Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

Эпилепсия • 451

кратковременные (5-20 секунд) и протекают по типу тонико-аксиальных. Отмечаются атонические припадки (drop attacs) и атипичные абсансы. Воз­ можны и другие типы припадков: генерализованные тонико-клонические, клонические, миоклонические, парциальные. Припадки имеют склонность к высокой частоте и серийности. Нередко развивается эпилептический ста­ тус. Сопровождаются выраженной задержкой психомоторного и речевого раз­ вития. В диагностике данного синдрома большое значение придается изме­ нениям на ЭЭГ, которые в типичных случаях характеризуются диффузны­ ми медленными разрядами в виде комплексов спайк-волна с частотой 1-2 Гц

вмежприступном периоде. Течение заболевания неблагоприятное.

—Доброкачественная детская эпилепсия с центровисочными спай­ ками (доброкачественная роландическая эпилепсия). Типичная клини­ ческая картина роландической эпилепсии представлена ночными просты­ ми парциальными припадками с предшествующей соматосенсорной аурой. Приступы наблюдаются при засыпании, во сне, реже при пробуждении. Больные издают своеобразные горловые звуки типа «булькания», «хрюка­ ния», «полоскания горла». Соматосенсорная аура характеризуется анилатеральными парестезиями в области глотки, языка, десны. На ЭЭГ регис­ трируются высоковольтные центровисочные спайки, часто сопровождающи­ еся медленными волнами. Эта форма отличается благоприятным течением

ипрогнозом. Припадки кратковременные и редкие и в 98% случаев пол­ ностью прекращаются к 12 годам.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

Принято разделять психические расстройства при эпилепсии относительно ведущего синдрома.

1.Психические нарушения в качестве продрома припадка — у 10% боль­ ных, по данным Janz (1969).

2.Психические нарушения как компонент припадка.

3.Постприпадочное нарушение психики.

4.Психические нарушения в межприступном (интериктальном) периоде. Кроме того, психические расстройства при эпилепсии делятся на паро-

ксизмальные и перманентные (постоянные).

Пароксизмальные психические расстройства

Психические припадки

Психические припадки, описанные в разделе простых парциальных сен­ сорных припадков (I.A.2.), простых парциальных припадков с нарушени­ ем психических функций, а также комплексных парциальных припадков

452 • Глава 11

(I.Б.), при которых вышеописанные психические расстройства выступают в виде ауры генерализованных судорожных припадков. Продолжительность психических припадков от 1-2 секунд до 10 минут.

Транзиторные психические расстройства

Транзиторные психические расстройства представляют собой более дли­ тельные нарушения, чем припадок (от нескольких часов до суток). К ним относятся следующие психопатологические расстройства.

Эпилептические расстройства настроения

Среди них самой распространенной формой являются дисфории. Они характеризуются сочетанием тоски, злобы, беспричинного страха. В зависи­ мости от преобладания того или иного вида аффекта различаются: мелан­ холический (тоска), эксплозивный (злоба), анксиозный (тревога, страх) ва­ рианты дисфории.

В редких случаях наблюдаются состояния повышенного настроения, со­ провождающиеся восторженностью, приподнято-эскстатическим настроени­ ем, экзальтацией, иногда с чертами дурашливости, паясничания (мориоподобный вариант дисфории).

Сумеречное помрачение сознания

Для него характерны критерии, сформулированные К. Jaspers в 1911 г.:

—отрешенность от окружающего мира;

—дезориентировка во времени, месте, окружающем;

—непоследовательность, фрагментарность мышления;

—амнезия после завершения состояния помрачения сознания. Основными признаками сумеречного помрачения сознания являются:

—острое, внезапное начало, часто молниеносное, без каких-либо предве­ стников;

—транзиторность, относительная кратковременность (как правило, не превышающая нескольких часов);

—охваченность сознания аффектом страха, тоски, злобы, ярости («напря­ женность аффекта»);

—дезориентировка, прежде всего, в собственной личности, при которой человек лишается способности содержательно воспринимать действитель­ ность и одновременно осуществлять целенаправленную деятельность в со­ ответствии с требованиями общественного запрета и даже инстинкта само­ сохранения;

—яркие галлюцинаторные образы и острый чувственный бред;

—либо видимая последовательность, даже обусловленность поступков и действий, что вводит в заблуждение окружающих, либо нецеленаправленное, хаотичное, брутальное, агрессивное возбуждение;

—критическое окончание;

—терминальный сон;

—полная или частичная амнезия происшедшего.

