Пропедевтика - Ключевые моменты диагностики внутренних болезнеи (Коб-ва)

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПНЕВМОНИЕЙ

Подтверждение диагноза – расспрос, объективный осмотр, клинический анализ крови и рентгенография грудной клетки в 2 проекциях.

Диагноз пневмонии считается определенным при наличии:

1)очаговой инфильтрации на рентгенограмме;

2)двух и более клинических признаков:

–температура тела более 38°С;

–кашель с мокротой;

–физические признаки (укорочение перкуторного звука, крепитация и/или мелкопузырчатые влажные звучные хрипы, жесткое, бронхиальное дыхание);

–лейкоцитоз более 10 109 л-1 и/или палочкоядерный сдвиг более 10%.

Выяснение этиологии

–микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму (для предварительной оценки возбудителя: Грам-положительный или Грамотрицательный);

–посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам;

–серологические тесты (при подозрении на атипичную микрофлору – определение титров антител к Mycoplasma pneumoniae, Chlamidophila pneumoniae, Legionella pneumophila, в динамике);

–при подозрении на внутрибольничную пневмонию – посевы венозной крови двукратно.

Правила сбора мокроты:

1)мокроту следует собирать утром до приема пищи;

2)перед сбором мокроты нужно почистить зубы, внутреннюю поверхность щек, тщательно прополоскать рот водой;

3)затем нужно глубоко откашляться и собрать мокроту в стерильную банку;

4)материал должен быть исследован в тече-

ние 2 часов с момента сбора.

Оценка тяжести согласно утвержденным кри-

териям при тяжелой пневмонии.

Выявление осложнений – рентгенография, КТ, бронхоскопия. Возможные осложнения: плевральный выпот, эмпиема плевры, ателектаз (обтурация бронха мокротой или компрессия плевральным выпотом), пневмоторакс, абсцедирование.

Дифференциальная диагностика проводится с:

–инфарктом легкого (кровохарканье, одышка, температура тела нормальная или незначительно повышенная);

–отеком легкого (температура тела нормальная, при аускультации сердца выслушивается III тон), при аускультации лёгких – многочисленные влажные хрипы, тахикардия, гипотония, кашель с пенистой мокротой);

–васкулитами (сочетание симптомов со стороны верхних дыхательных путей с высыпаниями на коже, поражением почек);

–эозинофильным инфильтратом – эозинофилия в крови, повышение иммуноглобулина E (IgE);

–системными заболеваниями соединительной ткани (множественные системные проявления – сыпь, артропатия и др.);

–острым аллергическим альвеолитом (двусторонние изменения на рентгенограмме, возникающее через 4–6 ч после воздействия);

–туберкулезом (синдром полости на рентгенограмме, стертая клиническая картина);

–патологией брюшной полости (плевритические боли в нижних отделах грудной полости при отсутствие изменений на рентгенограмме).

ПНЕВМОНИЯ: ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ, ЛЕЧЕНИЕ

Прогноз

Пневмония может протекать в тяжелой форме, летальность при которой высока (15%, у пожилых – до 30%). Для оценки прогноза возможного летального исхода и показаний к госпитализации используется шкала оценки исходов пневмонии (англ. Pneumoniae Outcomes Research Team, PORT), в которой учитываются возраст больного, сопутствующие заболевания, физические и лабораторные показатели. На основании выполненных исследований устанавливается индекс тяжести пневмонии (англ. pneumonia severity index, PSI):

На основании выполненных исследований устанавливается индекс тяжести пневмонии (англ. pneumonia severity index, PSI):

•класс I – отсутствие предикторов неблагоприятного исхода, летальность 0,1%;

•класс II – <70 баллов, летальность 0.6%;

выбор антибактериального препарата на 1-м этапе или позднее начало лечения (отсрочка даже на несколько часов) приводят к серьезным последствиям – к развитию осложнений, тяжелому течению пневмонии.

Выбор антибиотика вначале производят эмпирически с учетом данных о предполагаемом возбудителе.

Следует помнить, что никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии!

Антибактериальная терапия должна начаться не позднее первых 4-х часов после установления диагноза.

При выборе антибактериального средства учитывают также возраст больного, тяжесть течения пневмонии, наличие сопутствующих заболеваний, особенно легочных, эпидемиологическая обстановка; то, где больной лечится – в амбулаторных условиях или в стационаре (в общем отделении или

• класс V – >130 баллов, летальность 29.2%. Пациенты с индексом тяжести пневмонии I и

II лечатся амбулаторно, III–V – показана госпитализация, причем при наличии более 91 балла необходимо рассмотреть возможность лечения пациента в условиях отделения реанимации.

