, Aufmerksamkeitslenkung, Stressmanagement

Literatur

Portenoy RK (1989) Cancer 63 (11 Suppl): 2298–2307

Schmerztherapie