- •Коллектив авторов Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие
- •Избранные лекции по факультетской хирургии
- •Заболевания молочной железы Анатомия и физиология молочной железы
- •Фиброаденоматоз
- •Рак молочной железы
- •1) Диффузный,
- •1. Хирургическое лечение:
- •Рак грудной железы у мужчин
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Рекомендуемая литература
- •Неопухолевые заболевания пищевода
- •Кардиоспазм
- •Рубцовые стриктуры пищевода
- •Дивертикулы пищевода
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Рекомендуемая литература
- •Опухоли пищевода Анатомия и физиология пищевода
- •Доброкачественные опухоли пищевода
- •Рак пищевода
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Рекомендуемая литература
- •Опухоли желудка
- •Злокачественные опухоли
- •1. Зона кардиальных желез, выделяющих слизь.
- •3. Зона антральных желез, выделяющих растворимую слизь с pH, близким к pH внеклеточной жидкости, и эндокринных g‑клеток, вырабатывающих гормон гастрин.
- •1. Аденокарциному: а) папиллярную, б) тубулярную, в) муцинозную, г) перстневидноклеточную.
- •I. Полипозный – хорошо отграниченный с относительно благоприятным прогнозом, встречается в 5 % случаев.
- •II. Язвенный – с блюдцеобразно приподнятыми краями и менее экспансивным ростом, составляет 35 % всех заболеваний раком желудка.
- •Доброкачественные опухоли
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Рекомендуемая литература
- •Цирроз печени и портальная гипертензия
- •Анатомия и физиология печени
- •Частота и распространенность цирроза печени
- •Цирроз печени
- •Портальная гипертензия
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Рекомендуемая литература
- •Хронический панкреатит, кисты, свищи поджелудочной железы Хирургическая анатомия и физиология поджелудочной железы
- •Хронический панкреатит
- •Кисты и свищи поджелудочной железы
- •Рекомендуемая литература
- •Опухоли поджелудочной железы
- •Введение
- •Рак поджелудочной железы
- •Цистаденомы поджелудочной железы
- •Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы
- •Внутрипротоковые папиллярно‑муцинозные опухоли поджелудочной железы
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Рекомендуемая литература
- •Заболевания ободочной кишки Анатомия и физиология
- •1) Лимфатические узлы слепой кишки и червеобразного отростка – nodi lymphatici ileocolici.
- •Дивертикулы ободочной кишки
- •Болезнь Крона
- •Неспецифический язвенный колит
- •1) Неэффективность консервативной терапии, прогрессирование клинических симптомов;
- •2) Осложнения язвенного колита (кишечное кровотечение, токсическая дилатация ободочной кишки, перфорация толстой кишки);
- •3) Возникновение колоректального рака на фоне язвенного колита. При своевременно начатой терапии удается добиться стойкой клинической ремиссии у 75–80 % больных. Болезнь Гиршпрунга
- •Опухоли ободочной кишки Доброкачественные опухоли ободочной кишки
- •1) Эпителиальные доброкачественные опухоли.
- •2) Неэпителиальные доброкачественные опухоли.
- •Рак ободочной кишки
- •4) Ригидности стенок кишки;
- •5) Неполной эвакуации контрастного вещества из кишки после ее опорожнения и сохранения стойкого депо бария в области дефекта наполнения.
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Рекомендуемая литература
- •Заболевания прямой кишки Анатомия и физиология прямой кишки
- •Геморрой
- •1) Врожденный (или наследственный);
- •Острый парапроктит
- •Хронический парапроктит
- •Опухоли прямой кишки
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Рекомендуемая литература
- •Ответы на тестовые задания для самоконтроля
Хронический парапроктит
Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) – хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода. Чаще всего это заболевание встречается в возрасте 20–60 лет, у детей оно возникает редко. Мужчины болеют значительно чаще (2:1).
Этиология и патогенез
Большинство больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом, у части пациентов хронический парапроктит развивается после спонтанного вскрытия гнойника. Некоторые больные обращаются за медицинской помощью, но не всех их, по разным причинам, оперируют радикально. Примерно половине пациентов этой группы выполняют только вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции, что зачастую приводит к формированию свища прямой кишки. Происходит постоянное инфицирование из просвета кишки, гнойный ход при этом окружается стенкой из соединительной ткани – это уже свищевой ход. Наружное отверстие свища обычно открывается на коже промежности, диаметр его часто не превышает 1 мм, по ходу свища в клетчатке при недостаточно хорошем дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости.
Классификация
1. По отношению к просвету прямой кишки свищи могут быть полными, неполными, внутренними.
2. По отношению к наружному сфинктеру: интрасфинктерные (подкожно‑подслизистые), транссфинктерные, экстрасфинктерные(рис. 207).
3. По характеру и направлению свищевого хода: простые(прямой свищевой ход),сложные(изогнутый, ветвистый свищевой ход).
