Пропедевтика - Ключевые моменты диагностики внутренних болезнеи (Коб-ва)

6.7.2. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. ОСТРЫЙ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ

Развитие острого гломерулонефрита обычно ассоциируется со стрептококковой инфекцией, однако возможно и после пневмоний, вызванных пневмококком или палочкой Фридлендера, при менингококковой инфекции, малярии, шистосомозе, вирусных инфекциях.

Острый гломерулонефрит следует дифференцировать с острым пиелонефритом, острым интерстициальным нефритом, а также с обострением хронического заболевания почек.

Лечение ОГН в основном симптоматическое, направленное на нормализацию АД, уменьшение отечного синдрома. Антибактериальная терапия показана только при наличии очага инфекции. При развитии нефротического синдрома и быст-

ром нарастании азотемии показана иммунносупресивная терапия; при необходимости, с учетом результатов биопсии почки, проводят лечение глюкокортикоидами в сверхвысоких дозах (пульстерапия).

Острый гломерулонефрит классического течения в настоящее время у взрослых встречается редко, заболевание протекает чаще со стертой клинической картиной, проявляясь скудным мочевым синдромом.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

обычно начинается как острый гломерулонефрит тяжелого течения с упорными отеками, АГ злокачественного течения, выраженной дислипидемией, гипоальбуминурией, массивной протеинурией и гематурией. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит можно заподозрить, если у больного на 4–6-й нед остро развившегося нефрита снижен удельный вес мочи, нарастает гиперкреатининемия, сохраняется резистентное к терапии высокое АД с выраженной ретинопатией.

При гистологическом исследовании биоптата почки выявляется пролиферация эпителия капсулы клубочка с появлением полулуний. Прогноз больного определяется количеством пораженных клубочков (наличие полулуний). БПГН обычно развивается в рамках системного заболевания и требует активной иммуносупрессивной терапии в сверхвысоких дозах в сочетании с плазмаферезом.

Причины развития острого тубулоинтерстициального нефрита:

1. Лекарства – антибиотики группы пенициллина, цефалоспорины, тетрациклины, противотуберкулезные и НПВС, диуретики и др.

2. Инфекции:

–вирусные: ГЛПС, ВИЧ, цитомегаловирус, корь, коклюш и др.;

–бактериальные: первичный и вторичный острый пиелонефрит, скарлатина, дифтерия, инфекционный мононуклеоз, иерсиниоз и др.;

–паразитарные

3. Системные заболевания – СКВ, синдром Шегрена, васкулиты, саркоидоз и др.

Идиопатический острый тубулоинтерстициальный нефрит – самостоятельное изолированное поражение почек неизвестной этиологии.

Латентного течения:

–самая частая форма нефрита;

–изолированный мочевой синдром;

–иногда повышается АД;

–10-летняя выживаемость – 88%;

–Морфология: мезангиопролиферативный

имембранозный гломерулонефрит

Гематурический:

–микро- и эпизоды макрогематурии после ОРЗ;

–чаще встречается у мужчин;

–повышение содержания Ig A;

–течение доброкачественное;

–морфология: мезангиопролиферативный гломерулонефрит;

–встречается при болезни Берже, алкогольном нефрите

Гипертонический:

–АГ, иногда злокачественная;

–мочевой синдром (протеинурия более 1 г/сут);

–течение длительное;

–дифференцировать с реноваскулярной гипертонией, синдромом Кона, феохромоцитомой, АГ, хроническим пиелонефритом

Нефротический:

–рецидивирующее течение;

–отеки;

–протеинурия более 3,5 г/сут;

–гипопротеинемия менее 5,5 г% (55 г/дл);

–гипоальбуминемия менее 3,5 г% (35 г/дл);

–повышение концентрации 2-, -глобули- нов;

–гиперхолестеринемия;

–морфология: минимальные изменения, мембранозный, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мезангиопролиферативный;

–встречается при инфекционном эндокардите, системных заболеваниях, синдром

Альпорта, лекарственном поражении почек

Смешанный:

–нефротический синдром;

–АГ;

–ХПН развивается через 2–3 года;

–морфология: мезангиокапиллярный, ФСГС;

–встречается при СКВ, системных васкулитах;

–дифференцировать с тромбозом почечных вен, интерстициальным нефритом, склеродермической почкой, апостематозным нефритом, инфекциями мочевых путей

7.1. РАССПРОС И ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КРОВЕТВОРНОЙ СИСТЕМЫ

Жалобы

Жалобы у пациента с заболеваниями системы крови часто носят неспецифический характер: слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышенная утомляемость. Особое внимание должны привлекать жалобы на одышку и сердцебиение при отсутствии признаков, указывающих на поражение сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также повышение температуры.

Необходимо стремиться выявить более специфичные жалобы и симптомы: изменение вкуса, жжение в языке, нарушения чувствительности.