Эпилепсия • 453

Выделяют следующие формы сумеречного помрачения сознания.

Простая форма. Возникает остро, характеризуется дезориентировкой в месте, времени, собственной личности, сопровождается неправильным пове­ дением. Больной не воспринимает окружающее, и оно не отражается на его поведении. Он может совершать относительно сложные, целенаправленные действия, но чаще это отдельные автоматизированные движения. Они про­ изводятся как бы механически, не сопровождаются ясно сознаваемыми целе­ выми представлениями, утрачивают характер произвольных действий. Речь у таких больных отсутствует или бессвязна, поэтому вступить в контакт с ними невозможно. Воспоминания о данном болезненном эпизоде полностью утра­ чиваются.

Параноидная форма. Характеризуется внешне последовательным пове­ дением больных, но вместе с этим их поступки определяются острым чувствен­ ным бредом, сопровождающимся резко выраженным аффектом тоски, зло­ бы, страха. Параноидные сумеречные помрачения сознания часто приводят к общественно опасным, агрессивным поступкам. Они сопровождаются зри­ тельными, обонятельными, реже слуховыми галлюцинациями.

Делириозная форма. Характеризуется преобладанием сценоподобных зрительных галлюцинаций, связанных по содержанию и сменяющих друг друга с последующей полной амнезией.

Онейроидная форма. Отличается аффективной напряженностью, необыч­ ной интенсивностью переживаний, фантастическим содержанием галлюци- наторно-бредовых расстройств, неполной или полной обездвиженностью, до­ ходящей до степени ступорозных состояний.

Дисфорическая форма. Характеризуется неистовым возбуждением, брутальностью с ярко выраженным аффектом тоски и злобы. В таком состоя­ нии больные нападают на окружающих, разрушают все, что попадает под РУКУ-

Эпилептические психозы

Делятся на острые (с помрачением сознания и без помрачения созна­ ния по А. С. Тиганову) и хронические. Каждый из перечисленных пси­ хозов может занимать различное место в клинике эпилепсии вне связи с судорожными припадками, непосредственно предшествуют им или следу­ ют за ними.

А. Острые эпилептические психозы с помрачением сознания включа­ ют в себя:

—затяжные сумеречные состояния сознания: чаще всего появляются после серии генерализованных тонико-клонических припадков. Про­ должаются до нескольких суток, сопровождаются галлюцинаторны­ ми, бредовыми расстройствами, эмоциональной напряженностью, агрес­ сией, двигательным возбуждением;

454 • Глава 11

—эпилептический онейроид: возникает внезапно (в отличие от ши­ зофренического), характеризуется аффективными расстройствами (эк­ стаз, восторг или страх, гнев, ужас), иллюзорными нарушениями фан­ тастического содержания, зрительными, слуховыми галлюцинация­ ми. Больные считают себя персонажами сказок, мультфильмов, ле­ генд, в этом качестве участвуют в праздниках, катастрофах. Мотор­ ные нарушения выражаются заторможенностью, или резким возбуждением.

Б. Острые эпилептические психозы без помрачения сознания:

—острый параноид: проявляется острым чувственным бредом с иллю­ зорным восприятием окружающего, слуховыми и зрительными гал­ люцинациями устрашающего характера, возбуждением, агрессивнос­ тью, склонностью к разрушительным действиям, которые могут сме­ няться тревожной боязливостью и бегством от мнимых преследовате­ лей;

—острые аффективные психозы (дисфорические психозы) характе­ ризуются тоскливо-злобным настроением с агрессией, депрессивными состояниями с витальной тоской, идеями самообвинения, заторможен­ ностью, а также маниакально-экстатическим состоянием [Абрамо­ вич Г. Б., Харитонов Р. А., 1979].

