Пропедевтика - Ключевые моменты диагностики внутренних болезнеи (Коб-ва)

7.3. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Всасывание железа происходит в верхней части тонкого кишечника. Транспорт железа в кровь осуществляется трансферрином, депонирование – ферритином.

Железо соединяется с циркулирующим транспортным белком трансферрином, который связывается со специфическими рецепторами на поверхности клеток-предшественниц эритропоэза. Основная часть железа включается в состав гемоглобина, остальная резервируется в виде ферритина. По завершении созревания эритроцит попадает в общий кровоток, срок его жизни составляет примерно 120 дней, затем он захватывается макрофагами и разрушается, главным образом, в селезенке. Железо гема включается в состав ферритина, а также может вновь связываться с трансферрином и доставляться к клеткам костного мозга.

Содержание железа в пище при обычной диете

составляет 15 мг/сут. Суточная потребность взрослого организма в железе – 1 мг/сут, у менструирующих женщин – 1,5 мг/сут, во время беременности – 6,5–7,5 мг/сут.

Причины развития железодефицитной анемии:

–хроническая кровопотеря;

–нарушение всасывания железа;

–повышена потребность или повышенный расход железа;

–нарушение транспорта железа.

Клинические проявления складываются из

общих проявлений анемического синдрома и признаков дефицита железа (сидеропенический синдром). К основным проявлениям сидеропенического синдрома относят извращение вкуса (pica chlorotica), жжение в языке, дисфагию, снижение аппетита, ангулярный стоматит, койлонихии.

Диагностика

Подозрение на железодефицитную анемию возникает при выявлении микроцитарной гипохромной анемии.

Дефицит железа подтверждается:

–снижением концентрации железа в сыворотке крови;

–повышением общей железосвязывающей способности сыворотки (трансферрина);

–снижением ферритина.

Лечение

При подтверждении дефицита железа необходимо прежде всего предпринять пытки для выявления возможной причины кровопотери как

наиболее частой причины развития железодефицитной анемии. Необходим прицельный сбор

анамнеза, выполнение ЭГДС и других инструментальных методов исследования по показаниям, для женщин – консультация гинеколога.

Ведение пациента с дефицитом железа включает:

–выявление причин дефицита;

–лечение основного заболевания;

–назначение препаратов железа. Оптимальное лечение включает длительный

прием препаратов двухвалентного железа внутрь в умеренных дозах. Прирост гемоглобина отмечается через 4–6 нед. Улучшение самочувствия отмечается раньше, чем прирост гемоглобина.

Обычно назначается любой препарат двухвалентного железа – чаще сульфат железа – лучше его пролонгированная лекарственная форма, в средней лечебной дозе на несколько месяцев, затем доза снижается до минимальной еще на несколько месяцев, а затем (если причина малокровия не устранена) продолжается прием поддер-

живающей минимальной дозы в течение недели ежемесячно многие годы.

Беременным назначается средняя доза сульфата железа внутрь до родов и в период кормления грудью, если у ребенка не возникнет диарея.

Профилактика

Профилактика железодефицитных анемий включает полноценное питание с адекватным потреблением животных белков, мяса, рыбы, контроль за возможными причинами развития заболевания.

Причины

Дефицит витамина B12

1.Нарушение всасывания витамина B12:

– атрофический гастрит;

– рак желудка;

– гастрэктомия;

– резекция тонкой кишки;

– синдром нарушенного всасывания

2.Повышенная потребность в витамине B12:

– инвазия широким лентецом;

– дисбактериоз кишечника;

– дивертикулез толстой кишки;

– быстрый рост у детей

3.Нарушение транспорта витамина B12

4.Нарушение использования при приеме лекарственных препаратов (ПАСК, неомицин, метформин)

Дефицит фолиевой кислоты

1.Алиментарная недостаточность

2.Нарушение всасывания в кишечнике

3.Хроническая алкогольная интоксикация

4.Повышенная потребность в фолиевой кислоте:

– беременность;

– злокачественные опухоли;

– гемодиализ;

– гемолитические анемии;

– прием лекарственных препаратов, угнетающих синтез фолиевой кислоты: метотрексат, триамтерен, противосудорожные, барбитураты, метформин

Принципы лечения:

–этиотропная терапия – лечение основного заболевания;

–патогенетическая терапия – витамин B12 и фолиевая кислота

Критерий эффективной терапии – ретикулоцитарный криз через 5–7 дней с момента начала терапии витамином B12

