Пропедевтика - Ключевые моменты диагностики внутренних болезнеи (Коб-ва)

3.6.АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

3.6.1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

С точки зрения биомеханики сердечный цикл может быть разделен на 4 периода:

1.Период изоволюмического сокращения (период напряжения) – возбуждение распространяется по миокарду желудочков, начинается сокращение мышечных волокон, повышается давление

вжелудочках, при этом атриовентрикулярные клапаны закрыты (давление в желудочках выше, чем в предсердиях), полулунные клапаны закрыты (давление в аорте и легочной артерии больше давления в желудочках).

2.Период изгнания – как только давление в желудочках превышает давление в крупных сосудах, раскрываются полулунные клапаны и половина объема крови выбрасывается в сосуды. К концу сокращения давление в желудочках снижается ниже давления в аорте и легочной артерии, полулунные клапаны закрываются.

3.Период изоволюмического расслабления – миокард расслаблен, объем желудочков остается неизменным до тех пор, пока внутрижелудочковое давление превышает давление в предсердиях.

4.Период наполнения – давление в желудочках снижается ниже давления в предсердиях, и открываются атриовентрикулярные клапаны, начинается пассивное наполнение желудочков – венозное давление вытесняет кровь в желудочки без участия предсердий, затем происходит систола предсердия, способствуя выталкиванию дополнительного объема крови в желудочки.

Первые два периода образуют систолу, вторые – диастолу.

Для правильной оценки данных аускультации необходимо знать места лучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с тем или иным клапаном. Проекции клапанов на переднюю грудную стенку не совпадают с точками выслу-

шивания клапанов.

Проекции клапанов на переднюю грудную стенку

расположены близко друг от друга (митральный клапан проецируется слева у грудины в области прикрепления IV ребра, трехстворчатый – на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа. Клапан легочного ствола проецируется во втором межреберье слева от грудины, клапан аорты – посередине грудины на уровне третьих грудных хрящей). Выслушивание звуков, образующихся при работе клапанов сердца проводится в определенной после-

довательности: митральный клапан, полулунный клапан аорты, полулунный клапан легочной артерии, трехстворчатый клапан. Такая очередность аускультации объясняется частотой их поражения.

Точки аускультации существенно отличаются от анатомической проекции клапанов на грудную стенку.

Первая точка аускультации – это верхушка сердца, место выслушивания митрального клапана.

Во втором межреберье у правого края грудины выслушивается аортальный клапан, во втором межреберье у левого края грудины – клапан легочной артерии.

Уоснования мечевидного отростка слева располагается место выслушивания трехстворчатого клапана.

Уместа прикрепления IV ребра к грудине слева (анатомическая проекция клапана) также выслушивается митральный клапан.

Точка Боткина–Эрба (третье межреберье у левого края грудины) служит для выслушивания аортального клапана.

Тоны сердца. У здоровых лиц всегда выслушиваются два тона сердца.

В образовании I тона участвуют 4 фактора.

II тон возникает в результате напряжения створок закрывшихся клапанов аорты и легочной артерии (клапанный фактор), а также колебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желудочков (сосудистый фактор).

Уздоровых лиц на верхушке сердца слышен громкий I тон, короткая пауза (систола желудочков), и менее громкий II тон, за которым следует более продолжительная пауза (диастола желудочков). На основании сердца II тон громче, чем первый. Это обусловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании являются проводными и выслушиваются хуже, чем в местах их образования.

При патологии звучность тонов сердца может изменяться, что затрудняет определение I и II тона при аускультации.

Для определения тонов сердца следует помнить, что I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

Звучание сердечных тонов может ослабевать или усиливаться. Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечных причин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземе легких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или полости перикарда, что связано с ухудшением проведения звуков. При улучшении же условий проведения (тонкая грудная стенка, сморщивание краев легких) тоны сердца равномерно усиливаются.

3.6.2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ТОНОВ СЕРДЦА

Большее диагностическое значение имеет изолированное изменение силы I или II тона.

Оценка силы I тона проводится на верхушке в сравнении со II тоном. I тон считается ослабленным, если он по громкости равен или тише II тона. При поражении миокарда выравнивание I тона по громкости со II может в условиях тахикардии сочетаться с выравниванием систолической и диастолической пауз. Это создает аускультативный феномен, называемый «маятникообразным ритмом».

Основными механизмами, определяющими громкость I тона являются быстрота движения створок митрального клапана, их положение в полости левого желудочка к началу систолы желудочков и состояние клапанного аппарата.

