Пропедевтика - Ключевые моменты диагностики внутренних болезнеи (Коб-ва)

ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ

К появлению артралгий нередко приводят заболевания внутренних органов (хронический холецистит, хронический гепатит, нейроциркуляторная дистония и др.), в то же время многие заболевания суставов (ревматоидный артрит, болезнь Рейтера, анкилозирующий спондилоартрит и др.) сопровождаются поражением внутренних органов.

Жалобы больного

1.Боль в суставах. Артралгия оценивается следующим образом:

– 0 степень – отсутствие боли;

– I степень – минимальная боль, не требующая лечения;

– II степень – умеренная боль, снижающая трудоспособность;

– III степень – сильная, почти постоянная боль, может быть причиной полной утраты

трудоспособности;

– IV степень – это сверхсильная боль, «простынная боль», при которой больной боится из-за возможного усиления боли накрыть сустав простыней).

2.Скованность в суставах. Наиболее выражена

вутренние часы. Продолжительность утренней скованности может быть различной – от нескольких минут до нескольких часов.

3.Изменение формы сустава – припухлость его, изменение цвета кожи над суставом, ограничение движений в суставах.

4.Мышечные боли – миалгии – характерны как для больных с заболеваниями суставов, так и для ряда ревматических заболеваний с поражением мышечной ткани.

При изучении характера болевого синдрома уточняют:

– локализацию боли;

–распространенность поражения: моно-, олигоили полиартрит;

–симметричность поражения;

–поражением какого сустава дебютировало заболевание;

–наличие воспалительных признаков: общих (повышение температуры тела) и местных (покраснение кожных покровов над пораженным суставом, повышение локальной температуры);

–наличие боли при движениях и пальпации. Характер боли может быть:

– воспалительным – боль более выражена

в покое, в утренние часы и большую часть

ночи (ревматоидный артрит, болезнь Рейтера, реактивные артриты);

–механическим – боль связана с движениями в суставе, чем больше больной ходит, тем сильнее боль, характерно усиление боли к вечеру и после физической нагрузки (остеоартроз);

–постоянным – боли выраженные, изматывающие, резко усиливающиеся ночью (остеодеструкция и некроз кости, метастазы опухолей в кости).

Артрит – это воспаление сустава (боль при движении и в покое, отек и гиперемия кожи, ограничение движения в суставах).

Артроз – это дистрофическое заболевание сустава с разрушением суставного хряща (коксартроз – поражение тазобедренного, гонартроз – коленного суставов).

Артрозы делятся на:

–первичные: возникают без видимой причины,

в неизмененном суставном хряще, поражают многие суставы одномоментно;

–вторичные: возникают вследствие травмы, сосудистых нарушений, аномалии статики, артрита, асептического некроза кости, врожденной дисплазии и поражают лишь один или несколько суставов. В анамнезе возможно указание на травму данного сустава (вывих или постоянная микротравматизация, например у грузчиков, спортсменов и т.п.).

Анамнез заболевания

При опросе больного уточняют:

1)в каком возрасте впервые появились артралгии или артриты;

2)с чем было связано их возникновение (предшествующая носоглоточная, кишечная, мочеполовая инфекция, аллергизация, вакцинация, психотравма);

3)физические факторы (инсоляция, переохлаждение, значительные физические нагрузки, вибрация, профессиональные вредности);

4)наличие сопутствующей патологии (ожирение, остеопороз, СД, тиреотоксикоз, лейкозы, злокачественные новообразования и др.).

ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ

Исследование опорно-двигательного аппарата включает в себя обследование больного в положении стоя, лежа, сидя и во время ходьбы. Оценивают осанку, походку, скорость ходьбы, наличие деформаций суставов. Следует обратить внимание на избыток массы тела (подагра, остеоартроз) и дефицит массы тела пациента (синдром гипермобильности суставов).

Осмотр суставов обычно начинают сверху вниз – с височно-челюстных суставов, грудиноключичных суставов, затем осматривают суставы рук, туловища, ног, при этом сравнивают пораженные суставы со здоровыми.