Клинические проявления

1.Общие проявления анемического синдрома

2.Гунтеровский глоссит – «лакированный», малиновый язык

3.Фуникулярный миелоз – демиелинизация нервных волокон:

– симметричные парестезии на ногах и пальцах рук;

– нарушение вибрационной чувствительности;

– прогрессирующая спастическая атаксия

4.Желтушная (лимонная) окраска кожных покровов

Лабораторные признаки

Общеклиничкский анализ крови:

–снижение гемоглобина, эритроцитов;

–гиперхромия (ЦП выше 1,0), повышение содержания гемоглобина в эритроците, средней концентрации гемоглобина в эритроците;

–макроцитоз, мегалоцитоз;

–эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кебота);

–ретикулоцитопения;

–лейкопения (нейтропения);

–тромбоцитопения;

–гиперсегментация нейтрофилов;

–повышение уровня ЛДГ

Исследование костного мозга:

–мегалобластный тип кроветворения (синий костный мозг)

7.4. МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ

Главными причинами возникнорвения мегалобластных анемий являются дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты.

В12-дефицитная анемия (пернициозная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера) проявляется мегалобластным типом гемопоэза и поражением нервной системы, ЖКТ. Встречается преимущественно в пожилом возрасте, чаще у мужчин. Витамин В12 (внешний фактор Кастла) поступает в организм

смясными и молочными продуктами. После связывания в желудке с внутренним фактором он всасывается в тонкой кишке и, соединившись

странспортным белком – транскобаламином-2, направляется в костный мозг, печень, клетки нервной системы, ЖКТ.

Причины дефицита витамина В12:

–нарушение всасывания вследствие отсутствия или снижения выработки внутреннего

фактора в результате наследственного дефекта, атрофического гастрита, опухоли желудка, интоксикаций, поражения тонкой кишки;

–конкурентный расход витамина В12 при инвазии широким лентецом или поглощение

витамина В12 большим количеством микробов при множественном дивертикулезе тонкой кишки;

–алиментарная недостаточность (вегетарианство);

–нарушение транспорта витамина В12 при дефиците транскобаламина-2.

Патогенез

Кофермент витамина В12 – метилкобаламин – катализирует процесс перехода фолиевой кислоты в ее активную форму и способствует синтезу тимидина, входящего в состав ДНК. Недостаток витамина В12 приводит к дефициту ДНК, эритробласты утрачивают способность к делению, клетки превращаются в мегалобласты. В кровь поступают мегалоциты и, не вызревая, подвергаются распаду, что вызывает увеличение содержания билирубина в крови. Дефицит витамина В12 приводит к образованию токсических для нервной системы пропионовой и метилмалоновой кислот, что ведет к поражению задних и боковых столбов спинного мозга, нарушению образования миелина (фуникулярный миелоз).

Клиническая картина

Заболевание развивается постепенно. Наблюдается сочетание анемического синдрома и поражения нервной системы (фуникулярного

миелоза).

Признаки фуникулярного миелоза проявляются в нарушением чувствительности в кончиках пальцев, болями в ногах, пошатыванием при ходьбе, или онемением в конечностях, мышечной слабостью.

Диагностика

Лабораторная диагностика достаточно типична.

Вобщеклиническом анализе крови отмечается:

– диссоциация между значительным снижением содержания эритроцитов и в меньшей степени гемоглобина;

– гиперхромия эритроцитов (цветовой показатель превышает 1, МСH >31 пг);

– макроцитоз, пойкилоцитоз (МСH >95 фл), мегалоцитоз;

– базофильная зернистость эритроцитов, тельца Жолли, кольца Кебота;

– резкое снижение количества ретикулоцитов;

– может быть лейкопения, главным образом,

за счет нейтрофилов,·тромбоцитопения;

– повышение СОЭ.

Вбиохимическом анализе крови наблюдается увеличение содержания непрямого билирубина, ЛДГ, уровень сывороточного железа нормальный или повышен.

Исследование костного мозга показывает резкое увеличение количества мегалобластов (мегалобластический тип кроветворения), отсутствие оксифильных форм («синий костный мозг»).

Диагностические критерии:

– гиперхромная макроцитарная анемия;

– фуникулярный миелоз;

– мегалобластный тип кроветворения при стернальной пункции;

– низкая концентрация витамина В12 в крови;

– наличие антител к внутреннему фактору Кастла.