Ослабление I тона на верхушке обычно связано

со следующими причинами:

1)отсутствие периода замкнутых клапанов (при недостаточности митрального или трехстворчатого клапана), когда не происходит нормального напряжения разрушенных или деформированных створок;

2)повышение диастолического наполнения желудочков (недостаточность аортального клапана), когда регургитация крови в диастолу приводит к раннему поднятию створок митрального клапана, поэтому к концу диастолы створки близки к положению закрытия;

3)ослабление сократительной способности миокарда (при миокардите, инфаркте миокарда, кардиосклерозе), за счет ослабления мышечного компонента I тона; а также небольшой скорости движения крови к положению закрытия из-за медленного подъема давления в периоде изоволюмического расслабления;

4)выраженная гипертрофия желудочка, при которой снижается скорость сокращения миокарда из-за замедления его возбуждения.

5)брадикардия, удлинение интервала PQ, гипотиреоз, потому что за время длинной диастолы створки клапана достигают положения закрытия к началу сокращения желудочков;

6)полная блокада левой ножки пучка Гиса, так как асинхронизм сокращения приводит к его замедлению и снижению скорости движения створок.

Усиление I тона на верхушке сердца наблюдается при:

1)уменьшении диастолического наполнения желудочка, что приводит к более быстрому и

энергичному сокращению его и увеличению амплитуды колебаний клапана (митральный стеноз); 2) увеличении скорости сокращения миокарда, движения створок наблюдаемых при тахикардии,

экстрасистолии.

II тон оценивается на основании сердца. В норме здесь он громче I тона и, как правило, одинаков по силе во втором межреберье справа и слева. В детском и юношеском возрасте II тон на легочной артерии громче, чем на аорте. В зрелом возрасте их громкость одинакова, а у пожилых II тон громче на аорте в связи с ее уплотнением при атеросклерозе. Если II тон на аорте или на легочной артерии равен по громкости I или тише его, он считается ослабленным. В случае более громкого его звучания с той или другой стороны говорят об акценте

IIтона на аорте либо на легочной артерии.

Акцент II тона на аорте может возникать

как вследствие его усиления в этой точке, так и вследствие ослабления на легочной артерии.

Следовательно, конкретными причинами этого явления могут быть повышение АД в большом круге кровообращения, уплотнение стенок аорты, а также недостаточность клапана легочной артерии и снижение давления в малом круге (стеноз устья легочной артерии). Акцент II тона на легочной артерии, в свою очередь, может быть обусловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте. Конкретными причинами этого могут являться, соответственно, повышение АД в малом круге кровообращения, уплотнение стенки легочной артерии, а также недостаточность аортального клапана и снижение давления в большом круге.

Физиологическое расщепление I тона может выслушиваться у детей в положении стоя. Патологическое расщепление I тона может быть при полной блокаде правой ножки пучка Гиса, причем лучше оно выслушивается у верхушки сердца.

Во II межреберье слева у здоровых людей при спокойном глубоком дыхании открытым ртом на вдохе можно услышать физиологическое расщепление II тона на его компоненты. Если же расщепление II тона хорошо выслушивается и на верхушке, то можно говорить об усилении его пульмонального компонента. Патологическое расщепление II тона возникает при резком удлинении периода изгнания при стенозе клапана легочной артерии, при расширении правого желудочка в ответ на подъем давления в легочной артерии при ТЭЛА, при нарушении сократительной способности правого желудочка, при гиперволемии, почечной недостаточности, укорочении периода изгнания левого желудочка (митральная недоста-

точность, ДМЖП), констриктивном перикардите, при удлинении механической систолы левого желудочка при резком аортальном стенозе и др.

Возможно появление добавочных тонов (экстратонов) в систолу или диастолу.

В систолу они появляются при пролапсе митрального клапана («систолический клик»), когда его створки «проваливаются» в полость левого предсердия, или при натяжении сращенных листков перикарда (перикардтон).

Диастолические экстратоны обусловливают появление трехчленного ритма: «ритма галопа»,

«ритма перепела».

Ритм галопа связан с появлением III или IV тона

инапоминает стук копыт скачущей лошади. Эти тоны обусловлены снижением тонуса сердечной мышцы и указывают на тяжелое поражение мио-

карда с сердечной недостаточностью или угрозой ее развития: III тон появляется в момент пассивного наполнения ЛЖ в начале диастолы, а IV обусловлен быстрым наполнением его кровью во время сокращения левого предсердия. Трехчленный

ритм с добавочным III тоном образует прото-диа- столический «ритм галопа», а с IV тоном – пресистолический. Одновременное присутствие III

иIV тонов определяет наличие так называемого суммационного галопа. «Ритм галопа» обнаруживается лучше у верхушки сердца или в третьемчетвертом межреберьях слева у грудины.

