Пропедевтика - Ключевые моменты диагностики внутренних болезнеи (Коб-ва)
.pdf252 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
|
|
ДИАРЕЯ |
|
|
Диарея – жидкий неоформленный стул, часто сочетающийся с учащением дефекации |
|
|
Патогенез: |
Клинические особенности диареи |
|
– усиление перистальтики; |
1. Энтерическая: |
|
– нарушение всасывания жидкости в |
– частота стула до 4–6 раз в 1 сут; |
|
кишечнике; |
– обильные испражнения с остатками непе- |
|
– увеличение патологической секреции |
реваренной пищи; |
|
жидкости в кишечнике при его воспале- |
– стеаторея; |
|
нии |
– боли вокруг пупка |
|
Причины: |
2. Колитическая: |
|
– воспаление слизистой тонкого кишечника |
– частота стула до 10–15 раз в 1 сут; |
|
(энтериты); |
– тенезмы (болезненные позывы к дефека- |
|
– воспаление слизистой дистальных отделов |
ции); |
|
толстого кишечника (колиты); |
– скудные испражнения; |
|
– снижение секреторной функции желудка |
– примесь слизи и крови |
|
(ахилия) с нарушением переваривания |
3. Ахилическая: |
|
белков и быстрой эвакуацией содержимо- |
– частота стула до 4–6 раз в 1 сут; |
|
го желудка; |
– испражнения темного цвета с остатками |
|
– снижение внешнесекреторной функции |
непереваренных мышечных волокон; |
|
поджелудочной железы |
– гнилостный запах испражнений; |
|
|
– чувство переполнения и тупые распира- |
|
|
ющие боли дистензионного характера в |
|
|
эпигастрии |
|
Классификация |
4. Панкреатическая: |
|
1. Острая диарея (внезапное учащение стула |
– частота стула до 4–6 раз в 1 сут; |
|
более 3 раз в 1 сут с изменением его консистен- |
– обильные испражнения; |
|
ции): |
– стеаторея; |
|
– острые кишечные инфекции или парази- |
– гнилостный запах испражнений; |
|
тарные инвазии; |
– боли в верхней половине живота, иногда |
|
– пищевые токсикоинфекции; |
опоясывающего характера; |
|
– отравления ядами (ртуть, мышьяк) или |
– метеоризм; |
|
лекарственными препаратами; |
– снижение массы тела |
|
– нервно-психические нарушения; |
|
|
– эндогенные интоксикации |
|
|
2. Хроническая диарея (учащение стула более 3 |
|
|
раз в 1 сут на протяжении более 1 мес); |
|
|
– воспалительные заболевания кишечни- |
|
|
ка (неспецифический язвенный колит, |
|
|
болезнь Крона); |
|
|
– злоупотребление слабительными; |
|
|
– злокачественные опухоли ЖКТ; |
|
|
– системные заболевания (СПИД, гиперти- |
|
|
реоз и др.); |
|
|
– энзимопатии (глютеновая, лактазная |
|
|
недостаточность); |
|
|
– функциональные нарушения моторики |
|
|
(синдром раздраженной толстой кишки) |
|
Рис. 4.7. Диарея |
|
Глава 4. Основы диагностики и частной патологии органов пищеварения |
253 |
|
|
|
|
4.3.4. ДИАРЕЯ |
3. Бактериальные препараты. Некоторые бакте- |
|
|
||
|
риальные препараты можно назначать при диарее |
|
Выделяют следующие основные типы диареи. |
различного происхождения в качестве альтерна- |
|
Секреторная – отмечается при кишечных |
тивной терапии. К ним относятся бактисубтил, |
|
инфекциях, терминальном илеите, синдроме уко- |
линекс, энтерол, хилак-форте. |
|
роченной кишки, после холецистэктомии. |
4. Симптоматические средства. К этой группе |
|
Гиперосмолярная – встречается при глютено- |
относятся адсорбенты, нейтрализующие орга- |
|
вой энтеропатии, болезни Уиппла, амилоидозе, |
нические кислоты, вяжущие и обволакивающие |
|
лимфомах, первичной лимфангиоэктазии, общей |
препараты. |
|
вариабельной гипогаммаглобулинемии. |