Фолиево-дефицитная анемия сочетается с низкими концентрациями фолатов. Картина костного мозга также соответствует мегалобластному типу кроветворения.

Лечение включает в себя терапию основного

заболевания и назначение витамина В12 и/или фолиевой кислоты. Критерий эффективности – ретикулоцитарный криз через 5–7 дней после начала терапии.

Классификация

Наследственные

1.Нарушение мембраны эритроцитов (микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз)

2.Нарушение активности ферментов в эритроцитах (глюкозо-6-фосфат- дегидрогеназа, пируваткиназа)

3.Нарушение структуры или синтеза цепей гемоглобина (талассемия, сер- повидно-клеточная анемия, носи-

тельство аномального гемоглобина)

Приобретенные

1. Аутоиммунные:

–симптоматические (лимфопролиферативные заболевания, системные васкулиты, хронический активный гепатит, инфекции, прием лекарственных препаратов);

–идиопатические

2.Изменение структуры мембраны эритроцитов (болезнь Маркиафавы–Микели)

3.Механическое повреждение мембраны эритроцитов (протезы сосудов и клапанов сердца)

4.Химическое повреждение эритроцитов (уксусная кислота, мышьяк, свинец)

Общие признаки гемолитических анемий

1.Повышение непрямого билирубина или свободного гемоглобина

2.Появление гемосидерина в моче

3.Ретикулоцитоз

4.Костный мозг: увеличение предшественников эритроцитов

Признаки внутриклеточного гемолиза

1.Желтушность кожи и склер

2.Спленомегалия

3.Нормохромная анемия

4.Ретикулоцитоз

5.Снижение осмотической стойкости эритроцитов

6.Костный мозг: увеличение числа эритробластов и нормобластов

7.Гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина

8.Повышение содержания железа в сыворотке

9.В моче определяется уробилин

10.В кале повышено содержания стеркобилина

7.5. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гемолитические анемии – патологические состояния, связанные с усиленным разрушением эритроцитов.

Выделяют наследственные и приобретенные гемолитические анемии.

Наследственный микросфероцитоз. В основе гемолиза наследственный дефект мембраны эритроцитов, приводящий к повышению ее проницаемости и проникновению внутрь клетки ионов натрия и накоплению воды. Сферические эритроциты повреждаются в синусах селезенки. Поврежденные эритроциты захватываются макрофагами и разрушаются в них (внутриклеточный гемолиз). Течение длительное, с раннего детства. Характерны гемолитические кризы. Внешний вид: деформация челюстей с неправильным расположением зубов, высокое небо, выступающий лоб, уменьшение размеров глазных

яблок. Типичны гепатоспленомегалия, склонность к образованию камней в желчном пузыре. Спленэктомия показана при выраженном гемолизе, анемии, ЖКБ.

Гемолитические анемии, обусловленные дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). Болезнь распространена в странах Азии, Африки, в Азербайджане. Встречается преимущественно у мужчин. Характерны гемолитические кризы при приеме лекарств (производных хинина, сульфаниламидов, противодиабетических средств, нитрофуранов, (аспирина и др.) и употреблении в пищу конских бобов. Гемолитический криз характеризуется темной мочой за счет гемосидерина и свободного гемоглобина, желтухой на 2–3-й день приема медикамента, спровоцировавшего гемолиз. Дальнейший прием провоцирующего лекарства ведет к тяжелому внутрисосудистому гемолизу. Отмена пре- парата-провокатора ведет к стиханию гемолиза. Развитие острого гемолитического криза в ответ на употребление в пищу конских бобов или попаданием в легкие пыльцы этого растения называется фавизм.

Достоверный диагноз может быть поставлен только лишь при использовании методов, определяющих активность Г-6-ФДГ в эритроцитах. Лечение предполагает отмену провоцирующих препаратов. При тяжелом кризе – гемодиализ.

Серповидно-клеточная анемия обусловлена наличием у больного гемоглобина S. Эритроциты серповидной формы «застревают» в капиллярах,

что приводит к развитию тромбозов. Клиническая картина серповидной анемии складывается из

нормохромной анемии и тромботических осложнений. Множественные тромбозы обусловливают болезненность суставов, припухлость стоп, голеней, асептические некрозы головок бедренной и плечевой костей, боли в животе различной локализации, развиваются инфаркты легких, селезенки.

Талассемия связана с нарушением синтеза одной или нескольких цепей гемоглобина. Снижается синтез гемоглобина при нормальном содержании железа, развивается гипохромная анемия. Спектр нарушений при талассемиях очень широк – от едва уловимых морфологических изменений до тяжелых состояний.