Существуют и более простые шкалы для оценки тяжести состояния и необходимости госпитализации. Согласно шкале CRB-65 (от начальных букв ключевых слов английского оригинала: Confusion, Respiratory rate, Blood pressure) оценивают следующие симптомы и признаки:

–наличие нарушения сознания;

–ЧДД 30 в 1 мин и выше;

–САД менее 90 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) менее 60 мм рт.ст.;

–возраст 65 лет и старше.

Отсутствие данных симптомов позволяет проводить амбулаторное лечение. Присутствие хотя бы одного признака требует госпитализации пациента, причем наличие 1–2 баллов соответствует летальности 8,15%, 3–4 баллов повышает этот показатель до 31%.

Лечение

1. Общие мероприятия:

–инфузионная терапия;

–кислородотерапия;

–физиотерапия.

2. Антибактериальная терапия

Лечение пневмонии должно начинаться сразу

после установления диагноза. Нерациональный

Внебольничная пневмония – обычно назначают

-лактамные антибиотики, при подозрении на атипичную флору – в сочетании с макролидами. Альтернативой являются «респираторные» фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин). В тяжелых случаях предпочтительны цефалоспорины II–III поколения.

Внутрибольничная пневмония – назначают антибиотики широкого спектра действия, в том числе активные в отношении нозокомиальных штаммов, в частности, синегнойной палочки.

Эмпирическая терапия ранней ( 5 дней) внутрибольничной пневмонии любой степени тяжести у пациентов без факторов риска наличия полирезистентных возбудителей: цефтриаксон, цефотаксим, цефепим или амоксициллин/клавуланат или левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин или эртапенем.

Эмпирическая терапия поздней (>5 дней) внутрибольничной пневмонии любой степени тяжести или внутрибольничной пневмонии у пациентов с факторами риска наличия полирезистентных возбудителей:

антисинегнойный цефалоспорин или имипенем, меропенем или цефоперазон/сульбактам плюс фторхинолон с антисинегнойной активностью или амикацин плюс линезолид или ванкомицин (при наличии факторов риска MRSA).

В дальнейшем после получения результатов посева мокроты и выделения возбудителя назначают этиологическую терапию с учетом чувстви-

тельности.

2.17. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Хроническая обструктивная болезнь легких –

это группа заболеваний, объединяющая , эмфизему и БА тяжелого течения. Объединяющим патофизиологическим признаком является лежащая в их основе прогрессирующая обструкция дыхательных путей, которая может быть обратимой лишь частично. Обструкция дыхательных путей связана с воспалительным процессом в легких в ответ на повреждающие факторы внешней среды.

Основным фактором риска развития ХОБЛ является табакокурение.

Расчет индекса курящего человека (ИКЧ) производится умножением количества выкуриваемых сигарет в сутки на число месяцев в году (12).

Расчет индекса пачка/лет – количество выкуриваемых пачек сигарет в день умножают на стаж курения в годах.

Если ИКЧ превышает 120, то это «злостный курильщик», у которого симптомы ХОБЛ проявятся обязательно. В этом случае необходимо рассматривать имеющиеся симптомы – кашель, отхождение мокроты, одышку – как проявления бронхита курящего человека.

Критерии диагноза ХОБЛ

У больных старше 40 лет следует заподозрить ХОБЛ и выполнить спирометрию при наличии следующих признаков:

•постоянно прогрессирующая одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, присутствующая ежедневно, описываемая пациентом как затруднение дыхания, тяжесть, чувство нехватки воздуха;

•хронический кашель – может быть непостоянным, может быть непродуктивным;

•хроническое отделение мокроты (характер может быть различным);

•наличие факторов риска ХОБЛ в анамнезе –

курение, профессиональные вредности.

Классификация ХОБЛ по степени тяжести (GOLD, 2006).

1 – легкая степень – ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, ОФВ1>80% от должных величин, хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда.

2 – среднетяжелая степень – ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, ОФВ1 – 50–80% от должных величин, хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда.

3 – тяжелая степень – ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, ОФВ1 – 30–50% от должных величин, хроничес-

кий кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда;

4 – крайне тяжелая степень – ОФВ1/ ФЖЕЛ<70%, ОФВ1<30% от должных величин или ОФВ1 < 50% от должных величин в сочетании с хронической ДН или правожелудочковой недостаточностью.

