Пропедевтика - Ключевые моменты диагностики внутренних болезнеи (Коб-ва)

4.1. РАССПРОС И МЕТОДЫ ФИЗИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

4.1.1. СБОР АНАМНЕЗА

Основные жалобы больных с поражением пищевода.

1.Затруднение прохождения пищи по пищеводу (дисфагия): характер возникновения (остро или постепенно); стойкость и длительность существования; характер прогрессирования; условия возникновения (прохождение плотной или жидкой пищи, независимо от консистенции, нервно-пси- хические факторы).

2.Рвота (время возникновения после принятия пищи, характер рвотных масс – консистенция, запах, примесь крови).

3.Кровотечение из пищевода, основная причина: варикозно расширенные вены пищевода.

4.Боли: локализация (на протяжении всего пищевода или на определенном участке); иррадиация; провоцирующие факторы (связаны с прохождением пищи, без видимой причины).

Основные жалобы больных с заболеваниями желудка.

1.Боли:

– локализация; время появления болей;

– имеется ли периодичность в наступлении болей;

– связь с приемом пищи (влияние количества, качества и консистенции пищи, время появления болей после приема пищи, облегчает ли пища уже имеющиеся боли);

– провоцирующие факторы (физические упражнения, нервно-психическое перенапряжение);

– иррадиация; интенсивность, характер болей.

2.Рвота:

– время наступления;

– связь с приемом пищи;

– частота возникновения;

– характер рвотных масс (цвет, консистенция, запах, наличие примесей).

Основные жалобы больных с заболеваниями кишечника.

1.Боли:

– локализация;

– характер;

– связь с отхождением газов, стула.

2.Изменения стула:

– задержка стула (привычный запор, опухолевое поражение кишечника, нервные заболевания центрального происхождения);

–полный запор (отсутствие испражнений и прекращение отхождения газов, отмечается при непроходимости кишечника);

–диарея (колиты, энтероколиты, ахилия желудка);

–«ложные» поносы (испражнения большей частью состоят из слизи, крови и гноя, а собственно каловые массы задерживаются, стул при этом с болезненными тенезмами до 10–20 раз в день; ложные поносы отмечаются при тяжелых изменениях в сигмовидной и прямой кишках (рак, сигмоидит, проктит).

Перенесенные заболевания. Следует уточнить наличие воспалительных и инфекционных заболеваний ЖКТ в анамнезе. У женщин выяснить наличие заболеваний половых орагнов в анамнезе (сальпингоофорит, параметрит).

Сопутствующие заболевания. При хронических заболеваниях почек, эндокринных нарушениях часто могут наблюдаться диспепсические явления.

Профессиональные вредности (ртуть, свинец, фосфор, пары кислот). Массивное или длительное воздействие может приводить к заболеваниям ЖКТ (стоматиты, гастроэнтероколиты).

Условия работы. Люди, ведущие малоподвижный образ жизни, склонны к привычным запорам, диспепсическим явлениям.

Образ жизни, привычки больного, порядок приема пищи (регулярность, частота, количество, качество, время приема пищи), вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем) также способствуют развитию болезней ЖКТ.

4.1.2. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ

При осмотре полости рта следует внимательно осмотреть губы, десны, небо, миндалины, зубы и язык. При подозрении на патологию желудочно-кишечного тракта особое внимание следует уделить осмотру языка. В норме сли-

зистая оболочка языка бледно-розового цвета, имеет многочисленные сосочки, по утрам возможно появление небольшого налета беловатосерого цвета.

Возможны следующие варианты патологических изменений:

–увеличение языка в размере;

–обложенность языка;

–сухость языка;

–атрофия сосочков;

–местные процессы на языке (язвы, афты, рубцы, кровоизлияния и др.).

Осмотр

1. Форма и симметричность:

–симметричное увеличение в объеме;

–ассиметричное выбухание;

–впалый живот

2.Участие живота в акте дыхания:

– не участвует в акте дыхания;

– участвует в акте дыхания неравномерно;

– абдоминальный парадокс

3.Грыжи:

–пупочная;

–паховая;

–грыжа белой линии живота

4. Аномальные проявления:

–кровоподтеки (экхимозы);

–расширение подкожных вен;

–стрии;

–послеоперационные рубцы

5. Основные изменения пупочной области:

–возвышения пупка пурпурного цвета со сдвигом от вертикальной линии

Пальпация

1.Поверхностная пальпация:

– болезненность;

– напряжение мышц брюшной стенки;

– расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца;

– увеличение внутренних органов;

– опухолевые образования

2.Глубокая пальпация:

–размеры;

–консистенция;

–болезненность органов брюшной полости

Аускультация:

–кишечные шумы;