Аутоиммунная гемолитическая анемия – наиболее частая форма приобретенных гемолитических анемий. Различают симптоматические и идиопатические варианты этой анемии. Симптоматические возникают на фоне заболеваний, при которых имеются иммунологичес-

кие дефекты (лимфолейкоз, лимфогранулематоз, миеломная болезнь, диффузные заболевания соединительной ткани, хронические гепатиты и циррозы печени). Если появление аутоантител не удается объяснить каким-либо определенным заболеванием, ставят диагноз идиопатического варианта анемии.

Острая форма протекает по типу гемолитического криза. Хроническая форма начинается постепенно, обращает на себя внимание увеличение селезенки, в меньшей степени – печени.

Аутоиммунный характер анемии доказывается с помощью прямой пробы Кумбса. Лечение включает назначение глюкокортикоидов.

7.6. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Геморрагический синдром – различные нарушения системы свертывания, патология тромбоцитов или сосудистой стенки.

По механизму развития геморрагического синдрома различают:

–геморрагические диатезы сосудистого генеза;

–геморрагические диатезы из-за тромбоцитопении или их неполноценности;

–связанные с нарушениями свертывающей системы крови.

В каждой из перечисленных групп выделяют наследственные и приобретенные формы. Среди приобретенных форм особое место занимают геморрагические диатезы, обусловленные передозировкой гепарина или фибринолитических препаратов.

Геморрагические диатезы сосудистого генеза

Болезнь Рандю–Ослера (наследственная теле-

ангиэктазия) – истончение базальной мембраны мелких кровеносных сосудов на слизистых оболочках, губах, коже, во внутренних органах с образованием мелких узловатых или ветвистых кровоточащих сосудистых образований. Клиническая картина: интенсивные носовые кровотечения, артериовенозные шунты в легких и в печени с развитием вторичного эритроцитоза, цианотическая гиперемия кожи лица и слизистых оболочек.

Геморрагические диатезы, обусловленные недостатком тромбоцитов в крови или их качественной неполноценностью

Клиническая картина: петехиально-пятнис- тая кровоточивость, появление геморрагий на коже при надавливании, пальпации, сжатии руки манжетой тонометра (манжеточная проба), синяки после инъекций, меноррагии, кровоизлияния в головной мозг.

Симптоматические тромбоцитопении и дисфункции тромбоцитов отмечаются при системной красной волчанке, лейкозах.

Геморрагические диатезы, связанные с нарушениями свертывающей системы крови

Гемофилии А и В – нарушение синтеза коагуляционной части VIII и IX факторов свертывания крови, рецессивные гены которых локализуются в X-хромосоме и сцепленны с полом (передают заболевания женщины, болеют гемофилией лица мужского пола). Клиническая картина складывается из кровоизлияний в мягкие ткани, в крупные опорные суставы и др., тяжелых деструктив-

ных артрозов, остеопороза и поликистоза костей. Не характерны петехиально-пятнистая крово-

точивость, отрицательные пробы на ломкость капилляров, не удлиняется время кровотечения. Содержание в крови тромбоцитов обычно в норме. Лечение состоит во введении препаратов факторов свертывания крови.

Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия) – нарушение синтеза в эндотелии или аномалии крупномолекулярного белкового кофактора VIII фактора свертывания крови (фактор Виллебранда), наследуется по аутосомному типу; болеют лица обоего пола. Клиническая картина: петехиаль- но-пятнистая сыпь, кровоточивость, носовые и маточные кровотечения, гемартрозы. Лечение заключается в заместительной терапии плазмой.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Классификация

1. Лейкозы:

–острые и хронические миелопролиферативные заболевания;

–острые и хронические лимфопролиферативные заболевания;

–миелодиспластический синдром;

–парапротеинемические гемобластозы.

Первичное поражение костного мозга (угнетение нормального костномозгового кроветворения). Вторичное поражение внутренних органов в результате метастазирования и лейкозной инфильтрации

2. Лимфомы:

–лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина);

–лимфомы (неходжкинские лимфомы).

Первичный опухолевый рост начинается вне костного мозга, возникают поражения внутренних органов. Вторичное поражение костного мозга в результате метастазирования

Принципы

лечения:

–химиотерапия по специальным протоколам;

–трансплантация костного мозга;

–симптоматическая терапия;

–лучевая терапия

7.7. АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Апластическая анемия – заболевание, возникающее в результате повреждения стволовой клетки крови с глубоким угнетением гемопоэза.