4. По локализации внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.
5. По характеру инфекции: вульгарные, анаэробные, специфические(туберкулезные, сифилитические, актиномикозные).
Свищи прямой кишки могут быть одиночными или множественными. Свищевой ход обычно имеет первичное (внутреннее) отверстие в анальной крипте; вторичное (наружное) отверстие – на коже перианальной области, промежности или слизистой оболочке прямой кишки. Неполный свищ имеет только одно отверстие – в просвете прямой кишки и заканчивается слепо.
Рис. 207. Локализация свищевого хода:А – интрасфинктерный ход; Б – транссфинктерный ход; В – экстрасфинктерный ход Клиническая картина и данные объективного исследования
Основными жалобами больных являются наличие свищевого отверстия (ранки) на коже в области заднего прохода, постоянные или эпизодические слизисто‑гнойные выделения из наружного свищевого отверстия или заднего прохода. Появляется мацерация кожи вокруг этого отверстия. У больных с неполными внутренними свищами часто возникает анальный зуд.
Боль при хорошем дренировании полного свища беспокоит редко. Данный симптом более характерен для неполного внутреннего свища. Она обусловлена хроническим воспалительным процессом в толще внутреннего сфинктера, в межсфинктерном пространстве вследствие неадекватного дренирования. Обычно боль усиливается в момент дефекации и постепенно стихает, поскольку при растяжении анального канала в момент прохождения калового комка неполный внутренний свищ лучше дренируется.
Рубцовые изменения в стенке кишки могут привести к нарушению функции сфинктера заднего прохода.
Часто болезнь протекает волнообразно, на фоне существующего свища. При закупорке свищевого хода гнойно‑некротическими массами или грануляционной тканью может развиться абсцедирование. После вскрытия и опорожнения абсцесса острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезает боль, улучшается общее состояние, однако рана полностью не заживает. Из наружного отверстия свища продолжают поступать сукровично‑гнойные выделения.
Осложнения
Пектеноз– замещение мышечных элементов подслизистого слоя анального канала соединительной или рубцовой тканью при хроническом воспалительном процессе или длительном спазме, что приводит к недостаточности сфинктера заднего прохода.
Рецидив свища,причинами которого могут быть как ошибки в выборе операции, так и технические погрешности, а также дефекты в послеоперационном ведении больного.
Недостаточность анального сфинктерапри механическом его повреждении с развитием недержания кала и газов.
Лабораторная и инструментальная диагностика
Лабораторные показатели при хроническом парапроктите могут быть неизменены.
Проводится проба с красителем(обычно1% р‑р метиленового синего). Для этого с помощью шприца краситель вводится через наружное отверстие свища, прокрашивая весь свищевой ход. Данная проба позволяет судить о расположении внутреннего отверстия свища, наличии гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах, о проходимости свища. Этот прием может быть использован для прокрашивания свищевого хода перед операцией, что облегчает выделение его из окружающих тканей.
Другим диагностическим методом является зондовая проба –проведение металлического пуговчатого зонда через наружное свищевое отверстие. Если зонд провести удается (при извитом свищевом ходе сделать это трудно), то это дает представление о направлении свищевого хода и его ветвлении в тканях промежности, отношении к волокнам сфинктера прямой кишки, наличии гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах.
Фистулография– рентгенологическое исследование свищей прямой кишки. При этом в наружное отверстие свища вводится водорастворимое контрастное вещество (урографин), затем выполняются снимки. На рентгенограммах можно увидеть свищевой ход, его направление, длину и ширину, наличие полостей и затеков в параректальных клетчаточных пространствах, локализацию внутреннего отверстия свища.
Ректороманоскопиявыполняется для исключения или выявления сопутствующих воспалительных или опухолевых поражений прямой кишки, а также высоких свищей.
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать прямокишечные свищи приходится с воспалением эпителиального копчикового хода (свищевой ход в межягодичной области в области копчика, имеющий изнутри эпителиальный покров), нагноившимся кистозным тератоидным образованием параректальной клетчатки, свищами, обусловленными остеомиелитом костей таза, парауретритом или простатитом, актиномикозом параректальной клетчатки, свищами неспецифическом язвенном колите и болезни Крона, туберкулезом кишечника.
Лечение
Операция – единственный радикальный метод лечения хронического парапроктита. Наиболее распространенные виды вмешательств при свищах прямой кишки следующие:
1) рассечение свища в просвет прямой кишки;
2) иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);
3) иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков;
4) иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
5) иссечение свища с проведением лигатуры;
6) иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто‑мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.
Результатыхирургического лечения хронического парапроктита
в целом удовлетворительные. Неудачи обусловлены неадекватным выбором способа и техническими погрешностями выполнения операции, недостаточно правильным послеоперационным лечением.