Пропедевтика - Ключевые моменты диагностики внутренних болезнеи (Коб-ва)

5.8. СИНДРОМ ЖЕЛТУХИ

Желтуха – это синдром, развивающийся вследствие накопления в крови и тканях избыточного количества билирубина.

Надпеченочая желтуха развивается вследствие усиленного распада эритроцитов в клетках рети- куло-эндотелиальной системы при гемолитических анемиях. При надпеченочной желтухе в крови повышается общее содержание билирубина более 20 мкмоль/л за счет фракции свободного неконъюгированного билирубина, в моче определяется уробилин, в кале повышается содержание стеркобилина. Выявляется нормохромная анемия, увеличивается содержание ретикулоцитов. Печеночные тесты не изменены. При надпеченочной желтухе иктеричность кожи и склер очень умеренные, кал интенсивно окрашен, нет потемнения мочи. Гепатомегалии, как правило, нет. Увеличивается селезенка.

Главный принцип лечения – терапия основного заболевания.

Подпеченочные желтухи возникают у больных с патологией внепеченочных желчных ходов, главным образом, при обтурации общего желчного и общего печеночного протока. В силу этого желчь и находящийся в ней связанный билирубин моно – или диглюкуронид задерживаются и поступают обратно в желчные капилляры, а оттуда в гепатоциты и кровь. В крови повышается содержание связанного билирубина, а поскольку он растворим в воде, он проходит через почечный фильтр и выделяется с мочой. В кишечник желчь не попадает, уробилиноген и стеркобилиноген не образуются. Таким образом, при подпеченочной желтухе содержание билирубина в крови повышается более 20 мкмоль/л за счет фракции связанного прямого билирубина, в моче определяется билирубин, в кале нет стеркобилина. Подпеченочная механическая желтуха отличается наиболее выраженной иктеричностью, печень может быть увеличена, селезенка в пределах нормы. При длительном течении появляются признаки холестаза – увеличивается содержание холестерина в крови, активность щелочной фосфатазы; а также умеренные признаки цитолиза – увеличение активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ). На начальных этапах желтухи этих признаков нет.

Принципы лечения – устранение обтурации желчных и общего печеночного протоков.

Печеночные или паренхиматозные желтухи развиваются при самых разнообразных поражениях

гепатоцитов как при патологии самой печени, так

ипри поражениях печени вследствие патологии других систем и органов. Развивается вследствие нарушений захвата, связывания и экскреции билирубина. Наблюдается при тяжелых формах вирусного гепатита, отравлениях гепатотоксическими ядами, сепсисе. Вследствие поражения гепатоцитов снижается их функция по улавливанию непрямого билирубина из крови, связыванию его с глюкуроновой кислотой с образованием нетоксичного водорастворимого прямого билирубина

ивыделению в желчные капилляры. В результате в сыворотке крови повышается содержание билирубина (до 50–200 мкмоль/л). Повышается содержание не только свободного, но и связанного билирубина – за счет его обратной диффузии из желчных капилляров в кровеносные при поражении печеночных клеток. Возникает желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек в шаф- раново-желтый цвет. При длительном течении

паренхиматозной желтухи кожа может приобретать, зеленоватый оттенок (за счет превращения отлагающегося в коже билирубина в биливердин, имеющий зеленый цвет). Паренхиматозная желтуха сопровождается зудом кожи, однако менее выраженным, чем при механической, так как продуцируется меньше желчных кислот (накопление которых в крови и тканях и вызывает этот симптом). Обычно повышается содержание аминотрансфераз и других печеночных проб. Моча приобретает темную окраску (цвета пива) за счет появления в ней связанного билирубина и уробилина. Кал обесцвечивается за счет уменьшения содержания в нем стеркобилина.

Принципы лечения: использование противовирусных препаратов, симптоматическая терапия.