Извращения вкуса – pica chlorotica – сильное, иногда непреодолимое желание есть продукты, обычно в пищу не употребляемые – мел, глину,

уксус, сырые крупы и т.п., любовь к специфическим запахам – бензина, нитрокраски, непрятные ощущения в языке, дисфагия могут быть характерны для больных с железодефицитной анемией.

Ощущения жжения в языке, жалобы на парестезии, парезы и иногда параличи характерны для больных В12-дефицитной анемией и объясняются развитием глоссита и поражением периферической нервной системы – фуникулярным миелозом.

Кожный зуд (особенно в сочетании с лихорадкой, ночными потами) может быть основной жалобой при лимфогранулематозе.

Анамнез

Необходимо уточнить анамнез кровотечений из носа, матки, кишечника, кровоточивости десен, «беспричинных» кровоизлияний и гематом, язвенной болезни. Следует тщательно выяснить лекарственный анамнез и обратить особое внимание на прием НПВС. Выясняют профессиональный анамнез, производственные вредности, анамнез контактов с радиацией, тяжелыми металлами, токсическими веществами.

Осмотр и физическое исследование

Кожа и ногти – обращают внимание на цвет кожи и слизистых (бледность, иктеричность), наличие кровоизлияний, расчесов. Иктеричность кожных покровов может быть признаком гемолитической или В12-дефицитной анемии. Койлонихии (ложкообразные ногти) характерны для железодефицитиной анемии. При осмотре полости рта обращают внимание на состояние

углов рта (заеды характерны для железодефицитной анемии), десен (разрыхленность, кровото-

чивость), небных миндалин, состояние слизистой щек. Некротические изменения миндалин, слизистой полости рта обусловлены вторичной инфекцией и часто являются признаками агранулоцитоза, апластической анемии, острого лейкоза.

При осмотре языка обращают внимание на состояние сосочков. Ярко-красный «лакированный» язык со сглаженными сосочками – гюнтеровский глоссит – типичное проявление В12- дефицитной анемии.

Лимфатические узлы – обращают внимание на их размеры, консистенцию, спаянность с окружающими тканями, болезненность. Могут быть выявлены лимфоаденопатия, конгломераты лимфоузлов. Увеличение лимфатических узлов всегда требует проведения дифференциального диагноза. При исследовании костей и суставов могут быть выявлены гемартрозы, болезненность при пальпации, а также перкуссии по грудине, гребню

подвздошной кости, ребрам.

Со стороны дыхательной системы может быть выявлена одышка.

При исследовании сердечно-сосудистой системы возможно выслушивание функционального систолического шума на верхушке, определение тахикардии, ортостатической гипотонии. При исследовании живота могут быть выявлены гепато- и/или спленомегалия. Выявление изолированной спленомегалии всегда заставляет предполагать гематологические заболевания.

Причины

–острые и хронические кровопотери;

–гемолиз эритроцитов;

–дефицит железа;

–дефицит витамина В12;

–нарушение эритропоэза (хроническая почечная недостаточность);

–заболевания печени;

–эндокринные заболевания (гипертиреоз, гипотиреоз и др.);

–инфекционные заболевания (инфекционный эндокардит и др.);

–генетически обусловленные

Общие клинические проявления

1.Недостаточное снабжение кислородом периферических тканей:

– бледность кожных покровов;

– слабость, повышенная утомляемость;

– головокружения;

– обмороки;

– стенокардия

2.Компенсаторные изменения:

–тахикардия;

–одышка

Классификация анемий

1.Постгеморрагические (острые и хронические)

2.Нарушение эритропоэза:

–гипохромно-микроцитарные;

–нормохромно-нормоцитарные;

–мегалобластные

3.Гемолитические (наследственные и приобретенные)

4.Смешанные

Лабораторные признаки анемии

1. Общие:

–снижение гемоглобина;

–снижение эритроцитов

2. Специфические:

Гемолиз:

– повышение непрямого билирубина

Дефицит железа:

–снижение концентрации железа в сыворотке;

–повышение общей железосвязывающей способности сыворотки;

–cнижение феррититна

Дефицит витамина В12:

–макроцитоз;

–тельца Жолли;

–кольца Кебота;

–аутоантитела к париетальным клеткам желудка

7.2. АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ

Эритропоэз и основные факторы его регуляции

Эритроциты происходят из полипотентной стволовой клетки костного мозга, которая может дифференцироваться в клетки-предшественицы эритропоэза. Эти клетки морфологически не различаются. Далее происходит дифференцировка клеток-предшественниц в эритробласты и нормобласты, последние в процессе деления теряют ядро, все в большей степени накапливая гемоглобин, образуются ретикулоциты и зрелые эритроциты, которые поступают из костного мозга в периферическую кровь.

