2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

— тиоктовая (альфа-липоевая) кислота — по 600 мг в/в, максимальная суточная доза — 1200 мг; максимальная скорость введения — 50 мг/мин;

При обтурационной желтухе средней и тяжелой степени целесообразно также ис­ пользовать:

—реамберин — суточная доза — по 400—800 мл в/в, максимальная суточная доза — 2000 мл; максимальная скорость введения — 1,5 мл/мин (90 кап/мин);

—корвитин (при тяжелой обтурационной желтухе) — по 0,5 г в/в каждые 12 ч.

При повышенном содержании продуктов азотистого обмена или печеночной энцефсиюпатии:

—орнитина аспартат (гепа-мерц, орнитокс®) — максимальная суточная доза — 20 г; максимальная скорость введения — 5 г/час,

—или гепасол — максимальная суточная доза — 18,75 мл/кг/сут; максимальная ско­ рость введения — 1,25 мл/кг/час,

—или глутаргин — по 4 г/сут в/в, максимальная суточная доза — 8 г; максимальная скорость введения — 60—70 капель в минуту,

—или тивортин (при повышенном содержании продуктов азотистого обмена или печеночной энцефалопатии) — суточная доза 100 мл 4,2% раствора, скорость введе­ ния — 10—15 капель в минуту; для перорального применения 5 мл (1 г) 3—8 раз в сутки (не более 8 г в сутки).

Препараты, рекомендуемые для применения после ликвидации блока:

—гептрал (адеметионин) — 400—800 мг/сут;

—тиоктовая (альфа-липоевая) кислота — суточная доза — 600 мг, максимальная суточная доза — 1200 мг; максимальная скорость введения — 50 мг/мин;

—тиотриазолин — суточная доза — 150 мг, максимальная суточная доза — 300 мг;

—реамберин (при ОЖ средней и тяжелой степени) — суточная доза — 400-800 мл, максимальная суточная доза — 2000 мл; максимальная скорость введения — 1,5 мл/мин (90 кап/мин);

—корвитин (при тяжелой ОЖ) — 0,5 г внутривенно каждые 12 ч;

При повышенном содержании продуктов азотистого обмена или печеночной энцефа­ лопатии:

—орнитина аспартат (гепа-мерц, орнитокс) (при повышенном содержании про­ дуктов азотистого обмена или печеночной энцефалопатии) — максимальная суточная доза — 20 г; максимальная скорость введения — 5 г/час,

—или гепасол — максимальная суточная доза — 18,75 мл/кг/сут; максимальная ско­ рость введения — 1,25 мл/кг/час,

—или глутаргин — суточная доза — 4 г, максимальная суточная доза — 8 г; макси­ мальная скорость введения 60—70 капель в минуту,

—или тивортин (при повышенном содержании продуктов азотистого обмена или печеночной энцефалопатии) — суточная доза — 100 мл 4,2% раствора, скорость введе­ ния — 10—15 капель в минуту; для перорального применения 5 мл (1 г) 3—8 раз в сутки (не более 8 г в сутки);

—эссенциальные фосфолипиды (эссенциале) — суточная доза — 500 мг, максималь­ ная суточная доза — 1000 мг;

—урсодезоксихолиевая кислота (урсофальк, урсохол, урсосан) — суточная доза — 10 мг/кг; до 60 кт — 2 капсулы; до 80 кг — 3 капсулы; до 100 кг — 4 капсулы; более 100 кг — 5 капсул.

Лечение начинается с парентеральных форм препаратов с последующим переходом на пероральные формы.

Глюкокортикоиды не используются в терапии печеночной недостаточности или холангита. Применение глюкокортикоидов должно быть ограничено их симптоматиче­

ским применением как средств комплексной терапии шока и поддержания эффектив­ ной гемодинамики.

В послеоперационном периоде основные направления интенсивной терапии паци­ ентов С обтурационной желтухой практически идентичны тем, которые проводились до эндоскопического или хирургического вмешательства.

