- •Коллектив авторов Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие
- •Избранные лекции по факультетской хирургии
- •Заболевания молочной железы Анатомия и физиология молочной железы
- •Фиброаденоматоз
- •Рак молочной железы
- •1) Диффузный,
- •1. Хирургическое лечение:
- •Рак грудной железы у мужчин
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Рекомендуемая литература
- •Неопухолевые заболевания пищевода
- •Кардиоспазм
- •Рубцовые стриктуры пищевода
- •Дивертикулы пищевода
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Рекомендуемая литература
- •Опухоли пищевода Анатомия и физиология пищевода
- •Доброкачественные опухоли пищевода
- •Рак пищевода
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Рекомендуемая литература
- •Опухоли желудка
- •Злокачественные опухоли
- •1. Зона кардиальных желез, выделяющих слизь.
- •3. Зона антральных желез, выделяющих растворимую слизь с pH, близким к pH внеклеточной жидкости, и эндокринных g‑клеток, вырабатывающих гормон гастрин.
- •1. Аденокарциному: а) папиллярную, б) тубулярную, в) муцинозную, г) перстневидноклеточную.
- •I. Полипозный – хорошо отграниченный с относительно благоприятным прогнозом, встречается в 5 % случаев.
- •II. Язвенный – с блюдцеобразно приподнятыми краями и менее экспансивным ростом, составляет 35 % всех заболеваний раком желудка.
- •Доброкачественные опухоли
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Рекомендуемая литература
- •Цирроз печени и портальная гипертензия
- •Анатомия и физиология печени
- •Частота и распространенность цирроза печени
- •Цирроз печени
- •Портальная гипертензия
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Рекомендуемая литература
- •Хронический панкреатит, кисты, свищи поджелудочной железы Хирургическая анатомия и физиология поджелудочной железы
- •Хронический панкреатит
- •Кисты и свищи поджелудочной железы
- •Рекомендуемая литература
- •Опухоли поджелудочной железы
- •Введение
- •Рак поджелудочной железы
- •Цистаденомы поджелудочной железы
- •Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы
- •Внутрипротоковые папиллярно‑муцинозные опухоли поджелудочной железы
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Рекомендуемая литература
- •Заболевания ободочной кишки Анатомия и физиология
- •1) Лимфатические узлы слепой кишки и червеобразного отростка – nodi lymphatici ileocolici.
- •Дивертикулы ободочной кишки
- •Болезнь Крона
- •Неспецифический язвенный колит
- •1) Неэффективность консервативной терапии, прогрессирование клинических симптомов;
- •2) Осложнения язвенного колита (кишечное кровотечение, токсическая дилатация ободочной кишки, перфорация толстой кишки);
- •3) Возникновение колоректального рака на фоне язвенного колита. При своевременно начатой терапии удается добиться стойкой клинической ремиссии у 75–80 % больных. Болезнь Гиршпрунга
- •Опухоли ободочной кишки Доброкачественные опухоли ободочной кишки
- •1) Эпителиальные доброкачественные опухоли.
- •2) Неэпителиальные доброкачественные опухоли.
- •Рак ободочной кишки
- •4) Ригидности стенок кишки;
- •5) Неполной эвакуации контрастного вещества из кишки после ее опорожнения и сохранения стойкого депо бария в области дефекта наполнения.
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Рекомендуемая литература
- •Заболевания прямой кишки Анатомия и физиология прямой кишки
- •Геморрой
- •1) Врожденный (или наследственный);
- •Острый парапроктит
- •Хронический парапроктит
- •Опухоли прямой кишки
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Рекомендуемая литература
- •Ответы на тестовые задания для самоконтроля
1) Эпителиальные доброкачественные опухоли.
а) Полипы (одиночные и групповые): железистые полипы (аденомы); гиперпластические полипы; железисто‑ворсинчатые полипы.
б) Ворсинчатые опухоли.
в) Диффузный полипоз: семейный полипоз; ювенильный полипоз; синдром Пейтца‑Джегерса; синдром Тюрко; синдром Гарднера; синдром Вермера; синдром Кронкайта‑Кэнэдэ.
г) Воспалительные псевдополипы: воспалительный полип; поствоспалительный полип (фиброзный).
2) Неэпителиальные доброкачественные опухоли.
а) Лейомиома.
б) Невринома.
в) Гемангиома.
г) Доброкачественная лимфома.
д) Карциноиды.