Этиология:

–прием лекарств (левомицетин, сульфаниламиды, тетрациклин, стрептомицин, бутадион, соединения золота, барбитураты, букарбан, декарис, антитиреоидные и антигистаминные препараты);

–ионизирующее излучение;

–вирусы (гепатит А, В, С, вирус Эпштейна– Барра, цитомегаловирус, ВПГ, парвовирусы и ВИЧ);

–идиопатическая апластическая анемия (при невыясненной этиологии).

Клиническая картина:

–анемический синдром – повышенная утомляемость, слабость, головокружение, шум в

ушах, плохая переносимость душных помещений;

–геморрагический синдром – кровотечения (носовые, маточные, желудочно-кишеч- ные), синяки и петехии;

–синдром инфекционных осложнений на фоне агранулоцитоза практически ничем не отличается от таковых при независимо протекающей бактериальной инфекции.

Картина периферической крови представлена панцитопенией:

–резкое снижение гемоглобина (до 20–30 г/л), эритроцитов и ретикулоцитов;

–лейкопения: агранулоцитоз, абсолютное содержание лимфоцитов не изменено или снижено;

–тромбоцитопения.

Диагноз

Отправная точка диагностического поиска – исследование крови с подсчетом количества ретикулоцитов и тромбоцитов. Выявление биили трицитопении при исследовании периферической крови служит основанием для морфологического исследования костного мозга (трепанобиопсии гребня подвздошной кости). Диагноз апластической анемии устанавливают на основании типичной гистологической картины костного мозга.

Лечение:

–трансплантация костного мозга от совместимого донора;

–паллиативная терапия иммунодепрессантами при невозможности подобора донора;

–заместительная трансфузионная терапия (эритроцитарной и/или тромбоцитарной массой);

–антибактериальная и микостатическая терапия с целью профилактики или лечения инфекционных осложнений.

7.8.ГЕМОБЛАСТОЗЫ

7.8.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Гемобластозы (миело- и лимфопролиферативные заболевания) – это опухолевые заболевания крови (субстратом опухоли выступают клетки кроветворной системы различной степени зрелости).

Характеристика гемобластозов:

–неконтролируемый рост клеток;

–угнетение нормального кроветворения;

–раннее метастазирование.

Лейкозы – гемобластозы, исходящие из костного мозга. Характеризуются первичным или вторичным поражением костного мозга с угнетением нормального костномозгового кроветворения.

Лимфомы характеризуются первичным опухолевым ростом вне костного мозга.

Причины развития связывают с:

–ионизирующим излучением;

–цитостатическими препаратами;

–вирусами (Эпштейна–Барра).

Клиническая картина складывается из сочетания следующих синдромов: анемического, геморрагического, инфекционно-токсического, лимфопролиферативного.

Диагноз основывается на результатах морфологического и цитохимического исследований костного мозга или лимфоузлов.

Клинические проявления

Острое начало:

–высокая лихорадка;

–резкая слабость;

–интоксикация;

–кровоточивость

Постепенное развитие:

–субклиническое течение;

–увеличение периферических лимфоузлов;

–гепатомегалия;

–спленомегалия;

–гиперплазия десен;

–геморрагический синдром;

–боли в костях, артралгии;

–неврологическая симптоматика

Данные лабораторных исследований

–Панцитопения или анемия или лейкопения или лейкоцитоз;

–Бластные клетки в периферической крови (90–95%), «лейкемический провал»;

–Инфильтрация костного мозга бластными клетками (более 20%)

Классификация

1.Лимфобластные лейкозы

2.Миелоидный лейкоз:

–миелобластный (поражение гранулоцитарного ряда);

–миеломонобластный и монобластный (поражение моноцитарного ряда);

–эритролейкоз (поражение эритроидного ростка);

–промиелоцитарный;

–мегакариобластный (поражение тромбоцитарного ростка);

–недифференцируемый

Принципы лече.ния

1.Химиотерапевтическое лечение

2.Профилактика инфекционных ослож-

нений:

–асептические палаты;

–антибактериальная терапия

3.Борьба с геморрагическим осложнениями – переливание компонентов крови (тромбоцитарная, эритроцитарная массы, свежезамороженная плазма)

4.Симптоматическая терапия

5.Пересадка костного мозга