Послеоперационные осложнения. Осложнения после ЭХТВ представлены не­ сколько выше. Наиболее частыми осложнениями полостных хирургических вмеша­ тельств, выполненных по поводу обтурационной желтухи, являются: острая пече- ночно-почечная недостаточность, сепсис, нагноение раны, несостоятельность швов анастомозов и перитонит, пневмония, инфильтраты и абсцессы брюшной полости, послеоперационный панкреатит (более подробно см. часть II, главу 16 «Послеопера­ ционные осложнения: диагностика, лечение, профилактика»).

Рекомендуемая литература

1. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия/ А.С. Балалыкин. — М.,

1996. - 152с.

2. Бойко В. В. Холедохолитиаз: диагностика и оперативное лечение / В.В. Бойко, Г.А. Клименко, А.В. Малоштан. — Харьков: Новое слово, 2008. — 216 с.

3.Гальперин Э.И. Заболевания желчных путей после холецистэктомии / Э.И. Гальпе­ рин, Н. В. Волкова. — М.: Медицина, 1988. — 272 с.

4.Гепатобилиарная хирургия: руководство для врачей / ред. Н.А. Майстренко, А.И. Не-

чай. - СПб., 1999. - 268с.

5. Клиническая хирургия: национальноеруководство: в 3 т. / ред. B.C. Савельев, А.И. Ки­ риенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. - 832с.

6.Кондратенко П.Г. Экстренная хирургия желчных путей: руководство для врачей /

П.Г. Кондратенко, А.А. Васильев, А. Ф. Элин, М.В. Конькова, А.А. Стукало;ред. П.Г. Кон­ дратенко. —Донецк: Лебедь, 2005. — 434 с.

7.Майстренко Н.А. Холедохолитиаз / Н.А. Майстренко, В.В. Стукалов. — СПб.:

ЭЛБИ-СПб, 2000. - 288с.

8. Ничитайло M E. Минимально инвазивная хирургия патологии желчных прото­ ков: монография/ М.Е. Ничитайло, В.В. Грубник, А.Л. Ковальчук [и др.]. — К.: Здоров’ , 2 0 0 5 .-4 2 4 с.

9. Ничитайло М.Е. Повреждения желчных протоков при холецистэктомии и их по­ следствия / М.Е. Ничитайло, А. В. Скумс. — К: Макком, 2006. — 344 с.

Глава 16 Послеоперационные осложнения:

диагностика, лечение, профилактика

Послеоперационный период — это промежуток времени от окончания операции до выздоровления или полного восстановления трудоспособности. В зависимости от характера и объема оперативного вмешательства, общего состояния больного он может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев.

Послеоперационный период принято подразделять на ближайший — от момента окончания операции до выписки из отделения и отдаленный, который протекает вне стационара (от выписки до полной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных заболеванием и операцией). В свою очередь ближайший послеопераци­ онный период делят на ранний (1—5-е сутки после операции) и поздний (с 6-х суток до выписки из стационара).

Любые оперативные вмешательства являются серьезным стрессом для организма больного. В ходе операции пациент подвергается воздействию различных агрессив­ ных факторов, что способствует развитию метаболических нарушений и оказывает заметное влияние на функцию многих органов и систем организма. Некоторые из этих реакций организма необходимы для выздоровления и являются закономерным ответом на травму. Другие эффекты не так необходимы или даже вредны, и их про­ филактика прямо входит в задачу врача.

Катаболические процессы вообще могут начинаться из-за недостаточного пита­ ния или органной недостаточности при шоке, при больших потерях белка с экссу­ датом, кровью или в результате альбуминурии, а также из-за повышенной физиоло­ гической потребности организма в результате стресса при тяжелых травмах, ожогах, инфекциях или операциях.

Течение послеоперационного периода в определенной степени зависит от харак­ тера хирургического вмешательства, имевшихся интраоперационных осложнений, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента.