–систолический шум над брюшным отделом аорты и почечными артериями;

–шум трения над областью печени и селезенки;

–шум плеска

Поверхностная пальпация

Глубокая пальпация

4.1.3. ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА

Осмотр живота

Производят в стоячем и лежачем положении. Осмотр в стоячем положении дает представление о состоянии брюшной стенки. При этом могут выявляться изменения формы живота, западение, вздутие, асимметричные местные выпячивания. При осмотре в лежачем положении у астеников в области желудка иногда выявляются нормальные перистальтические движения желудка. Патологическими считаются грубые перистальтические движения в виде валов (глубокие волны, идущие от левого подреберья к правому), периодически поднимающих область желудка и наблюдаемых в тех случаях, когда имеется затруднение в продвижении желудочного содержимого вследствие сужения выхода из желудка (рубец, опухоль, постоянный спазм). Перистальтика лучше выра-

жена при наполненном желудке и может быть вызвана искусственно массажем области желудка или поколачиванием. Большое значение имеют усиленные видимые перистальтические движения кишок, которые обусловливают причудливые изменения рельефа живота. Они всегда связаны с ощущением боли, прекращаются часто с урчанием и отхождением газов. Отмечаются при хроническом сужении кишечника.

Пальпация

Пальпация является важнейшим приемом для выяснения патологических процессов в кишечнике. Сначала проводят поверхностную, ориентировочную пальпацию, для этого мягкими круговыми движениями последовательно пальпируют брюшную стенку в правой и левой подвздошных, параумбиликальных, подреберных областях, затем в эпигастральной, околопупочной и надлобковой областях. При этом можно определить локальные болезненность и напряжение мышц брюшной стенки, наличие грыж, опухолей.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову руку кладут плашмя и слегка согнутыми пальцами стремятся во время выдоха проникнуть до задней брюшной стенки. Достигнув ее или исследуемого органа, скользят верхушками пальцев в направлении, поперечном к оси исследуемого органа или к его краю. При ощупывании кишечника пальцы перекатываются поперек кишки, придавливая ее к задней брюшной стенке. Скользящие движения ощупывающих пальцев следует поизводить не по коже живота, а вместе

с ней, т.е. сдвигая кожу. Ощупывание кишечника начинают с сигмовидной кишки, затем перехо-

дят к слепой, конечному отрезку подвздошной кишки, поперечноободочной кишке.

Сигмовидная кишка наиболее доступна для пальпации и в норме прощупывается в левой подвздошной области в форме гладкого плотноватого цилиндра, толщиной с большой палец руки, безболезненная, подвижна на 3–5 см. При пальпации слепой кишки для уменьшения противодействия на месте исследования слепой кишки при напряжении брюшного пресса следует свободной рукой надавливать около пупка во время исследования. В нормальных условиях слепая кишка прощупывается в форме гладкого, в два пальца шириной, урчащего, безболезненного, умеренно подвижного цилиндра. Перед пальпацией поперечноободочной кишки следует перкуторно определить положение нижней границы желудка. Затем отступив от нее на 2–3 см вниз, немного разведенные и слегка согнутые в суставах пальцы правой руки постепенно погружают в брюшную полость

по обеим сторонам от белой линии. Пальпацию можно проводить двумя руками (билатерально).

При глубокой пальпации пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки возможно выявление болевых точек:

1)точки Боаса – в области тела X–XII грудных позвонков; при этом боль слева от позвонков свидетельствует о локализации язвы на малой кривизне, боль справа от них указывает на язву привратника или двенадцатиперстной кишки;

2)точки Гербста – в области поперечных отростков III поясничного позвонка;

3)точки Опенховского – в области остистых отростков VII–X грудных позвонков.

Для обнаружения опухолей прямой кишки, оценки наличия признаков желудочно-кишечно- го кровотечения проводят пальпацию при помощи пальца, введенного per rectum.

Перкуссия

Перкуссия по Менделю – определение чувствительности брюшной стенки. Производится перкуссионным молоточком или средним пальцем правой руки. Ударяют по верхним отделам обеих прямых мышц живота отрывисто, при этом

впатологических случаях (свежая язва желудка или двенадцатиперстной кишки) на месте удара отмечается болезненность, иногда резкая (за счет висцеросенсорного рефлекса вследствие повышенной чувствительности пристеночного листка брюшины в месте, соответствующему пораженному органу).

Аускультация

Возможно выслушивание перистальтических шумов кишечника.

4.2.ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

СЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

В результате проведенного физического и инструментального обследования желудочно-кишеч- ного тракта можно выявить:

–основные симптомы поражения желудоч- но-кишечного тракта: анорексия, снижение массы тела, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, икота, дисфагия, одинофагия, боли в животе, метеоризм, мелена, поносы, запоры;

–основные синдромы поражения желудочнокишечного тракта: диспепсический синдром, «острый» живот, желудочно-кишечное кровотечение, синдром мальабсорбции.