Симптомы обострения ХОБЛ:

–усиление одышки;

–возрастание интенсивности кашля и увеличение продукции мокроты, изменение ее цвета и вязкости;

–повышение температуры тела;

–неспецифические симптомы (недомогание, слабость, нарушение сна и т.д.).

Клиническая характеристика ХОБЛ при тяжелом течении

1.Бронхитический тип («синие отечники»):

– кашель сильнее одышки;

– гиперинфляция слабо выражена;

– диффузный цианоз;

– гиперсекреция мокроты;

– диффузный пневмосклероз;

– ранняя декомпенсация легочного сердца;

– полицитемия;

– гипоксемия, гиперкапния.

2.Эмфизематозный тип («розовые пыхтельщики»):

– одышка больше кашля;

– гиперинфляция сильно выражена;

– розово-серый цвет кожных покровов;

– поздняя декомпенсация легочного сердца;

– кахексия;

– гипоксемия, гипокапния.

Лечение ХОБЛ (интенсифицируется постепенно в зависимости от стадии заболевания):

1 стадия – устранение факторов риска, короткодействующие бронходилататоры по требованию;

2 стадия – добавление к терапии бронходилататоров длительного действия, реабилитация;

3 стадия – при повторяющихся обострениях – добавление ингаляционных глюкокортикоидов;

4 стадия – добавление кислородотерапии.

2.18. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с их повышенной гиперреактивностью, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения, согласно определению специалистов Глобальной инициативы против астмы (англ. The Global Initiative for Asthma – GINA, 2006).

Этиология. Среди этиологических причин выделяют генетическую предрасположенность (родственники с БА и атопией), воздействие факторов окружающей среды (домашняя пыль, пыльца растений, шерсть животных, химические вещества, пищевые продукты, непереносимость аспирина и НПВС), профессиональные вредности (различные раздражители, способные вызвать БА, ассоциированную с профессиональными факторами), неспецифические стимулы (вирусные инфекции, холодный воздух, физические нагрузки, эмоциональный стресс, курение).

Патогенез. В основе патогенеза БА лежит хроническое воспаление бронхов, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы (эозинофилы, тучные клетки, лимфоциты, продуцирующие медиаторы воспаления – цитокины, лейкотриены и др.). Гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие триггеров спазмом гладких мышц, гиперсекрецией слизи, отеком слизистой бронхов. Гистологически определяется воспалительная инфильтрация слизистой дыхательных путей, преимущественно за счет эозинофилов. Со временем происходит ремоделирование бронхов с развитием гипертрофии гладких мышц и фиброза.

Клиническая картина. Характерны кашель,

свистящее дыхание, экспираторная одышка во время приступа. Симптомы варьируют во времени, могут отсутствовать вне обострения. При физическом исследовании обнаруживаются признаки бронхиальной обструкции (сухие свистящие хрипы, удлинение выдоха), вне приступа изменений может не быть. Тяжелым проявлением заболевания является астматический статус (status asthmaticus), при котором нарастает бронхиальная обструкция, ДН, может развиться «немое легкое», асфиксия. Ингаляционные средства становятся неэффективными. Необходимо внутривенное введение глюкокортикостероидов, может понадобиться ИВЛ.

Признаки тяжелого состояния:

–положение ортопноэ;

–возбуждение;

–ЧДД более 30 в 1 мин, ЧСС более 140 в 1 мин;

–ПСВ после приема бронходилататора менее 60% от нормы;

–цианоз;

–гиперкапния;

–респираторный ацидоз.

Необходимые исследования. Проводятся функциональные легочные тесты (спирография, пикфлоуметрия), которые способствуют выявлению бронхиальной обструкции (снижение ОФВ1, ПСВ). С диагностической целью, для оценки обратимости бронхиальной обструкции, для подбора лекарственных средств и оценки ее эффективности проводится проба с бронхолитиком (сальбутамолом). Обструкция считается обратимой при приросте ОФВ1 более 12% (и более 200 мл), что характерно для БА.

Пикфлоуметрия используется пациентами в домашних уловиях для контроля за течением БА, коррекции ингаляционной терапии. Показатели пикфлоуметрии (ПСВ) ежедневно регистрируется больными в дневниках.

Лечение. Терапия основана на ступенчатом подходе. Лечение начинают согласно тяжести заболевания.