При благоприятном течении послеоперационного периода температура тела в первые 2—3 суток может быть повышена до 38 °С, а разница между вечерней и утрен­ ней температурой, как правило, не превышает 0,5—0,6 °С. Боли постепенно стиха­ ют к 3-м суткам и ощущаются лишь при движениях и пальпации. Частота пульса в первые 2—3 суток остается в пределах 80—90 ударов в минуту, ЦВД и АД находятся на уровне дооперационных величин, на ЭКГ на следующий день после операции отмечается лишь некоторое учащение синусового ритма.

После операций под эндотрахеальным наркозом на следующий день больной откашливает небольшое количество слизистой мокроты, дыхание остается везику­ лярным, могут выслушиваться единичные сухие хрипы, исчезающие после откаш­ ливания мокроты.

Окраска кожи и видимых слизистых оболочек не претерпевает каких-либо из­ менений по сравнению с их окраской до операции. Язык остается влажным, может быть обложен белесоватым налетом. Диурез соответствует 40—50 мл/ч, патологи­ ческих изменений в моче нет. После операций на органах брюшной полости живот остается симметричным, кишечные шумы в течение 1—3 суток вялые. Умеренный

парез кишечника разрешается на 3-й — 4-е сутки послеоперационного периода по­

сле стимуляции, очистительной клизмы.

Первая ревизия послеоперационной раны осуществляется на следующий день после операции. При этом края раны не гиперемированы, не отечны, швы не вре­ заются в кожу, сохраняется умеренная болезненность раны при пальпации. В даль­ нейшем повязки на ране следует менять по мере их промокания или загрязнения либо при отклеивании; сухие повязки лучше влажных. Обязательная ежедневная смена повязок представляется излишней. Вместе с тем необходимо помнить о том,

что необычно болезненная или чувствительная рана обычно инфицирована. Эти признаки могут появляться раньше, чем классические симптомы воспаления. При этом лихорадка в первые 3 суток после операции, как правило, с раной не связана.

В анализе крови гемоглобин и гематокрит (если не было кровотечения во время операции) остаются на исходных показателях. На 1-е — 3-й сутки могут отмечаться умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ. В первые трое суток может наблюдаться небольшая ги­ пергликемия, но сахар в моче не определяется. Возможно небольшое уменьшение уровня альбумин-глобулинового коэффициента. Восстановление клинических и биохимических показателей крови замедляется у больных, оперируемых в экстрен­ ном порядке по поводу исходных гнойно-воспалительных заболеваний или массив­ ных кровотечений.

Для лиц пожилого и старческого возраста в раннем послеоперационном периоде характерно отсутствие повышения температуры тела; более выражены тахикардия

иколебания АД, умеренная одышка (до 20 в 1 мин) и большое количество мокроты

впервые послеоперационные дни, вялая перистальтика кишечника. Операционная рана заживает медленнее, чаще наблюдаются осложнения (нагноение раны, эвентрация и др.). Возможна задержка мочи.

Определенную роль в благоприятном исходе лечения пациента играют дренажи. Стоимость их невелика, а установка не представляет каких-либо сложностей, одна­ ко значение дренажей при возникновении осложнений трудно переоценить. Так, дренаж, установленный рядом с анастомозом, позволит своевременно обнаружить несостоятельность швов и предупредить развитие перитонита, а также может спо­ собствовать образованию наружного свища без операции. Дренажи, установленные у пациентов с высокой вероятностью несостоятельности швов анастомоза, можно держать до 5—7 суток, а иногда и более.

Дренаж, по которому нет отделяемого, необходимо удалить, так как он только служит входными воротами для инфекции. Если дренаж функционирует, его уда­ ляют лишь тогда, когда отделяемое по нему прекращается. Дренаж, находящийся в полости гнойника, нельзя удалять до тех пор, пока эта полость не закроется. При­ чем в подобных ситуациях показана постоянная аспирация.