Левосторонний III тон является одним из раннихсимптомовлевожелудочковойсердечнойнедостаточности, возникает при шунтах слева направо,

резкой митральной недостаточности, тиреотоксикозе. Он выслушивается в области верхушки и

внутрь от нее, на вдохе ослабевает или не изменяется, одновременно выявляются усиленный верхушечный толчок, увеличение размеров сердца влево и вниз, глухость I тона. Правосторонний III тон является проявлением трикуспидальной недостаточности, ДМПП, декомпенсированного митрального стеноза, ТЭЛА и выслушивается у края грудины слева в IV–V межреберье, усиливается на вдохе, сочетается с появлением сердечного толчка, эпигастральной пульсации, увеличением абсолютной сердечной тупости и набуханием и пульсацией яремных вен.

Наиболее частыми причинами возникновения IV тона является резкая гипертрофия левого желудочка, замедление диастолической релаксации левого желудочка из-за снижения эластичности его стенки при инфаркте, кардиосклерозе, кардиомиопатии.

Добавочные тоны могут присутствовать и в норме: III тон, связанный с несовершенством

регуляции тонуса миокарда, можно выслушать у здоровых худощавых лиц в возрасте до 20 лет, а IV – у детей до 6 лет.

Другой разновидностью трехчленного ритма является «ритм перепела». В нормальных условиях створки митрального клапана открываются бесшумно. При митральном стенозе они склерозируются, срастаются между собой по краям и не могут свободно открываться, а только прогибаются в сторону ЛЖ под действием высокого давления в левом предсердии. Это прогибание сопровождается характерным звуком (щелчком), который следует за II тоном. Сочетание громкого («хлопающего») I тона, II тона и «митрального щелчка» образует трехчленный ритм – «ритм перепела». В отличие от раздвоения II тона «митральный щелчок» лучше выслушивается на верхушке и в положении больного на левом боку, а не на основании, и сочетается с другими признаками митрального стеноза.

Отличие III тона от других форм 3- тактного ритма обычно не вызывает больших трудностей, так как широкое расщепление II тона и митраль-

ный щелчок расположены ближе ко II тону, и при них нет акустического впечатления ритма галопа. Диагностические сложности могут быть связаны с тахикадией.

При близости IV тона к I тону проводится дифференциальная диагностика с расщеплением I тона, при этом IV тон является глухим звуком, а I — высоким, поэтому IV тон лучше выслушивается воронкой стетоскопа, а I — одинаково хорошо обеими частями. IV тон ослабевает в положении

сидя, усиливается – в положении лежа с поднятыми ногами.

3.6.3.ШУМЫ СЕРДЦА

3.6.3.1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Шумы сердца – патологические звуковые явления, возникающие в полостях сердца и в надклапанном отделе восходящей части аорты или легочного ствола при появлении завихрений в них потока крови – повторные многократные звуковые колебания, воспринимаемые как звуки разнообразного тембра.

Механизмы, обусловливающие появление сердечных шумов:

1)ток крови через суженный участок (стеноз аорты);

2)ускорение тока крови через нормальную структуру (аортальный систолический шум при увеличении кровотока вследствие анемии);

3)поступление крови в расширенный участок (аортальный систолический шум при аневризматическом расширении аорты);

4)регургитация при недостаточности клапана (митральная недостаточность);

5)патологический сброс крови из камеры с высоким давлением в камеру с более низким давлением (дефект межжелудочковой перегородки).

Выделяют следующие виды шумов сердца.

1. Интракардиальные – возникают внутри сердца. Они в свою очередь подразделяются на:

– органические – возникают при анатомических изменениях в строении клапанов сердца (т.е. изменении створок, сухожильных нитей, папиллярных мышц);

– функциональные –образуютсяприувеличении скорости кровотока (тиреотоксикоз, лихорадка, нервное возбуждение) или уменьшении вязкости крови (анемия).

У здоровых людей, особенно в детском и молодом возрасте, иногда выявляются так называемые «невинные» шумы, которые обусловлены ускоренным кровотоком через аортальные и легочные

клапаны. Они обычно исчезают, когда пациент сидит.

Свойства функциональных шумов:

1)в основном систолические;

2)непостоянны, возникают и исчезают при различных положениях тела, физической нагрузке, в разных фазах дыхательного цикла;

3)чаще всего выслушиваются над легочным стволом и реже над верхушкой;

4)непродолжительные, мягкие, дующие шумы;

5)выслушиваются на ограниченном участке и не проводятся далеко от места возникновения;

6) не сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличение отделов сердца, изменение тонов).