2. Особенности лечения в зависимости от типа |
|
Гиперэкссудативная – при неспецифическом |
диареи |
|
язвенном колите, болезни Крона. |
1. При секреторной диарее – регидратация, |
|
Гиперкинетическая – при синдроме раздражен- |
холестирамин, ингибиторы секреции (октрео- |
|
ного кишечника, эндокринных дискинезиях. |
тид). |
|
Грозным осложнением диареи является обез- |
2. При гиперосмолярной диарее – стимуля- |
|
воживание. Клиническая оценка степени обезво- |
торы всасывания (октреотид, риодипин, анабо- |
|
живания организма: |
лические гормоны), пищеварительные ферменты |
|
– легкая (дефицит жидкости <5%) – легкая |
(креон, тилактаза), комплексная метаболическая |
|
жажда, АД в пределах нормальных значе- |
терапия. |
|
ний, ЧСС несколько повышена, слизистые |
3. При гиперэкссудативной диарее – сульфаса- |
|
влажные, диурез несколько снижен; |
лазин, месалазин, кортикостероиды. |
|
– средняя (дефицит жидкости 5–10%) – уме- |
4. При гиперкинетической диарее – модулято- |
|
ренная жажда, постуральная гипотония, |
ры моторики (лоперамид), психотерапия, лечение |
|
умеренная тахикардия, слизистые сухие, |
основного заболевания. |
|
олигурия;
– тяжелая (дефицит жидкости >10%) – сильная жажда, низкое АД, тахикардия, пересохшие слизистые, анурия.
Лечение диареи включает следующие основные направления.
Общетерапевтические меры
1. Диета. Ее задачи – торможение перистальтики, уменьшение секреции воды и электролитов в просвет кишки, механическое и химическое щажение. Этим требованиям практически полностью отвечает диета №4б по Певзнеру, ее назначают в период обострения диареи. Диета физиологическая с ограничением поваренной соли до 8–10 г в 1 сут, умеренным ограничением механических и химических раздражителей желу- дочно-кишечного тракта, исключением продуктов, усиливающих диарею, брожение и гниение в кишечнике, а также сильных стимуляторов желудочной секреции. Все блюда готовятся на пару и употребляются протертыми. В ряде случев показано назначение элиминационных диет (аглутеновая, алактозная и др.)
2. Антибактериальная терапия. Цель – восстановление эубиоза кишечника. При острых диареях бактериальной этиологии применяются антибиотики, противомикробные средства из группы хинолонов, фторхинолонов, сульфаниламидные
препараты, производные нитрофурана и антисептики.
254 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
||
|
АБДОМИНАЛЬНЫЕ БОЛИ |
|
|
|
Для описания болей в животе используют следующие характеристики |
||
|
1. Локализация: |
|
|
|
– за грудиной или в межлопаточной области (при заболеваниях пищевода, |
||
|
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы); |
|
|
|
– в эпигастрии (при заболеваниях желудка); |
|
|
|
– эпигастрий и правое подреберье (при заболеваниях двенадцатиперстной |
||
|
кишки, печени, желчного пузыря); |
|
|
|
– околопупочная область (при заболеваниях тонкой кишки); |
||
|
– область проекции каждого из отделов (при заболеваниях толстой кишки); |
||
|
– в области промежности (при заболеваниях прямой кишки) |
||
|
2. Характер |
|
|
|
3. Связь с приемом пищи: |
|
|
|
– нет; |
|
|
|
– ранние, возникают через 30–60 мин после еды; |
|
|
|
– поздние, возникают через 1,5–3 ч после еды; |
|
|
|
– голодные и ночные боли |
|
|
|
4. Интенсивность |
|
|
|
5. Иррадиация |
|
|
|
6. Облегчающие факторы |
|
|
|
– прием пищи; |
|
|
|
– антациды; |
|
|
|
– дефекация и отхождение газов |
|
|
|
Механизм возникновения |
Возможная локализация болей в животе |