Этиология:

–обтурация желчных путей;

–первичный склерозирующий холангит;

–опухоль головки поджелудочной железы;

–первичный билиарный цирроз;

–лекарственный гепатит;

–аутоиммунный гепатит;

–вирусный гепатит;

–сепсис

Течение:

Данные лабораторных исследований:

–повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови;

–повышение прямого (конъюгированного) билирубина;

–повышение ГГТП;

–повышение холестерина в сыворотке крови;

–антимитохондриальные антитела (первичный билиарный цирроз)

Клинические проявления:

–интенсивный кожный зуд;

–желтуха;

–следы расчесов;

–темная окраска мочи (цвет пива, кока-колы);

–обесцвечивание стула

При длительном холестазе:

–ксантомы и ксантелазмы;

–признаки витаминной недостаточности (нарушение всасывания жирораст-воримых витаминов А, D, Е, К):

–«куриная слепота»;

–остеомаляция;

–кровоточивость

Принципы лечения:

–лечение основного заболевания (устранение причины);

–урсодезоксихолиевая кислота;

–холестирамин;

–фенобарбитал

5.9. СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА

Холестаз – это уменьшение поступления компонентов желчи в двенадцатиперстную кишку, при этом выделение билирубина может не нарушаться. Холестаз характеризуется уменьшением объема секретируемой желчи, накоплением желчи в гепатоцитах и желчевыводящих путях, задержкой компонентов желчи в крови (желчных кислот, липидов, билирубина). Длительно сохраняющийся холестаз (в течение месяцев, лет) приводит к развитию билиарного цирроза. Холестаз разделяется на внеили внутрипеченочный.

Внутрипеченочный холестаз развивается вследствие нарушения образования жечных кислот, повышения проницаемости печеночных капилляров, выхода жидкости из них, сгущения желчи. Застой желчи приводит к вторичным дистрофическим нарушениям гепатоцитов, что усугубляет клинические проявления.

Внепеченочный холестаз обусловлен затруднением оттока желчи из-за обтурации главных желчных протоков – печеночного и общего желчного. При его относительно длительном существовании также развиваются вторичные нарушения деятельности гепатоцитов. Любой патологический процесс в пределах печени (с поражением гепатоцитов и/или желчных канальцев) может сопровождаться холестазом. В одних случаях этиологические факторы холестатического поражения печени известны (лекарства, вирусы, алкоголь), в других – нет (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит).

Клинические проявления: кожный зуд, желтуха и нарушение всасывания. Зуд кожи, желтуха наблюдаются при значительном нарушении экскреторной функции гепатоцитов (более 80%) и не всегда являются ранними признаками холестаза. Маркерами хронического холестаза являются ксантомы (плоские или возвышающиеся образования, мягкие, желтого цвета, обычно вокруг глаз, а также в ладонных складках, под молочными железами, на шее, груди или спине), отражающие задержку липидов в организме. Недостаточное содержание ЖК в просвете кишечника сопровождается нарушением всасывания жиров, развитием стеатореи, похудания, дефицита жирорастворимых витаминов (А, D, К, Е). В сыворотке крови повышается уровень всех компонентов желчи, прежде всего жирных кислот. Уровень билирубина сыворотки (конъюгированного) повышается в

течение первых 3 нед холестаза. Маркерами холестаза являются щелочная фосфатаза и гамма-глу-

тамилтранспептидаза. При хроническом холестазе повышается уровень липидов: холестерина, фосфолипидов, ТГ, ЛП. В периферической крови возможно появление мишеневидных эритроцитов (вследствие накопления холестерина в мембранах и увеличения площади клеточной поверхности).

Принципы лечения

Если известен причинный фактор холестаза, возможно этиологическое лечение: удаление камня, резекция опухоли, своевременная отмена лекарства, абстиненция, дегельминтизация и др.

Диетические ограничения включают уменьшение животных жиров в диете (при наличии стеатореи). При необходимости заместительная терапия витаминами.