2. Экстракардиальные – возникают вне сердца. Наиболее важными из них являются:

–шум трения перикарда – при отложениях фибрина на листках перикарда (сухой перикардит, раковые узелки, ИМ), подобен хрусту снега, шуму трения плевры или шелесту бумаги. Отличия от интракардиальных шумов: не всегда совпадает с систолой или диастолой, часто выслушивается в течение всего сердечного цикла, за короткое время может выслушиваться то в систолу, то в диастолу, непостоянен, появляется и исчезает, не совпадает по локализации с точками аускультации клапанов (лучше всего выслушивается в области абсолютной тупости сердца, у его основания, у левого края грудины в третьем и четвертом межреберьях), слабо проводится с места образования, ощущается более близким к уху исследующего, чем интракардиальные шумы, усиливается при прижатии стетоскопа и при наклоне туловища вперед;

–плевроперикардиальный шум – при трении листков плевры синхронно с деятельностью серд-ца (воспаление плевры). Лучше выслушивается по левому краю относительной тупости сердца, сочетается с шумом трения плевры, меняет свою интенсивность в разных фазах дыхания (усиливается при глубоком вдохе).

При аускультации шумов определяют:

1)отношение шума к фазе сердечной деятельности (систоле или диастоле);

2)свойства шума, его характер, сила, продолжительность;

3)локализация шума (место его наилучшего выслушивания);

4)направление проведения шума (иррадиа-

цию).

3.6.3.2. СИСТОЛИЧЕСКИЕ ШУМЫ

Систолические шумы – возникающие во время систолы. Наиболее частыми причинами их являются:

1)стеноз устья аорты или легочного ствола (систолический шум изгнания) – имеет характер крещендо-декрещендо (т.е. интенсивность сначала растет, затем падает);

2)недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов (систолический шум регургигатии);

3)атеросклеротическое поражение стенок и аневризма аорты;

4)дефект межжелудочковой перегородки – пансистолический, или голосистолический шум – слышен во время всей систолы;

5)пролапс митрального клапана – позднесистолический шум.

Систолический шум – появляется вместе с I

тоном во время короткой паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.

Систолические шумы подразделяются:

1. Мезосистолические — возникают в середине систолы, являются шумами изгнания.

Возможно появление функциональных и физиологических шумов при анемии, беременности, лихорадке, гипертиреозе.

Патологические мезосистолические шумы возникают:

1)при стенозе устья легочной артерии — грубый, скребущий шум, с максимумом во втором межреберье слева и иррадиирующий по левому краю грудины, шум может имитироваться повышенным током крови через устье легочной артерии;

2)при стенозе аорты – как правило, грубый, пилящий, скребущий, лучше выслушивается в положении стоя, с максимумом во втором межреберье справа, проводящийся на сосуды шеи, в межлопаточное пространство, на верхушку. Шум может также имитироваться склерозом аорты, двустворчатым аортальным клапаном, дилатацией аорты, увеличением тока крови через устье аорты во время систолы;

3)при гипертрофической кардиомиопатии вследствие очень быстрого изгнания крови из желудочков во время систолы возникает регургитация крови при сопутствующей деформации створок митрального клапана.

2. Пансистолические (голосистолические) — шумы

появляются с I тоном и продолжаются до II тона. Причинами их являются:

–митральная недостаточность – характер шума зависит от характера клапанного дефекта, обычно дующий, скребущий, усиливается в положении лежа на левом боку, эпицентр шума находится на верхушке сердца, проводится в аксиллярную область;

–трикуспидальная недостаточность; – шум мягкий, дующий, усиливается на вдохе, максимум выслушивается у основания мечевидного отростка грудины, иррадиирует к правой ключице;

–дефект межжелудочковой перегородки.

Маневры, позволяющие разграничить систоли-

ческие шумы

В положении стоя венозный приток крови к сердцу, как и ОПСС, снижается. Уменьшаются АД, ударный объем (УО) и объем крови в ЛЖ сердца. В положении «на четвереньках» происходят обратные изменения. Эти маневры позволяют выявить пролапс митрального клапана и раз-

граничить гипертрофическую кардиомиопатию и аортальный стеноз. С этой же целью может использоваться задержка дыхания на глубоком вдохе (проба Вальсальвы). При пролапсе митрального клапана пребывание в положении стоя, как и глубокий вдох в пробе Вальсальвы ведут к более раннему появлению «клика» и увеличению продолжительности систолического шума. В положении на четвереньках и на выходе из пробы Вальсальвы (выдохе) «клик» запаздывает, а шум укорачивается. Положение стоя и проба Вальсальвы усиливают систолически шум при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) и ослабляют систолический шум при аортальном стенозе. Пребывание в положении «на четвереньках» и выход из пробы Вальсальвы усиливают систолический шум при аортальном стенозе и ослабляют таковой при ГКМП.