Для установления точного диагноза используют дополнительные инструментальные методы обследования.

Рентгенологическое исследование

С помощью рентгеноскопии желудка, которая является динамическим исследованием, можно оценить состояние тонуса, двигательную и эвакуаторную функции пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (врач наблюдает прохождение по желудочно-кишечному тракту принятой рентгеноконтрастной бариевой взвеси при помощи рентгеноскопа). Выявление симптома «ниши» (углубление на ровной поверхности внутреннего контура желудка, заполненное контрастным веществом) позволяет заподозрить наличие язвенной болезни желудка. Гастроскопия позволяет выявить признаки рака желудка, дивертикулов. Рентгенологическое исследование тонкой кишки дает возможность оценить моторику тонкой кишки и ее макроструктуру. Рентгенологическое исследование толстой кишки осуществляется с помощью приема бариевой смеси внутрь или введения контрастной массы с клизмой (ирригоскопия). Пероральное заполнение позволяет

характеризовать в основном функциональные нарушения. Ирригоскопия дает возможность получения информации о морфологических изменениях толстой кишки, что в плане диагностики нозологических форм представляется более ценным. Ирригоскопия нередко является решающим методом диагностики опухолей, дивертикулов толстой кишки. Увеличивает диагностические возможности ирригоскопии методика двойного контрастирования.

Эндоскопические исследования

Проксимальные отделы тонкой кишки могут быть осмотрены во время гастродуоденоскопии.

Еюноскопия – осмотр более глубоких отделов тонкой кишки возможна, но сама процедура технически сложна и практически в клинической практике не применяется. Колоноскопия – осмотр толстой кишки путем введения эндоскопа через прямую кишку. Позволяет в 80–90% случаев осмотреть толстую кишку на всем протяжении. Ректороманоскопия – наиболее часто применяемый метод эндоскопического исследования толстой кишки, когда с помощью жесткого аппарата осматриваются прямая и часть сигмовидной кишки.

Биопсия слизистой кишечника

Биопсия тонкой и толстой кишки дает возможность провести гистоморфологическое исследование. Есть два способа получения фрагментов слизистой кишки – с помощью слепой аспирационной биопсии и прицельной биопсии, осуществляемой во время эндоскопии. Показания для обоих видов биопсии различные – слепая применяется при подозрении на диффузные поражения кишки, прицельная может проводиться и в этих ситуациях, но особенно при подозрении на опухоли, болезнь Крона, болезнь Уиппла, туберкулез.

4.3. ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Кчислу наиболее распространенных жалоб среди больных с патологией желудочно-кишечно- го тракта относят диспепсические расстройства, среди них 33–40% случаев вызваны органическими причинами, а большая часть (60–67%) связана

сразвитием функциональной диспепсии.

Корганическим причинам диспепсии относятся язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, злокачественные опухоли и др.

Если в результате проведенного обследования выявить заболевания пищеварительного тракта не удается, но у больного присутствуют боли и дискомфорт в эпигастрии около 12 нед в течение года, не связанные с дефекацией и изменением характера стула (то есть отсутствует синдром раздраженной кишки), то говорят о синдроме функциональной (неязвенной) диспепсии, которая клинически может протекать в виде:

– язвенноподобной диспепсии – проявляется болями в эпигастрии;

– дискинетической диспепсии – преобладают чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, быстрое насыщение;

– неспецифическая диспепсия – сочетание всех указанных жалоб без четкого преобладания.

Основная причина развития синдрома функциональной диспепсии – нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наличие следующих симптомов тревоги делает сомнительным диагноз функциональной диспепсии:

• немотивированное снижение массы тела;

• железодефицитная анемия;

• желудочно-кишечное кровотечение;

• затруднение и болезненность глотания;

• язвенная болезнь или операции на желудке

ванамнезе;

•повторная рвота;

•желтуха;

•пальпируемое образование в эпигастрии;

•применение НПВС;

•развитие симптомов в возрасте старше 45 лет. Для лечения функциональной диспепсии при-

меняют ингибиторы протонной помпы (особенно эффективны при язвенноподобном варианте), блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, антацидные препараты. Согласно Маастрихтскому соглашению III (2005), функциональная диспепсия является относительным показанием для проведения эрадикационной терапии.

4.3.1. ИЗЖОГА. ОТРЫЖКА

ГЭРБ – это эпизодический или постоянный заброс (рефлюкс) гастродуоденального содержимого в пищевод, приводящий к появлению симптомов и/или повреждений (эритема, эрозии, язвы). Изжога и отрыжка являются самыми распространенными симптомами ГЭРБ.