Препаратом выбора при необструктивном холестазе является урсодезоксихолевая кислота в дозе 10–15 мг на 1 кг в сутки, которая вытесняет токсичные желчные кислоты из энтерогепатической циркуляции (путем конкурентного инги-

бирования всасывания в подвздошной кишке), предупреждая их повреждающее действия на мембраны. Кроме того, урсодезоксихолевая кислота способна непосредственно встраиваться в мембраны гепатоцитов, оказывая цитопротективное действие. Препарат принимают длительно (постоянно).

Для лечения зуда используют фенобарбитал и рифампицин, в основе действия которых лежит индукция микросомальных ферментов печени. При зуде эффективнен холестирамин, связывающий соли желчных кислот, препятствуя их реабсорбции и способствуя выведению с фекалиями; препарат назначают коротким курсом в минимальных дозах, позволяющих контролировать зуд, учитывая возможное ухудшение всасывания. При рефрактерном зуде используют плазмаферез, трансплантацию печени.

Причины

Частые

1.Гепатит:

– вирусный;

– алкогольный;

– аутоиммунный;

– лекарственный

2.Холедохолитиаз (ранняя стадия)

Редкие

1.Гемохроматоз

2.Дефицит 1-антитрипсина

3.Болезнь Вильсона–Коновалова

Лабораторные изменения

Повышение трансаминаз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови от верхней границы нормы:

Легкое поражение – повышение менее чем в 3 раза

Умеренное поражение – повышение в 3–10 раз

Тяжелое поражение – повышение более чем в 10 раз

При алкогольном гепатите соотношение АсАТ/АлАТ больше 2

5.10. СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА

Цитолитический синдром возникает вследствие нарушений целостности мембраны клеток печени и внутриклеточных органелл с развитием гиперферментемии. Цитолиз – один из основных показателей активности патологического процесса в печени.

В оценке степени выраженности патологического процесса основное значение придается активности АлАТ и АсАТ. Повышение их уровня в сыворотке крови менее чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как легкая, от 3 до 10 раз – как средняя степень и свыше 10 раз – как высокая степень выраженности. Соотношение АсАТ/АлАТ (коэффициент Де Ритиса – отражает степень тяжести поражения печени (в норме 1,3–1,4). Повышение коэффициента Де Ритиса более 1,4 (преимущественно за счет АсАТ) наблюдается при тяжелых пораже-

ниях печени с разрушением большей части печеночной клетки (хронический активный гепатит с высокой степенью активности, цирроз печени, опухоль). Для синдрома цитолиза характерно повышение ЛДГ, ферритина и сывороточного железа. Наиболее высокие значения трансаминаз характерны для острых вирусных гепатитов, хронические гепатиты сопровождаются умеренной гиперферментемией.

5.11.ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ

СИНДРОМ

Это сочетанное поражение печени и селезенки при заболеваниях печени, объясняемое их тесной связью с системой воротной вены, общностью иннервации, путей лимфооттока. Обычно наблюдается при диффузных поражениях печени, нарушениях кровообращения в системе воротной вены, болезнях накопления, системных заболеваниях крови и др, в 90% случаев обусловлен патологией печени.

Основным симптомом при гепатолиенальном синдроме любой этиологии служат гепатомегалия и спленомегалия, величина органов колеблется и не всегда отражает тяжесть процесса.

Клинические особенности:

–при портальной гипертензии – большая селезенка (может быть больше печени), гиперспленизм;

–при застойной сердечной недостаточнос-

ти – селезенка увеличена незначительно, гиперспленизм отсутствует;

–инфильтративные поражения могут быть одинаково выражены в обоих органах (при сепсисе), преимущественно в селезенке (при гемобластозах), преимущественно в печени – при болезнях накопления.

5.12. СИНДРОМ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА

Гиперспленизм сопровождает значительное увеличение селезенки и проявляется усилением ее нормальной функции по удалению разрушенных клеток крови.

Патогенез

Гиперспленизм развивается в следствие:

–ускорения разрушение клеток крови в селезенке;

–образования антител к форменным элементам крови;

–торможения костномозгового кроветворе-

ния.