В типичных случаях в первые 2—3 суток после операций на органах желудочнокишечного тракта исключают питание и питье через рот. В связи с этим проводят полное парентеральное питание и назогастральную декомпрессию с помощью по­ стоянного зонда или энтеральное питание с помощью тонкого зонда, проведенного в тонкую кишку перед операцией или во время нее. При необходимости энтераль­ ное зондовое питание сочетают с инфузионной терапией, направленной на коррек­ цию анемии, гипопротеинемии, электролитных нарушений и т.д.

Энтеральное питание проводят также и при некоторых послеоперационных осложнениях, таких как анастомозит, частичная несостоятельность швов анасто­ моза и др., ввиду его безопасности, физиологичности и возможности без особого

труда длительно поддерживать состояние пациента на удовлетворительном уровне, что практически невозможно обеспечить при проведении полного парентерального питания.

Как правило, на 2-е — 3-й сутки восстанавливается перистальтика кишечника. В это время удаляют назогастральный или назоеюнальный зонд и разрешают боль­ ному пить. Сначала 1 стакан в сутки (кипяченая или минеральная вода без газа, не­ сладкий некрепкий чай с лимоном мелкими глотками по мере возникновения жаж­ ды), затем разрешают 3—4 стакана жидкости (на следующие сутки, состав жидкости тот же).

В дальнейшем при отсутствии осложнений разрешают пить без ограничения, но малыми порциями. В это время можно принимать сбалансированные стандартные полимерные смеси высокой питательной плотности с последующим переходом на диету № 1. При определении режима питания в раннем послеоперационном пери­ оде следует учитывать не только особенности операции, но и характер заболевания, по поводу которого она произведена.

Когда больной просыпается от посленаркозного сна, его телу придается функ­ ционально выгодное положение с приподнятой головой и слегка согнутыми коле­ нями, что способствует расслаблению мышц брюшной стенки, обеспечивая покой операционной ране и благоприятные условия для дыхания и кровообращения. Если нет противопоказаний, через 2—3 часа больному разрешают согнуть ноги, повер­ нуться на бок.

Ранняя активизация больного после операции способствует скорейшему вос­ становлению функций всех систем организма, предотвращает возникновение осложнений, что в конечном итоге приводит к скорейшему выздоровлению. Одна­ ко двигательный режим больного в послеоперационном периоде определяет врач.

Практически всем больным с первых суток после операций на органах брюшной полости разрешается перемена положения тела в пределах кровати, дыхательные упражнения, массаж. Помимо активизации вентиляционной функции легких, они способствуют лучшему отхождению мокроты — особенно если через каждые 2—3 дыхательных упражнения проводится легкий массаж грудной клетки. Во избежание резких болей в операционной ране дыхание не должно быть глубоким.

Наряду с выполнением дыхательных упражнений рекомендуются движения в дистальных отделах верхних и нижних конечностей. После операции рекомендует­ ся как можно более раннее вставание с постели, но не против желания больного. В большинстве случаев после выполнения полостных хирургических вмешательств на 2-е сутки пациент может садиться с опущенными ногами (под ноги ставят скамей­ ку), а на 3-й — 4-е сутки — вставать с кровати и ходить. После лапароскопических операций пациент может вставать с кровати и ходить уже через несколько часов по­ сле вмешательства.

На 7—8-е сутки снимают швы с раны, выполняют контрольные анализы крови и мочи, а при необходимости дополнительные исследования (рентгенологическое, эндоскопическое и др.). Ко времени выписки (9—11-е сутки) пациент питается в пределах диеты, достаточно активен и практически не предъявляет никаких жалоб.

Однако так, как описано выше, послеоперационный период протекает, к со­ жалению, не у всех пациентов. У определенной части из них развиваются различ­ ные послеоперационные осложнения, частота которых, по данным разных авто­ ров, колеблется в большом диапазоне (6—20 %), что связано с особенностями их учета. Причем из общего числа на долю инфекционных осложнений приходится почти 80 %.

