Проникающие ранения грудной клетки

Критерием проникающего ранения грудной клетки является повреждение париетальной плевры (ранение, проникающее в плевральную полость) или внутренней грудной фасции (ранение, проникающее в средостение). Достоверными признаки проникающего ранения грудной клетки является классическая триада: пневмо-гемоторакс, подкожная эмфизема, кровохарканье. В то же время, достоверные признаки проникающего ранения присутствуют не всегда, поэтому любое открытое повреждение грудной клетки должно рассматриваться как подозрительное на проникающее. Особое внимание должны вызывать ранения в проекции сердца (как по передней, так и по боковой и задней поверхности).

При наличии достоверных признаков проникающего ранения объем первой помощи определяется посиндромной терапией (см. ниже). При Отсутствии этих признаков первая помощь ограничивается приданием пострадавшему удобного положения лежа или полусидя и транспортировкой в лечебное учреждение в сопровождении врача, поскольку в процессе транспортировки могут развиться опасные для жизни осложнения.

Открытый пневмоторакс

Открытый пневмоторакс развивается при поникающих ранениях грудной клетки, когда при значительных размерах раны устанавливается свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой. Поступающий в плевральную полость воздух, особенно сухой и холодный, раздражает богато иннервированную париетальную плевру, что приводит к развитию особой формы травматического шока (в литературе 30-60-х годов - плевропульмональный шок). Вторым, менее значимым патогенетическим моментом развития шока при открытом пневмотораксе является коллапс легкого с соответствующим уменьшением дыхательной поверхности.

Открытый пневмоторакс, так же как и закрытый, может быт напряженным (клапанным) и ненапряженным. Клиника и мероприятия догоспитальной помощи при напряженном пневмотораксе существенно не различаются, вне зависимости от того, открытый он или закрытый (см. ниже).

Диагностика открытого пневмоторакса обычно не вызывает затруднений. Из раны на грудной клетки выделяется кровавая пена, иногда видно, как на вдохе в нее втягивается воздух («рана дышит»). Нередко в окружности раны определяется подкожная и межмышечная эмфизема. Состояние пострадавших как правило тяжелое, клиника тяжелого травматического шока. Необходимо учитывать, что открытый пневмоторакс может сочетаться с повреждением внутренних, в том числе, жизненно-важных органов.

Оказание первой помощи при открытом пневмотораксе сводится к наложению окклюзионной повязки на рану и экстренной госпитализации. Целесообразна ингаляция кислорода (при возможности), применение обезболивающих (по показаниям).

В лечебном учреждении пострадавшие с открытым пневмотораксом подвергаются хирургическому лечению, объем которого зависти от объема поражения внутренних органов. При его отсутствии на рану накладывается первичный шов, производится дренирование плевральной полости.

Закрытый ненапряженный пневмоторакс.

Закрытый ненапряженный пневмоторакс чаще всего является осложнением перелома ребер, при котором отломок ребра ранит легкое, но рана в легком быстро герметизируется (слипается, закрывается сгустком крови). Легкое при этом остается частично или полностью коллабированным. Данное состояние у исходно здоровых пострадавших, как правило, не угрожает жизни, хотя и приводит к существенным нарушениям дыхания и кровообращения:

• За счет коллапса пораженного легкого уменьшается его дыхательная поверхность;

• Средостение смещается в здоровую сторону (незначительно), за счет чего (незначительно) уменьшается дыхательная поверхность непораженного легкого;

• Происходит шунтирование крови, поступающей в малый круг в коллабированном легком, имеющим меньшее сосудистое сопротивление, чем здоровое.

Степень выраженности гипоксии напрямую зависит от величины коллапса легкого и компенсаторных возможностей организма.

Пострадавшие предъявляют жалобы типичные для переломов ребер, однако, даже в покое отмечается одышка, умеренный цианоз губ, тахикардия. При аускультации дыхание с пораженной стороны значительно ослаблено или вовсе не выслушивается. При перкуссии при полном коллапсе легкого определяется коробочный тон.

Несмотря на отсутствие непосредственной опасности для жизни, пострадавшие с ненапряженным закрытым пневмотораксом должны быть экстренно госпитализированы. На догоспитальном этапе помощи целесообразна ингаляция кислорода, применение обезболивающих (по показаниям). Экстренность госпитализации определяется в первую очередь опасностью нарастания пневмоторакса, развитием клапанного механизма.