Изменение формы сустава:

1)дефигурация – это правильное временное изменение формы сустава, связанное обычно с отечностью, припухлостью или атрофией мягких тканей;

2)деформация – более грубые, стойкие изменения формы сустава, обусловленные изменениями костных структур, стойкими контрактурами, повреждениями мышечно-связочного аппарата, подвывихами и вывихами (узелки Гебердена и Бушара при остеоартрозе, различного характера деформации кисти при ревматоидном артрите);

3)девиация – отклонение от нормального расположения оси сустава.

Пальпация суставов позволяет выявить:

– гипертермию;

– болезненность (чувствительность);

– припухлость;

– скопление жидкости;

– наличие уплотнений и узелков в мягких тканях и увеличенных суставных сумок;

– болезненность по ходу сухожилий и в местах их прикрепления к костям.

Пальпацию суставов проводят в состоянии покоя и во время активных и пассивных движений. Пальпируют сначала здоровый, затем пораженный сустав.

Инструментальные методы обследования включают в себя:

1. Рентгенологические методы:

– рентгенограммы кистей и стоп (при ревматоидном артрите);

– I плюснефаланговых суставов (при подагре);

– илеосакральных сочленений (при болезни Бехтерева).

2. Дополнительные методы исследования суставов:

– артрография – рентгенологическое исследование сустава с введением в полость кис-

лорода или углекислого газа (артропневмография), или контрастных йодсодержащих соединений;

–радиоизотопное исследование суставов с внутривенным введением меченого пирофосфата или технеция;

–артроскопия – визуальное исследование полости сустава с помощью артроскопа;

–тепловизионное исследование суставов (отражает локальную температуру над суставом

ииспользуется в диагностике воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, онкопатологии);

–ультразвуковое исследование суставов.

Лабораторные методы диагностики:

1) ревматоидный фактор в сыворотке крови

(ревматоидный артрит);

2)серодиагностика энтероколитической инфекции (реактивный артрит);

3)антитела к хламидиям (болезнь Рейтера);

4)наличие HLA B27-антигена — маркера аутоиммунного поражения (артриты при неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника – язвенный колит, болезнь Крона; серонегативные артропатии; реактивный артрит, вызванный Yersinia spp., Chlamydia spp., Salmonella spp., Shigella spp);

5)повышение уровня СОЭ, С-реактивного белка, антистептолизина-О (АСЛ-О) (ревматическая лихорадка);

6)результаты исследования предшествовавшей инфекции;

7)наличие гиперурикемии (подагра).

ОСТЕОАРТОРОЗ

Остеоартроз – это дегенеративно-дистрофи- ческое заболевание сустава.

Пациенты предъявляют жалобы на:

–боли – тупые, непостоянные, усиливающиеся

вхолодную и сырую погоду, после длительной нагрузки, иррадиируют в паховую или седалищную область при артрозе тазобедренного сустава, тугоподвижность – вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей;

–утреннюю скованность и быструю утомляемость;

–деформацию в области дистальных межфаланговых суставов рук (геберденовские узелки),

втазобедренном суставе (состояние флексии, аддукции и внешней ротации бедра),

вколенных суставах (утолщение костной ткани за счет краевых остеофитов);

–грубый хруст, чаще коленного сустава из-за неровностей суставных поверхностей, известковых отложения и склероза мягких тканей.

Методы исследования:

–рентгенография (дифференциальная диагностика артроза и определение стадии процесса);

–КТ;

–функциональная рентгенография (определение амплитуды движений, взаимоотношение между суставными отделами костей при различных положениях сустава).

Клинико-рентгенологически выделяют 3 стадии артроза:

–1-я стадия – незначительные изменения, едва заметное сужение суставной щели, особенно в местах наибольшей функциональной нагрузки;

–2-я стадия – перестройка суставных поверхностей, деформация эпифизов костей;

–3-я стадия – склероз субхондральной костной ткани, очаги кистозной перестройки с образованием узур.

Диагностическими критериями являются:

Клинические критерии:

1.Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи.

2.Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое.

3.Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара).

Рентгенологические критерии:

1.Сужение суставной щели.

2.Остеосклероз.

3. Остеофиты.

Критерии 1–2 являются основными; критерии 3 – дополнительными. Для постановки диагноза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.

Цели терапии:

–уменьшение боли и воспаления;

–замедление прогрессирования заболевания;

–снижение риска обострений и поражения новых суставов;

–улучшение качества жизни;

–предотвращение инвалидизации.