Послеоперационными осложнениями следует считать вновь возникшие пато­ логические состояния, не являющиеся продолжением основного заболевания и нехарактерные для нормального течения послеоперационного периода. При этом послеоперационные осложнения необходимо отличать от послеоперационных ре­ акций, являющихся естественным ответом организма пациента на оперативное вмешательство. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживают выздоровление и подверга­ ют опасности жизнь больного.

Частота возникновения послеоперационных осложнений в значительной мере определяется:

—квалификацией хирурга;

—травматичностью и продолжительностью операции;

—тяжестью, давностью и осложнениями основного заболевания;

—исходным состоянием пациента (возраст, сопутствующая патология и др.);

—длительностью нахождения в хирургическом стационаре;

—качеством предоперационной подготовки и ведения пациента в послеопера­ ционном периоде;

—длительным применением до операции гормонов, цитостатиков, антибиоти­ ков и др.;

—условиями, в которых выполняется операция (наличие современного опера­ ционного блока, отвечающего всем санитарным нормам, обеспечение необходи­ мым лечебно-диагностическим оборудованием, инструментарием, качественным шовным материалом, медикаментами и т.д.).

Наиболее часто осложнения в послеоперационном периоде развиваются по при­ чинам, не зависящим от врача. К ним относятся тяжесть, давность и осложнения основного заболевания, а также исходное состояние здоровья пациента, которое обусловлено возрастом, сопутствующими заболеваниями и т.д.

Вместе с тем определенная часть послеоперационных осложнений все же обу­ словлена ошибками хирурга, которые подразделяются:

—на диагностические (ошибки в диагнозе пролонгируют сроки начала оператив­ ного лечения);

—организационные (неправильная оценка уровня профессиональной подготовки врача);

—технические (низкая квалификация врача — неадекватный доступ, ненадеж­ ный гемостаз, травматичность проведения вмешательства, случайные и незамечен­ ные повреждения других органов, несоблюдение правил асептики, дефекты в на­ ложении швов и др.);

—тактические (превышение объема хирургического вмешательства, не прогно­ зированы всевозможные, нередко очевидные осложнения операции и др.).

Немалую роль в развитии осложнений после операции играют условия, в кото­ рых выполняется хирургическое вмешательство, — наличие современного операци­ онного блока, отвечающего всем санитарным нормам, обеспечение необходимым лечебно-диагностическим оборудованием, инструментарием, качественным шов­ ным материалом, медикаментами и т.д.

Следует отметить, что практически все послеоперационные осложнения склон­ ны к прогрессированию и рецидивированию. При этом возникновение одних осложнений может способствовать развитию других, порой гораздо более тяжелых. Многие осложнения требуют выполнения повторных хирургических вмешательств (эвентрация, внутрибрюшное кровотечение, абсцессы брюшной полости и др.).

Причем все повторные операции выполняются в условиях повышенного операци­ онного риска.

Диагностика послеоперационных осложнений основана на выявлении патоло­ гических изменений в показателях гомеостаза по сравнению с таковыми при нор­ мальном течении послеоперационного периода. Для каждого осложнения характер­ ны специфические симптомы, однако при всем многообразии послеоперационных осложнений можно выделить следующие признаки, которые должны насторожить врача при оценке течения послеоперационного периода. К ним относятся: ухудше­

ние самочувствия, беспокойство, бледность кожных покровов, тревога в глазах, де­ прессия и др.

Гектический характер лихорадки с 3—4-х или с 6—7-х суток, а также высокая тем­ пература (до 39 °С и выше) с первого дня после операции могут свидетельствовать о неблагополучном течении послеоперационного периода и, скорее всего, о развитии тяжелого гнойного осложнения.

Сильные боли в зоне операции с первых суток после вмешательства также должны насторожить врача, поскольку причины подобного состояния весьма разнообраз­ ны: от поверхностного нагноения до внутрибрюшной катастрофы.