|
|
и причины их возникновения |
||
|
болей |
|
|
|
1. Спастические – в резуль- |
|
|
|
тате спазма гладкой мус- |
|
|
|
кулатуры |
|
Желудок |
|
2. Дистензионные – в |
Печень |
Селезенка |
|
результате растяжения |
||
|
|
||
|
полых органов и их свя- |
|
|
|
зочного аппарата |
Желчный пузырь |
Аорта |
|
3. Перитонеальные – в |
|
|
|
результате перехода вос- |
|
Почки |
|
паления на париетальную |
|
|
|
|
|
|
|
брюшину или перфора- |
|
|
|
ции полых органов |
|
|
|
4. Сосудистые – в резуль- |
Аппендикс |
Мочевой пузырь |
|
тате острого нарушения |
||
|
кровообращения в орга- |
|
|
|
нах (спазм, эмболия, |
|
Матка |
|
тромбоз) |
|
|
|
|
|
|
Рис. 4.8. Абдоминальные боли |
|
|
256 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
|
|
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ |
|
|
Причины: |
Проявления: |
|
– язвенная болезнь; |
– головокружение, слабость, холодный |
|
– разрывы варикозно расширенных вен |
пот, бледность кожных покровов, |
|
пищевода; |
тахикардия; |
|
– опухоли желудка и двенадцатиперс- |
– понижение АД; |
|
тной кишки; |
– в крови может быть анемия, лейкоци- |
|
– гастрит или эрозия желудка; |
тоз, понижение гемоглобина, ретику- |
|
– эзофагит или язва пищевода; |
лоцитоз; |
|
– дуоденит; |
– рвота с примесью крови; |
|
– разрывы слизистой оболочки кар- |
– рвота в виде «кофейной гущи»; |
|
диальной части желудка (синдром |
– мелена; |
|
Маллори–Вейсса) |
– положительная реакция кала на скры- |
|
|
тую кровь; |
|
|
– примесь алой крови в кале |
|
|
Рвота алой кровью |
|
отделы ЖКТ |
Рвота кофейной гущей |
|
|
|
|
Верхние |
Мелена |
|
|
|
|
Стул покрыт |
|
|
алой кровью |
|
|
отделы ЖКТ |
Примесь крови в кале |
|
Нижние |
|
|
|
|
Рис. 4.9. Желудочно-кишечное кровотечение |
|
258 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
|
|
|
ГАСТРИТЫ |
|
Гастрит – поражение слизистой оболочки желудка с преимущественно воспалительными |
|
|
изменениями при остром развитии процесса с прогрессирующей атрофией слизистой при хро- |
|
|
ническом течении |
|
|
Классификация |
Клинические проявления |
|
Острый: |
Болевой синдром – в эпигастральной |
|
– катаральный; |
области, умеренной активности |
|
– эрозивный; |
Диспептический синдром |
|
– флегмонозный |
1. Отрыжка: |
|
Хронический: |
– кислым (при нормальной и повышен- |
|
– тип А; |
ной секреции); |
|
– тип В; |
– тухлым (при пониженной секреции) |
|
– тип С |
2. Тошнота, рвота |
|
Секреторная функция: |
3. Снижение аппетита |
|
– нормальная; |
4. Метеоризм |
|
– повышенная; |
5. Урчание |
|
– пониженная |
6. Неустойчивый стул: |
|
|
– склонность к запорам (при нормаль- |
|
|
ной и повышенной секреции); |
|
|
– склонность к поносам (при понижен- |
|
Диагностика: |
ной секреции) |
|
– ЭГДС; |
7. Демпинг-синдром (при пониженной |
|
– биопсия слизистой (для выявления |
секреции) – после еды: |
|
Helicobacter pylori); |
– слабость; |
|
– рН-метрия; |
– потливость; |
|
– исследование уровня гастрина |
– головокружение; |
|
|
– сердцебиение |
|
Принципы лечения: |
Желудочно-кишечные кровотечения |
|
– легкоусвояемая диета; |
(при эрозивном гастрите) |
|
– исключение алкоголя и НПВП; |
1. Рвота «кофейной гущей» |
|
– эрадикационная терапия; |
2. Мелена |
|
– гастропротекторы |
|
|
|
Слизь |
|
|
Пепсиноген |
|
|
Главные клетки |
|
|
HCl |
|
Гастрин |
Обкладочные клетки |
|
Добавочные клетки |
|
|
|
|
|
Слизь |
|
|
|
Слизь |
Рис. 4.10. Гастриты |
|