1.Симптоммодифицирующие средства – для купирования приступов БА. Бронходилататоры –

короткодействующие агонисты 2-адреноре- цепторов (сальбутамол и др.), метилксантины (теофилины), холинолитики (атровент, комбинированный препарат – беродуал). Можно

применять 2-агонисты длительного действия. Используют различные формы лекарственных средств – ингаляторы, небулайзеры и др.

2.Болезньмодифицирующие средства – базисные, противовоспалительные средства для предупреждения приступов. Назначают глюкокортико-

иды в ингаляционной форме, для приема внутрь

идля внутривенного введения. Предпочтительны

ингаляционные формы, которые назначают больным с персистирующей астмой, начиная уже со стадии легкой персистирующей астмы! Только при недостаточной эффективности ингаляционных кортикостероидов (ИКС) назначают системные кортикостероиды; стабилизаторы мембран тучных клеток; антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

3.Комбинированные препараты. Используется схема «гибкого дозирования» комбинированных аэрозольных препаратов (ИКС с пролонгированным агонистом 2-адренорецепторов).

2.19. ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ

Хронический обструктивньй бронхит (ХОБ) –

заболевание, характеризующееся хроническим диффузным воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, которые не связаны с поражением других органов и систем. Появление одышки является отличительным признаком ХОБ от хронического бронхита.

Хронический обструктивный бронхит характеризуется прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и усиленной бронхоконстрикцией в ответ на неспецифические раздражители. Обструкция при ХОБ складывается из необратимого и обратимого компонентов.

Существуют 3 безусловных фактора риска развития ХОБ:

–курение;

–тяжелая врожденная недостаточность 1-антитрипсина;

1.Исследование функции внешнего дыхания

(ФВД). При ХОБ ОФВ1/ФЖЕЛ <70%. Для больных ХОБ характерен прирост ОФВ1 в пробе с бронходилататором менее 12%. Для определения прогрессирования болезни используется повторное

определение ОФВ1. Уменьшение ОФВ1 более чем на 50 мл в год свидетельствует о прогрессировании заболевания. Неуклонное прогрессирование болезни –

важнейший признак ХОБ. Выраженность клинических признаков у больных ХОБ постоянно нарастает.

2.Оценка качества жизни. Это интегральный показатель, определяющий адаптацию больного

кналичию болезни и возможность выполнения привычных для больного функций, связанных с его социально-экономическим положением (на работе и в быту). Для оценки качества жизни применяются специальные анкеты.

3.Определение газового состава крови при снижении ОФВ1 менее 50%.

4.Рентгенография грудной клетки.

5.Исследование мокроты.

Лечение

Цели лечения – снижение темпов прогрес-

ностями и неблагополучным состоянием окружающей среды.

Имеются множество вероятных факторов: пассивное курение, респираторные вирусные инфекции, социально-экономические факторы, условия проживания, потребление алкоголя, возраст, пол, семейные и генетические факторы, гиперреактивность дыхательных путей.

Хроническое воспаление приводит к ремоделированию и сужению дыхательных путей. ХОБЛ может сосуществовать с бронхиальной астмой, они часто имеют сходные симптомы, однако при астме они гораздо более вариабельны, чем при ХОБЛ. Хроническое воспаление дыхательных путей также серьезно различается: при астме оно

эозинофильное и контролируется CD4+ Т-лим- фоцитами, в то время как при ХОБЛ оно нейтрофильное и характеризуется повышенным содержанием макрофагов и CD8+ Т-лимфоцитов. При бронхиальной астме ограничение скорости воздушного потока обратимо полностью (как спонтанно, так и под влиянием лечения), в то время как при ХОБЛ полной обратимости не бывает и болезнь прогрессирует.

Диагностика

Диагностика включает в себя следующие исследования.

ты обострений, удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни.

Обучение пациентов. Информирование пациентов о природе болезни, лечебных мероприятиях, реалистической цели лечения, составление индивидуальной программы лечения, обучение основным принципам самоконтроля.

Прекращение курения – первый обязательный шаг. Возможно использование никотин-замеща- ющих препаратов.

Устранение действия других ирритантов респираторной системы, однако это не гарантирует прекращения болезни.

Лекарственная терапия включает использова-

ние следующих препаратов:

–ингаляционные бронходилататоры – холинолитики, 2-агонисты, метилксантины;

–муколитики;

–антибактериальная терапия;

–ИКС;

–оксигенотерапия;

–системные кортикостероиды.

Также необходима тренировка дыхательной мускулатуры.