Тошнота, рвота, вздутие живота, снижение артериального давления, неотхождение газов и задержка стула являются характерными признаками внутрибрюшных осложнений (острая спаечная кишечная непроходимость, прогрессирующий пери­ тонит и т.д.).

Признаками неблагополучия или серьезного осложнения послеоперационного периода являются выраженная тахикардия с первых часов после операции или вне­ запное ее появление на 3-й — 8-е сутки, внезапное снижение АД и одновременно повышение или снижение ЦВД, а также боли в области операции, которые не толь­ ко не утихают к 3-м суткам, а, наоборот, нарастают.

На ЭКГ при многих осложнениях фиксируются характерные изменения: призна­ ки перегрузки левого или правого желудочка, различные аритмии. Наиболее часты­ ми причинами нарушения гемодинамики являются: заболевания сердца, кровоте­ чение, шок и др.

Появление одышки — всегда тревожный симптом, особенно на 3-й — 6-е сутки после операции. Ее причинами могут быть пневмония, септический шок, пневмо­ торакс, эмпиема плевры, перитонит, отек легких и др. Врача должна насторожить внезапная немотивированная одышка, характерная для тромбоэмболии легочной артерии.

Цианоз, бледность, мраморная окраска кожи, багровые, голубые пятна всегда сви­ детельствуют о развитии послеоперационных осложнений. Появление желтушности кожи и склер часто свидетельствует о тяжелых гнойных осложнениях и раз­ вивающейся печеночной недостаточности. Олигоанурия и анурия характерны для тяжелого осложнения послеоперационного периода — почечной недостаточности.

Снижение гемоглобина и гематокрита может быть следствием невосполненной операционной кровопотери или послеоперационного кровотечения. Медленное снижение гемоглобина и количества эритроцитов свидетельствует об угнетении эритропоэза токсического генеза. Гиперлейкоцитоз, лимфопения или повторное возникновение лейкоцитоза после нормализации формулы крови характерно для осложнений послеоперационного периода воспалительного характера.

Ряд биохимических показателей крови также может свидетельствовать об опера­ ционных осложнениях. В частности, повышение уровня липазы/амилазы крови на­ блюдается при послеоперационном панкреатите; трансаминаз — при обострении

гепатита, инфаркте миокарда; билирубина в крови — при гепатите, обтурационной желтухе, пилефлебите; мочевины и креатинина в крови — при развитии острой по­ чечной недостаточности.

Профилактика послеоперационных осложнений:

—достаточный уровень профессиональной подготовки хирурга (своевременная диа­ гностика заболевания, правильный выбор объема и способа хирургического вмешатель­ ства и т.д.);

—бережное обращение с тканями во время операции;

—сокращение сроков дооперационного и послеоперационного пребывания в стацио­

наре;

—антибактериальная профилактика;

—использование современного и качественного шовного материала;

—соблюдение техники выполнения хирургического вмешательства;

—соблюдение правил асептики и антисептики;

—адекватное лечение пациента до (предоперационная подготовка), во время и по­ сле операции.

Кглубокому сожалению, полностью избежать послеоперационных осложнений не удается, но вполне можно значительно уменьшить их количество и отрицатель­ ные последствия для пациента. Однако для этого необходимо не только иметь пред­ ставление о клинических проявлениях и причинах послеоперационных осложне­ ний, чтобы своевременно их выявить и начать проводить адекватное лечение, но, самое главное, знать меры профилактики. Задача профилактики — максимально снизить риск развития послеоперационных осложнений, особенно тяжелых.

Все осложнения после операции делят на осложнения со стороны раны и кож­ ных покровов, брюшной полости и органов пищеварения, а также на обусловленные

тяжелыми нарушениями функционального состояния жизненно важных органов и систем организма.

Наиболее опасными, безусловно, являются осложнения, вызванные тяжелыми нарушениями функционального состояния жизненно важных органов и систем организма, — острая сердечно-сосудистая недостаточность, сепсис, острое нару­ шение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и др. Именно они являются наиболее частыми причинами летального исхода у пациен­

тов хирургического профиля.