Клиническая картина и данные объективного исследования одиночных и групповых полипов толстой кишки
У большинства пациентов доброкачественные новообразования толстой кишки протекают бессимптомно и не имеют каких‑либо специфических признаков. Возможно наличие жалоб на кишечный дискомфорт. По мере роста опухолевидных образований появляются патологические выделения из прямой кишки при дефекации в виде слизи и крови. В начале заболевания кровянистые выделения незначительные. Далее, в связи с изъязвлением полипов и их постоянной травматизацией плотными каловыми массами, кровотечения становятся более обильными. Вероятно, именно с этим связано, что кровотечения чаще наблюдаются при локализации полипов в левом фланге толстой кишки. Даже незначительная кровопотеря с течением времени может привести к анемии, головокружениям, общей слабости. При значительных размерах полипов (2–3 см) могут появляться признаки нарушения пассажа по кишечнику в виде поносов и запоров, а чаще их чередования. Другие жалобы: боли, тошнота, отрыжка, отсутствие аппетита встречаются значительно реже. В связи с отсутствием характерных клинических признаков выявление полипов на ранних стадиях заболевания представляет собой сложную задачу и возможно только при целенаправленном обследовании.
Клиническая картина и данные объективного исследования диффузного полипоза толстой кишки
Выраженность клинических проявлений при диффузном полипозе зависит от количества, размеров и локализации полипов. В клинической картине выделяют 3 периода заболевания: 1) бессимптомный период; 2) период начальных признаков; 3) период выраженных клинических проявлений. Выявление заболевания в первом периоде возможно лишь при использовании рентгенологического или эндоскопического методов. Как правило, первые признаки заболевания появляются в 16–18 лет. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение тяжести в животе, неустойчивый стул, урчание, появление слизи и прожилок крови в кале. Обильные выделения крови и слизи при дефекации, частый неустойчивый стул малыми порциями, вздутие живота, тенезмы, боли в нижних отделах живота – основные признаки перехода заболевания в период выраженных клинических проявлений. Частый, до 15–20 раз в сутки, стул, хроническая кровопотеря, боли в животе – быстро приводят к ухудшению общего состояния. Развивается анемия, нарастает интоксикация, присоединяются нарушения электролитного и белкового обменов – все это приводит к астенизации больного. На этом фоне у детей отмечается отставание в психическом и физическом развитии, у взрослых развивается неврастенический синдром. В анализах крови выявляется анемия, гипопротеинемия, снижение уровня сывороточного железа, признаки гипокоагуляции.
В клинической практике принято выделять две группы пациентов с диффузным полипозом: 1) семейный полипоз; 2) синдромы, сопровождающиеся полипозом желудочно‑кишечного тракта
Семейный полипоз.Заболевание передается по наследству (вероятность 50 %) в первом поколении вне зависимости от пола, связано с генетическим повреждением 5 хромосомы. Частота его в США составляет 1 на 10 ООО. Полипы по гистологическому строению представляют собой аденомы с локализацией во всех отделах толстой кишки. Вероятность малигнизации – 75‑100 %.
Синдром Пейтца‑Джегерса.Заболевание наследуется по аутосомно‑доминантному типу, связано с генетическими мутациями в 19 хромосоме; характеризуется гамартомными полипами желудочно‑кишечного тракта и пигментными пятнами на коже и слизистых оболочках. Частота встречаемости в США составляет
1 на 100 000. Больные передают мутированный ген по наследству с вероятностью 50 %. Полипы представлены гамартомами – это пучки гладких мышц, исходящих из собственной мышечной пластинки слизистой кишки. Данные полипы встречаются не только в ободочной, но и в тощей и подвздошной кишке. Описаны случаи обнаружения полипов в желудке, двенадцатиперстной кишке, пищеводе, дыхательных путях. Важным проявлением данного синдрома является пигментация кожи лица: вокруг рта, носа, глаз, слизистой губ и щек. Возможно отложение пигмента на пальцах, ладонях, стопах, в области локтевых и коленных суставов. Вероятность малигнизации очень низкая. Но у данной группы больных имеется повышенный риск развития рака любой другой локализации, при этом злокачественные новообразования развиваются не из гамартомных полипов.
Синдром Гарднера.Связан с мутацией 5 хромосомы, наследуется по аутосомно‑доминантному типу. Полипы представлены аденомами с локализацией в ободочной и подвздошной кишках. Кроме семейного полипоза, у больных выявляются множественные остеомы, десмоиды, карциноиды, эпидермальные кисты. Частота малигнизации 100 %.