Причинамии могут являться все формы портальной гипертензии, гранулематозы с увеличением селезенки (саркоидоз, лимфогранулематоз), паразитарные поражения селезенки и диффузные заболевания соединительной ткани.

Клиническая картина

Гиперспленизм может протекать бессимптомно, иногда проявляется чувством тяжести в левом подреберье; при пальпации – болезненность и увеличение селезенки.

Лабораторные изменения

Периферический анализ крови: анемия, чаще нормоцитарная или макроцитарная (после повторных кровотечений – гипохромная микроцитарная с умеренным ретикулоцитозом); лейкопения с нейтропенией и лимфомоноцитопенией; тромбоцитопения (при снижении тромбоцитов до 30–50 109/л возникают клинические проявления геморрагического синдрома); компенсаторная гиперплазия костного мозга с преобладанием незрелых предшественников эритроцитов и тромбоцитов (задержка созревания), сменяющаяся угнетением функции костного мозга.

Принципы лечения:

–переливание тромбоцитарной или лейкоцитарной массы;

–глюкокортикоиды (преднизолон 20–40 мг/ сут в течение 3–6 мес);

–спленэктомия.

Причины

1.Внутрипеченочный блок (наиболее частая причина):

– цирроз печени (вирусный, алкогольный, первичный билиарный);

– острый алкогольный гепатит;

– хронический вирусный гепатит;

– первичный склерозирующий холангит

2.Надпеченочный блок:

–окклюзия печеночных вен (синдром Бадда–Киари);

–резкое увеличение ЦВД (конс-

триктивный перикардит)

3. Подпеченочный блок – окклюзия воротной вены:

–тромбоз;

–сдавление опухолью;

–сдавление увеличенными лимфоузлами;

–саркоидоз

Принципы лечения:

–устранение причины;

–диуретики (тиазидные, антагонисты альдостерона);

–-адреноблокаторы;

–парацентез (плюс альбумин внутривенно при гипоальбуминемии);

–склерозирование вен пищевода;

–гемостатическая терапия (при желудочно-кишечном кровотечении)

Проявления:

1.Асцит

2.Признаки коллатерального кровообращения:

– варикозное расширение вен пищевода;

– «голова медузы»;

– расширение геморроидальных вен

3.Спленомегалия, гиперспленизм

4.Расширение портальной вены (по данным УЗИ более 12 мм)

5.Кровотечение из варикозно расширенных вен

6.Диспепсические явления

7.Печеночные знаки

5.13. СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Особенности кровообращения печени:

–кровь к печени доставляется в меньшей степени печеночной артерией, а главным образом воротной веной, образующейся из слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен и собирающей кровь из желудка, кишечника, поджелудочной железы и селезенки.

–воротная вена снова делится на ветви, дающие в печени вторую сеть капилляров на пути крови из ЖКТ к сердцу.

–из капилляров кровь собирается через центральные вены в несколько печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену.

–кровоток в печени замедлен по сравнению с другими органами.

Портальная гипертония – это повышение давления в системе воротной вены, вызванное нару-

шением кровотока в портальных сосудах, печеночных венах, нижней полой вене.

Внутрипеченочная форма – самая частая причина развития портальной гипертензии (80% всех случаев). Препятствие кровотоку находится в самой печени, у подавляющего большинства больных связано с циррозом печени. Вследствие регенерации и фиброза образуются ложные дольки, которые сдавливают разветвления печеночных вен, приводя к повышению давления в системе воротной вены. Характерен упорный диспептический синдром, метеоризм, понос, похудание. На поздних стадиях – спленомегалия с гиперспленизмом, варикозное расширение вен с возможным кровотечением и асцит. Уже первое кровотечение из варикозных вен пищевода может быть фатальным, так как ведет к резкому ухудшению функции печени.