Диагностика ГЭРБ:

1)жалобы пациента на изжогу, отрыжку. Отрыжка чаще усиливается после приема пищи

иупотребления газированных напитков, иногда сочетается со срыгиванием пищи, особенно при физическом напряжении, наклонах туловища, в положении лежа;

2)анамнез заболевания;

3)эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – выявление эзофагита, определение его степени тяжести. Отрицательные результаты ЭГДС не исключают наличие ГЭРБ, так как возможен эндоскопически негативный вариант ГЭРБ;

4)суточная Ph-метрия (оценка продолжительности рефлюкса, сопоставление рефлюкса и симптомов);

5)пищеводная манометрия (измерение давления нижнего пищеводного сфинктера).

Лечение ГЭРБ

Немедикаментозная терапия состоит в следующем:

– не переедать;

– не злоупотреблять спиртными и газированными напитками, ограничить прием молочных коктейлей и «шипучих» вин;

– уменьшить употребление кофе, шоколада и мяты;

– избегать употребления таких блюд, как оладьи, бисквит, суфле и взбитые сливки;

– отказаться от курения;

– снизить избыточную массу тела (убедительных данных улучшения течения ГЭРБ при снижении массы тела нет);

– отказаться от применения ЛС с выраженным побочным действием на ЖКТ;

– избегать наклонов туловища, горизонтального положения тела сразу после еды;

– есть и пить небольшими порциями, не есть непосредственно перед сном, постараться спать с приподнятым головным концом кровати (15–20 см).

Медикаментозная терапия назначается в целях уменьшения частоты и интенсивности желудоч- но-пищеводного рефлюкса, снижения повреждающих свойств рефлюктата. Препараты выбора – ингибиторы протонной помпы.

4.3.2.РВОТА

При расспросе следует обратить внимание на продолжительность симптомов, время появления рвоты по отношению к приему пищи, взаимосвязь рвоты и боли, запах и содержимое рвотных масс.

Инфекции ЖКТ, отравления, прием некоторых лекарственных средств, травмы головы приводят к остро возникающей рвоте, как правило, сопровождающейся абдоминальной болью.

Повторяющиеся эпизоды тошноты и рвоты развиваются при механической обструкции ЖКТ, нарушениях моторики ЖКТ (гастростаз на фоне язвенной болезни, рубцовых деформаций, рака, атрофического гастрита, сахарного диабета, гипотиреоза, дуоденостаз, запор, дискинезия тонкой кишки), повышении внутричерепного давления, а также психогенных расстройствах.

Рвота через час и позже после еды характерна для обструкции выходного отдела желудка или

его моторных расстройств (диабетический и постваготомический гастропарез).

Рвота непосредственно после приема пищи обычно встречается при психогенных нарушениях, реже – при язве канала привратника.

Тошнота и рвота натощак в утренние часы характерна для больных после гастрэктомии, при уремии, при алкоголизме, при повышенном внутричерепном давлении, при беременности.

Рвота, приносящая облегчение болевого синдрома, характерна для язвенной болезни, и не характерна для хронического панкреатита и заболеваний желчных путей.

Рвота кровью или кофейной гущей – признак кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

Переваренная пища в рвотных массах указывает на стеноз привратника, высокую кишечную непроходимость, гастропарез. Рвота свежей непереваренной пищей предполагает патологию пищевода.

Рвота желчью характерна для нарушения моторики желчного пузыря, недостаточности привратника.

Самыми грозными осложнениями рвоты являются:

•электролитные нарушения (гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз);

•обезвоживание и потеря массы тела. Необходимые инструментальные исследова-

ния при появлении рвоты:

–эзофагогастродуоденоскопия;

–колоноскопия;

–рентгенологические методы обследования

ЖКТ;

–консультация невролога, реже – психиатра.

Принципы лечения рвоты

Нередко лишь симптоматическая терапия. При преходящей рвоте – отмена приема лекарств в течение 24 часов и более (в зависимости от выраженности симптомов) и голодание. Впоследствии щадящая диета, 6-разовое питание малыми порциями. При тяжелом состоянии и упорно сохраняющихся симптомах – установка назогастрального зонда с целью декомпрессии.

Для предотвращения развития дегидратации – употребление значительного количества жидкости. При продолжении рвоты и нарастании признаков дегидратации показано внутривенное введение плазмозамещающих солевых растворов.

Специфическая лекарственная терапия.

По показаниям назначаются блокаторы М-хо- линорецепторов, прокинетики, бензодиазепины, фенотиазины, блокаторы Н1-рецепторов гистамина, кортикостероиды, селективные антагонисты центральных и периферических серотониновых рецепторов.