Синдром Тюрко– редкий вариант семейного кишечного полипоза. Клинические проявления в основном связаны с опухолью мозга (обычно глиома), которая сочетается с множественными полипами кишечника.
Синдром Кронкайта‑Кэнэдэявляется ненаследственным заболеванием, которое проявляется чаще всего полипозом желудка и ободочной кишки, пятнистым витилиго, облысением, гиперпигментацией кожи, дистрофией ногтей, глосситом. В клинической картине преобладает диарея (гиперпродукция слизи на фоне многочисленных некрозов окончаний полипов), потеря массы тела, боли в животе. Летальность составляет около 60 %. Как правило, пациенты умирают в течение нескольких месяцев или лет с момента появления первых симптомов, что связано с водно‑электролитными и белковыми потерями. Колоректальные карциномы развиваются у 15 % больных (Н. А.Яицкий с соавт., 2004).
Лабораторная и инструментальная диагностика полипоза толстой кишки
Диагностировать полипоз, а тем более одиночные полипы, толстой кишки на основании только клинических данных не представляется возможным. Лабораторные исследования малоинформативны. При кровотечении можно выявить анемию. Ведущими методами диагностики являются рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Эти два метода взаимно дополняют друг друга. Основным условием для успешного проведения исследований является хорошая подготовка кишечника. В зависимости от клинической ситуации подготовка может быть проведена либо путем приема слабительных, либо очистительными клизмами. Пациентам, которые страдают запорами, рекомендуется за 2–3 суток до процедуры прейти на бесшлаковую диету. При проведении рентгенологического исследования – ирригоскопии, используют методики тугого и полутугого заполнения кишечника контрастом; также применяют метод двойного контрастирования – раздувание воздухом заполненной контрастом кишки. В качестве контрастного вещества используется сульфат бария. Рентгенологическими признаками полипов кишечника является наличие четких округлых дефектов наполнения (рис. 180).
Данное исследование позволяет выявить полипы диаметром до 3–4мм. При малигнизации новообразований появляются признаки «изъеденности» контуров, возможно наличие стойкого бариевого депо, ригидность и втянутость стенки кишки. При фиброколоноскопии возможно визуально осмотреть слизистую всех отделов толстой кишки, произвести биопсию подозрительных участков, а также выполнить эндоскопическую полипэктомию (рис. 181).
Это позволяет рассматривать данную процедуру не только как диагностическую, но и как лечебную. Эндоскопическими признаками малигнизации полипов являются: изъязвления, фибринозные наложения, некрозы, повышенная контактная кровоточивость, деформации просвета кишки, ригидность ее стенок. Заслуживает внимания новый метод исследования толстой кишки – виртуальная колоноскопия. При этой методике пациенту через клизменный наконечник инсуффлируют воздух до ощущения чувства «полноты» в животе.
Рис. 180. Дефект наполнения при полипе толстой кишки
Рис. 181. Электроэксцизия полипа
После этого вводят внутривенно 1 мг глюкагона (для снятия спазма мышц толстой кишки и минимизации перистальтики). Далее выполняется спиральная компьютерная томография, которая позволяет реконструировать внутреннее строение кишечника. При лабораторном исследовании кала может быть выявлена слизь, кровь. Этот признак не является специфическим, но позволяет заподозрить опухолевые заболевания кишечника.
Лечение полипоза толстой кишки
В настоящее время единственным методом лечения полипов толстой кишки является хирургический. Эндоскопическая полипэктомия
через ректоскоп или фиброколоноскоп выполняется при полипах различных размеров. Противопоказаниями для проведения данной процедуры являются: острые воспалительные изменения стенки кишки, полипы на широком основании, нарушения коагуляции. Все полипы, удаленные при эндоскопии, подлежат обязательному гистологическому исследованию. Риск малигнизации больше при полипах диметром более 9 мм на широком основании. При выявлении признаков злокачественного перерождения полипа показано проведение радикальной операции. Исключение составляют полипы с картиной рака in situ, которые требуют дальнейшего эндоскопического контроля. При семейном диффузном полипозе, в связи с практически 100 %‑й вероятностью развития рака, выполняется кол– или проктоколэктомия по возможности с сохранением сфинктерного аппарата прямой кишки и формированием кишечного резервуара из подвздошной кишки.