Важнейшим фактором регуляции эритропоэза является эритропоэтин – гликопротеид с молекулярной массой 36000. Он вырабатывается преимущественно в почках под влиянием гипоксии. Эритропоэтин контролирует процесс дифферен-

цировки клеток-предшественниц в эритробласты

истимулирует синтез гемоглобина. На эритропоэз влияют и другие факторы – катехоламины, стероидные гормоны, гормон роста, циклические нуклеотиды. Существенными факторами нормального эритропоэза являются витамин В12

ифолиевая кислота и достаточное количество железа.

Анемический синдром – комплекс симптомов, развивающихся вследствие снижения содержания гемоглобина и эритроцитов. Анемический синдром характеризуется общими клиническими проявлениями, которые связаны с недостаточным снабжением кислородом органов и тканей, компенсаторными изменениями со стороны дыхательной (одышка), сердечно-сосудистой системы (тахикардия, повышение СВ), лабораторными изменениями.

Клиническая картина анемического синдрома состоит из признаков недостаточного снабжения кислородом периферических тканей (бледность кожных покровов, слабость, повышенная утомляемость, головокружения, обмороки, синдром стенокардии) и компенсаторных изменений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем (тахикардия, одышка).

Классификация анемий

1.По причине развития: вследствие кровопотери (острой или хронической), дефицита железа,

дефицита витамина В12, нарушения эритропоэза, гемолиза, при хронических заболеваниях, смешанные.

2.По степени тяжести в зависимости от содержания гемоглобина в крови:

–легкая анемия (выше 90 г/л);

–средней тяжести (90–70 г/л);

–тяжелая (менее 70 г/л).

3.По насыщенности эритроцитов гемоглобином:

– нормохромные – с цветовым показателем 0,8–1,0, МСH – 27–31 пг;

– гипохромные – с цветовым показателем менее 0,8, МСH <27 пг;

– гиперхромные – с цветовым показателем более 1,0, МСH >31 пг.

4.По размеру эритроцитов:

–микроцитарные-МСH <80 фл;

–нормоцитарные-МСH 80–95 фл;

–макроцитарные-МСH >95 фл.

5. По состоянию регенераторной активности костного мозга, которая может быть определена по числу ретикулоцитов в периферической крови, выделяют анемии: регенераторные, с сохраненным или повышенным эритропоэзом, гипорегенераторные, при которых эритропоэз снижен,

арегенераторные, с отсутствием эритропоэза в костном мозге.

Обследование пациента с анемией должно включать.

•Гематологическое исследование с определением гемоглобина, количества эритроцитов, оценкой формулы белой крови и тромбоцитов. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево может указывать на наличие хронического заболевания. Изменения лейкоцитарной формулы и количества лимфоцитов могут быть информативны для диагностики миелопролиферативныхзаболеваний.Снижение количества лейкоцитов может быть признаком гипо- и апластических анемий.

•Исследование мазка крови.

•Исследование гематологического статуса с исследованием показателей обмена и депо

железа, концентраций витамина В12 и фолатов. Показатели обмена железа следует в первую очередь определять у пациентов с

нормо- и микроцитарными анемиями, В12 и фолаты – у пациентов с макроцитарными анемиями.

•Исследование функции печени и почек для выявления возможных причин анемии.

•Маркеры воспаления, в частности, СОЭ.

•Исследование функции щитовидной железы у пациентов с номоцитарной и макроцитарной анемией.

•Определение группы крови.

•Инструментальное обследование для уста-

новления первичного заболевания, явившегося причиной анемии.

Причины

1. Хроническая кровопотеря:

–желудочно-кишечные кровотечения;

–маточные кровотечения;

–носовые кровотечения

2.Нарушение всасывания железа:

– воспалительные заболевания тонкого кишечника;

– синдром мальабсорбции;

– пострезекционный синдром

3.Повышенная потребность или повышенный расход железа:

– беременность, лактация;

– интенсивный рост, пубертатный период

4.Нарушение транспорта железа:

–гипопротеинемии;

–алиментарная недостаточность

Лабораторные признаки

1.Снижение уровня гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов

2.Гипохромия снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците менее 27 пг

3.Микроцитоз (снижение среднего объема эритроцита менее 0,8 фл)

4.Анизоцитоз

5.Пойкилоцитоз

6.Критерии дефицита железа:

–железо сыворотки < 12,5 мкмоль/л;

–общая железосвязывающая способность сыворотки > 71,6 мкмоль/л;

–насыщение трансферрина менее 20%

Клинические проявления

1.Анемический синдром:

– слабость;

– утомляемость;

– головокружение;

– шум в ушах;

– одышка;

– сердцебиение;

– учащение приступов стенокардии у больных ИБС;

– бледность кожных покровов;

– систолический шум во всех точках аускультации сердца

2.Сидеропенический синдром:

–извращение вкуса (pica chlorotica);

–пристрастие к необычным запахам;

–жжение в языке;

–дисфагия;

–сухость кожных покровов;

–ангулярный стоматит;

–койлонихии

Принципы лечения:

–лечение основного заболевания;

–пероральный прием препаратов железа