Нефармакологические методы:

–нормализация массы тела;

–физиотерапевтические процедуры.

Лекарственное лечение:

–симптоматические средства быстрого действия, такие как простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);

– симптоматические средства медленного действия, модифицирующие структуру хряща (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, препараты гиалуроновой кислоты);

–пациентам с эрозивным остеоартрозом или частыми обострениями синовита показана терапия колхицином или гидроксихлорином.

СУСТАВНОЙ СИНДРОМ

Суставным синдромом обозначают клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов при разнообразных заболеваниях и патологических процессах. До 200 заболеваний и синдромов сопровождаются суставным синдромом в различных проявлениях.

При появлении жалоб со стороны опорнодвигательного аппарата диагностический поиск определяется:

–локализацией суставного процесса;

–симметричностью суставного процесса;

–числом пораженных суставов. Суставной синдром может включать:

–1 сустав (моноартрит);

–2 или 3 сустава (олигоартрит);

–более 3 суставов (полиартрит).

Острый моноартрит характерен для инфекционного поражения. Инфекционные артриты возникают на фоне разнообразных по характеру возбудителей (бактерии, вирусы, микобактерии, грибы, простейшие, гельминты), локализации (мочеполовые, носоглоточные, кишечные), течению (острые или хронические) инфекционных заболеваний.

Различают артриты:

–собственно инфекционные (наличие микроорганизма в суставе);

–реактивные артриты (иммунологическая реакция на инфекцию при отсутствии возбудителя в самом суставе).

Развитием поражения суставов могут осложняться туберкулез, сифилис, гонорея, бруцеллез, дизентерия, токсоплазмоз, менингит и др.

По характеру течения выделяют:

–острый моноили олигоартрит, (проходят бесследно, как правило, не приводят к деформации конечности);

–хронический артрит (например, хламидийные артриты, туберкулез).

Вирусные артриты наблюдаются при гепатитах В и С, краснухе, ветряной оспе, инфекционном мононуклеозе и др. Кандидозные полиартриты

встречаются при споротрихозе (артрит «садовника»), кандидозе и др.

Туберкулезный артрит возникает при гематогенном проникновении микобактерий из первичного туберкулезного очага. Чаще всего поражаются – коленный, тазобедренный, голеностопный суставы. По течению это обычно хронический

моноартрит, который часто сопровождается синовитом.

Суставной синдром при туберкулезе может носить параспецифический характер (туберкулезный ревматизм Понсе) и проявляться артралгиями, полиартритом (реже моноартритом). Параспецифический артрит свидетельствует о наличии активного туберкулезного процесса (легкие, лимфоузлы, гениталии).

Острый моноартрит I плюснефалангового сустава требует исключения подагры, артрит крест- цово-подвздошного сочленения заставляет заподозрить анкилозирующий спондилоартрит или другие серонегативные артриты.

Подагрический артрит связан с нарушением обмена мочевой кислоты и отложением ее кристаллов в тканях. Различают первичную подагру (генетически обусловленную) и вторичную, связанную с почечной недостаточностью, миелопролиферативными заболеваниями, псориазом, приемом противоопухолевых препаратов, салицилатов, никотиновой кислоты, тиазидовых диуретиков и др.

Суставной синдром проявляется в виде острого моноартрита I плюснефалангового сустава, иногда протекает в виде мигрирующего полиартрита.

Внесуставные проявления подагры: тофусы в области ушных раковин, суставов (локтевые, мелкие суставы кистей, сухожилия тыла кисти, пяточные сухожилия, реже – на веках), мочекислый диатез, интерстициальный нефрит с развитием почечной недостаточности, АГ.

Диагноз подагрического артрита может быть установлен:

1.При химическом или микроскопическом обнаружении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или отложении уратов

втканях;

2.При наличии двух или более следующих критериев:

• анамнез и/или наблюдение хотя бы двух атак болезненного припухания суставов конечностей (атаки, по меньшей мере в ранних стадиях, должны начинаться внезапно с сильных болей; в течение 1–2 недель должна наступать полная клиническая ремиссия);

• анамнез и/или наблюдение подагры – одной атаки с поражением большого пальца стопы;

• клинически доказанные тофусы;

• анамнез и/или наблюдение быстрой реакции на колхицин, т.е. уменьшение объективных признаков воспаления в течение 48 часов после начала терапии.