Однако не менее опасными нередко являются осложнения со стороны брюшной полости и органов пищеварения — внутрибрюшные абсцессы, послеоперационный перитонит, панкреатит, пилефлебит, внутрибрюшное кровотечение и др., которые при несвоевременной диагностике могут привести к фатальному исходу.

Осложнения со стороны раны и кожных покровов в большинстве случаев не от­ носятся к категории тяжелых. Вместе с тем они увеличивают сроки пребывания в стационаре, стоимость лечения и оказывают негативное психологическое воздей­ ствие как на пациента, так и на врача.

К осложнениям со стороны раны и кожных покровов относят:

—кровотечение,

—гематому,

—серому,

—воспалительный инфильтрат,

—нагноение раны,

—эвентрацию,

—лигатурные свищи,

—послеоперационную вентральную грыжу,

—пролежни.

Любая рана заживает по биологическим законам. В первые часы раневой канал заполняется рыхлым кровяным свертком. В воспалительном экссудате содержится большое количество белка. На вторые сутки фибрин начинает подвергаться органи­ зации — рана склеивается. В этот же период развивается феномен раневой контрак­ ции, заключающийся в равномерном концентрическом сокращении краев раны.

На 3-й — 4-е сутки края раны соединены нежным слоем соединительной тка­ ни из фиброцитов и нежных коллагеновых волокон. С 7—9-х суток можно говорить о начале образования рубца, продолжающегося 2—3 месяца. Клинически для не­ осложненного заживления раны характерно быстрое исчезновение болей и гипере­ мии, отсутствие температурной реакции.

Альтеративно-экссудативные процессы усугубляются грубыми манипуляциями в ране, высыханием (сухая обкладка), обугливанием тканей при электрокоагуля­ ции, инфицированием содержимым кишечника, гнойника и др.

Общебиологически микрофлора нужна, так как способствует быстрому очище­ нию раны. Критическим уровнем бактериальной загрязненности является 105 ми­ кробных тел на 1 г ткани раны. Бурное размножение микроорганизмов происходит через 6—8 часов после операции.

В ране, герметически закрытой швами в течение 3—4 суток, экссудативный про­ цесс распространяется вглубь по градиенту внутритканевого давления. В условиях инфекции рана заживает через грануляционную ткань, преобразующуюся в рубцо­ вую. Рост грануляций замедляется при анемии и гипопротеинемии, сахарном диа­ бете, шоке, туберкулезе, авитаминозе, злокачественных опухолях. Склонны к ране­ вым осложнениям пациенты с выраженной клетчаткой при ее повышенной травме.

Кровотечение может возникать в результате недостаточно проведенного гемо­ стаза во время операции, соскальзывания лигатуры с сосуда, нарушения сверты­ ваемости крови. Кровотечение также может наблюдаться из канала, через который установлен дренаж в брюшную полость, вследствие повреждения достаточно круп­ ного сосуда, кровоснабжающего мышцы брюшной стенки. При этом истечение крови может быть как наружу, так и в брюшную полость.

Остановка кровотечения осуществляется известными методами окончательного гемостаза (холод на рану, тампонада, лигирование), повторным оперативным вме­ шательством, проводимым с этой целью. В целях своевременного выявления кро­ вотечения из дренажного канала следует во время операции осмотреть со стороны брюшной полости место выхождения дренажа.

Гематома, как правило, возникает вследствие неадекватного гемостаза по ходу операции. Она может располагаться под кожей, под апоневрозом или межмышечно. Возможны также глубокие гематомы в забрюшинной клетчатке, в тазовой и дру­ гих областях. При этом больного беспокоят боли в области раны, при осмотре кото­ рой отмечается припухлость, а через 2—3 дня — кровоизлияние в коже вокруг раны. Небольшие гематомы могут клинически не проявляться. При появлении гематомы рану раскрывают, эвакуируют ее содержимое, при необходимости осуществляют ге­ мостаз и обработку полости раны растворами антисептиков. Рану можно зашить с применением тех или иных мер, направленных на предупреждение возможного в последующем нагноения. Подкожные кровоизлияния, как правило, рассасываются под действием тепла (компресс и др.).