Надпеченочная форма обусловлена затруднением оттока крови из печеночных вен. Причинами этого могут быть болезнь Бадда–Киари (эндофлебит печеночных вен с частичной или полной непроходимостью), синдром Бадда–Киари (тромботическая окклюзия нижней полой вены на уровне печеночных вен), резкое повышением ЦВД (констриктивный перикардит, недостаточность трикуспидального клапана, сдавление нижней полой вены опухолью, кистой). Проявляется развитием асцита, не поддающегося диуретической терапии, болью в области печени, значительной гепатомегалией при относительно небольшом увеличении селезенки.

Подпеченочная форма возникает при окклюзии воротной или селезеночной вены вследствие

тромбоза, воспаления стенки портальной вены, сдавливания опухолью, лимфатическими узлами ворот печени или при врожденных аномалиях развития воротной вены. При этой форме печень обычно не увеличена. Основным симптомом является спленомегалия с гиперспленизмом без кровотечений и асцита, реже развиваются многократные кровотечения из вен пищевода с последующим асцитом.

Смешанная форма синдрома портальной гипертензии связана с развитием тромбоза воротной вены у больных с циррозом печени.

Патогенез клинических проявлений

Коллатеральное кровообращение возникает вследствие резкого повышения гидростатического давления в системе воротной вены отток крови происходит через естественные портокавальные анастомозы в области кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода в нижнюю полую вену, минуя печень, приводя к

варикозному расширению вен пищевода. Также образуются анастомозы, сбрасывающие кровь из воротной в вены передней брюшной стенки, откуда кровь оттекает в нижнюю, в верхнюю полую вены («голова медузы»). Сброс крови в анастомозы между прямокишечными венами приводит к образованию варикозного расширения геморроидальных вен. Спленомегалия: нарушение оттока крови по селезеночной вене в воротную вену и системная гиперплазия ретикулогистиоцитарной ткани. Значительное увеличение селезенки обычно сопровождается повышением ее функции – гиперспленизмом. Асцит развивается из-за просачивания богатой белком лимфы через глиссонову капсулу в следствие перегрузки системы лимфооттока, снижение онкотического давления плазмы вследствие гипоальбуминемии.

Диагноз подтверждается эзофагогастодуоденоскопией (ЭГДС), при которой обнаруживается варикозное расширение вен пищевода. Более точным является измерение давления в пищеводных венах (через эзофагоскоп), однако чаще проводится спленоманометрия (при портальной гипертензии давление в селезенке, тождественное таковому в воротной вене, возрастает с 70–150 до 300–600 мм вод.ст. и более).

Лечение хирургическое (чаще всего – наложение портокавального или спленоренального анастомоза), а также назначение диуретиков,-адреноблокаторов, проведение парацентеза, при необходимости – склерозирование вен пищевода.

Причины:

–гепатиты;

–циррозы печени различной этиологии (алкогольные, вирусные, лекарственные, токсические, аутоиммунной природы);

–острая жировая дистрофия печени;

–ишемия печени (кардиогенный шок, окклюзия надпеченочных вен);

–болезнь Вильсона–Коновалова;

–гемохроматоз

Стадии печеночной энцефалопатии

I – инверсия сна, эмоциональная неустойчивость (смена периодов возбуждения, депрессии), снижение концентрации внимания, памяти

II – неадекватность поведения, хлопающий тремор рук, круглосуточная сонливость, выраженная дизартрия III – сопор, патологические рефлексы, дезориентация в пространстве, делирий, амнезия

IV – кома, отсутствие рефлексов

Принципы лечения:

Клинические признаки:

–общие симптомы: нарастающая слабость, утомляемость, тяжелое состояние больного;

–печеночная (шунтовая) энцефалопатия;

–отечно-асцитический синдром;

–прогрессирующая желтуха;

–геморрагический синдром;

–«печеночный» запах изо рта;

–возможна лихорадка

Лабораторные изменения:

–гипоальбуминемия;

–гипопротромбинемия;

–гипербилирубинемия;

–гипохолестеринемия;

–нарушение (снижение) синтеза факторов свертывания крови