Симметричность суставного процесса харак-

терна для ревматоидного артрита.

СЕРОНЕГАТИВНЫЕ

СПОНДИЛОАРТРОПАТИИ

Серонегативные спондилоартропатии – группа воспалительных заболеваний опорно-дви- гательного аппарата, имеющих ряд общих кли- нико-рентгенологических черт при отсутствии

убольных в сыворотке крови ревматоидного фактора.

Кним относятся анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), реактивный урогенный артрит, включая болезнь Рейтера, реактивные постэнтероколитические артриты при йерсиниозе, шигеллезе, сальмонеллезе, кампилобактериозе, псориатический артрит, артриты при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).

Диагностика:

1) Клинические проявления (боль, припух-

лость, локальная гипертермия).

2) Общий анализ крови (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, гипохромная анемия).

3) Биохимический анализ крови (повышение уровня серомукоида, фибриногена, сиаловых кис-

лот, кислой фосфатазы, альфа2- и -глобулинов). 4) Исследование крови на РФ – негативный ре-

зультат.

5) Рентгенологические данные.

6) Ультразвуковая томография.

7)ОстеосцинтиграфиясиспользованиемТс99технефора.

8) Компьютерная томография.

Псориатический артрит – хроническое воспалительное заболевание суставов, развивающееся

у5–7% больных псориазом.

Как правило, суставной синдром появляется после развития кожных проявлений псориаза, реже заболевание дебютирует поражением суставов. Начало псориатического артрита может быть постепенным (общая слабость, миалгии, артрал-

гии) или острым (сходным с подагрическим или септическим артритом с резкими болями и отечностью суставов, гиперемией и синюшностью кожи). Суставы поражаются в виде моно- и олигоартрита, наиболее часто вовлекаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы пальцев кистей, коленные суставы. Боли в пораженных суставах наиболее выражены в покое, ночью, рано утром, несколько уменьшаются днем при движениях, сопровождаются утренней скованностью. В отличие от ревматоидного артрита могут поражаться проксимальные межфаланговые суставы I и V пальца кисти.

Диагностически важными признаками болезни являются:

•боль и припухание дистальных суставов пальцев рук и/или ног;

•боль и припухание всех трех суставов одного пальца руки или одного пальца ноги «осевое поражение» (дактилит);

•ассиметричный моно-олигоартрит;

•боль в пятке;

•ночная боль в крестце;

•псориаз у пациента или у близких родственников;

•отрицательный ревматоидный фактор;

•увеличенная скорость оседания эритроцитов;

•выявленные на рентгенограмме суставов, рядом расположенные эрозивно-деструктив- ные изменения и периостальные наслоения,

атакже периостит, акроостеолиз, анкилозы. Диагностические критерии реактивного арт-

рита

1.Типичное поражение суставов (периферическое, асимметричное, олигоартрит, нижние конечности, особенно коленные и голеностопные суставы).

2.Типичный анамнез (диарея и уретрит) и/или клинические проявления инфекции входных ворот.

3.Прямое обнаружение возбудителя во входных воротах (например, сосокоб из уретры на хламидии).

4.Обнаружение специфически агглютинирующих антител с достоверным повышением титров (например, по отношению к энтеропатическим возбудителям).

5.Наличие HLA-B27 антигена.

6.Обнаружение субстрата возбудителя посредством полимеразной цепной реакции или специфических моноклональных антител.

Достоверный реактивный артрит устанавливается при наличии критериев 1 плюс 3 или 4, или

6.Вероятный реактивный артрит устанавливает-

ся при наличии критериев 1 плюс 2 и/или плюс 5. Возможный реактивный артрит предполагается при существовании критерия 1.

Диагностические критерии синдрома Рейтера:

1.Серонегативная асимметричная артропатия (преимущественно нижних конечностей).

2.Один или несколько следующих критериев:

• уретрит/цервицит;

• дизентерия;

• воспалительные изменения глаз;

• поражение кожи/слизистых оболочек: баланит, изъязвление ротовой полости и кератодермия.