Серома (скопление серозной жидкости) возникает в связи с пересечением лим­ фатических капилляров, лимфа которых собирается в полости между подкожной

жировой клетчаткой и апоневрозом, что особенно выражено у тучных людей при наличии больших полостей между этими тканями. Клинически серома проявляется отхождением из раны серозной жидкости соломенного цвета.

Лечение серомы, как правило, ограничивается одноили двукратной эвакуацией этого раневого отделяемого в первые 2—3 суток после операции. Затем образование серомы прекращается.

Воспалительный инфильтрат (пропитывание тканей экссудатом на расстоянии 5—10 см от краев раны) наблюдается у 8-14 % оперированных больных, как прави­ ло, на 3-й — 6-е сутки после вмешательства. Причинами являются инфицирование раны, травматизация подкожно-жировой клетчатки с образованием зон некроза и гематом, неадекватное дренирование раны у тучных больных, применение для шва на подкожно-жировую клетчатку материала, обладающего высокой тканевой реак­ тивностью.

Клиника: боль, отек и гиперемия краев раны, где пальпируется болезненное уплотнение без четких контуров, ухудшение общего состояния, повышение темпе­ ратуры тела, иногда до 38 °С, появление других симптомов воспаления и инток­ сикации. В крови — умеренный лейкоцитоз. Местно отмечается отечность краев раны, гиперемия, локальная гипертермия.

Лечение — зондирование раны, эвакуация экссудата, снятие части швов для уменьшения тканевого давления, спиртовые компрессы, тепло, покой, физиоте­ рапия.

Нагноение раны развивается у 2—4 % пациентов, в большинстве наблюдений на 4—7-е сутки после операции. Частота нагноения раны в значительной степени за­ висит от выраженности воспалительного процесса в брюшной полости, вирулент­ ности инфекции, возраста больных, реактивности организма, соблюдения правил асептики и антисептики. Нередко нагноение раны является конечным результатом просмотренной гематомы, а затем инфильтрата.

Клинически проявляется гектической лихорадкой, проливным потом, ознобом, головной болью. Ткани в области раны отечные, гиперемированные, пальпация их болезненная. При глубокой (под апоневрозом) локализации процесса местные симптомы могут быть не выражены, что затрудняет диагностику. Кроме того, при подапоневротическом расположении гнойника вследствие раздражения брюшины может наблюдаться динамическая кишечная непроходимость.

В подобных ситуациях необходима дифференциальная диагностика с послео­ перационным перитонитом. Особенно тяжело протекает данное осложнение при попадании в рану патогенной микрофлоры из брюшной полости (представителей семейства Enterobacteriaceae), а также анаэробов. Для анаэробной инфекции харак­ терно раннее (2-е — 3-й сутки) начало и бурное течение с максимальной выражен­ ностью общих и местных симптомов.

Лечение предусматривает снятие швов, в полости гнойника раскрывают кар­ маны и затеки. Нежизнеспособные ткани иссекают, рану промывают и дрениру­ ют. При подозрении на анаэробный процесс (ткани имеют безжизненный вид с гнойно-некротическим налетом грязно-серого цвета, мышечная ткань тусклая, выделение газа) обязательным условием является широкое иссечение всех пора­ женных тканей. При широком распространении выполняются дополнительные разрезы.

По цвету и запаху гноя можно ориентировочно судить о возбудителе раневой ин­ фекции. Гной желтый или белый без запаха характерен для стафилококка и кишеч­ ной палочки; зеленый — для зеленящего стрептококка; грязно-серый со зловонным