В. Хронические эпилептические психозы (шизофреноподобные психо­ зы, «шизоэпилепсия», «симптоматическая шизофрения»). Описаны следую­ щие формы хронических эпилептических психозов:

— паранойяльные; сопровождаются бредом обыденного содержания с различной фабулой (бред отношения, отравления, ущерба, ипохонд­ рический бред, бред религиозного содержания и т. д.). Характерны­ ми для эпилепсии является тревожно-злобный или экстатически вос­ торженный оттенок аффекта, который сопровождает паранойяльное состояние;

—галлюцинаторио-параноидные — характеризуются различными про­ явлениями синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерам- бо. Они отличаются фрагментарностью, рудиментарностью в синдромальном отношении, неразвернутостью, чувственностью, несистематизированностью со множеством конкретных деталей. Эти расстройства сопровождаются тревожно-тоскливым настроением, страхом, синдро­ мами помрачения сознания;

—парафренные — представляют из себя галлюцинаторную парафрению, включающую вербальные галлюцинации (или псевдогаллюци­ нации), мегаломанические бредовые идеи чаще всего фантастическо­ го содержания, аффективные расстройства в виде экстатически-вос­ торженного или благодушного настроения, а также речевые расстрой­ ства, характеризующиеся своеобразной эпилептической шизофазией [Тиганов А. С, 1983];

—кататонические, в клинической картине которых преобладает суб­ ступор с негативизмом, мутизмом, импульсивным возбуждением, пуэ-

Эпилепсия • 455

рильно-дурашливым поведением с гримасничаньем, стереотипиями, эхолалиями.

Все перечисленные формы эпилептических психозов как острых, так и хронических, могут наблюдаться либо при утяжелении заболевания (экви­ валентные отношения между эпилептическими припадками и психозом), либо при урежении или прекращении эпилептических припадков в результате «форсированной нормализации ЭЭГ» (альтернативные, антагонистические отношения между припадками и психозом). Помимо этого выделяются пси­ хозы, не связанные с течением эпилептического процесса, которые следует обозначать не эпилептические психозы, а психозы у больных эпилепсией [Аб­ рамович Г. Б., Харитонов Р. А., 1979].

Случаи эпилепсии с преобладанием психических припадков, преходящих психических расстройств, острых и хронических психозов принято относить к скрытой, или маскированной, ларвированной, психической эпилепсии, «epilepsia larvata» [Morel В., 1869].

Перманентные (постоянные)

психические расстройства при эпилепсии

Эпилептические изменения личности

А. Формальные расстройства мышления: тугоподвижность (вязкость, энехетичность, торпидность, инертность, патологическая обстоятельность, «груз­ ность» по П. Б. Ганнушкину). Речь обстоятельна, многословна, полна несу­ щественных деталей, на которых «застревают» больные, отсутствует способ­ ность отделить главное от второстепенного.

Переход от одного круга представлений к другому (переключение) зат­ руднен. Словесный запас беден (олигофазия). Часто повторяется уже ска­ занное (персеверация мышления). Характерно употребление шаблонных оборотов, уменьшительно-ласкательные суффиксы, медоточивость, слащавость, а также определений, содержащих аффективную оценку («замечательный, прекрасный, отвратительный »).

Б. Эмоциональная сфера так же, как и мышление, характеризуется торпидностыо («вязкость аффекта»), в связи с чем новые впечатления не могут вытеснить прежние (как положительные, так и отрицательно окрашенные). Отмечается повышенная раздражительность, мстительность, придирчивость, «взрывчатость», склонность к ссорам, вспышкам злобы, ярости (эксплозивность), доходящим до агрессии, что нередко сопровождается опасными и же­ стокими действиями, направленными на окружающих.

С другой стороны, к типичным эмоциональным чертам больных эпилеп­ сией относятся утрированная любезность, льстивость и подобострастие, почти­ тельность и ласковость в обращении, в сочетании с повышенной чувствитель­ ностью, робостью, боязливостью, ранимостью («дефензивность»), а также ре­ лигиозность, которая раньше сочеталась чуть ли не с патогномоничным свой­ ством эпилептической психики.

456 • Глава 11

Описанные полярные особенности аффекта у больных эпилепсией часто сосуществуют, поэтому невозможно предугадать, как поведет себя больной, так как «перемежаемость психических явлений в сфере чувствований и нрава составляет выдающуюся черту в характере эпилептиков» [Falret J., 1860].

На сочетание дефензивных и эксплозивных черт указывал P. Samt (1875), который так охарактеризовал больных эпилепсией: «несчастные с именем божьим на устах, молитвенником в руке, камнем за пазухой, дьяволом в сер­ дце и бесконечной низостью в душе».

В.Основными чертами характера больных эпилепсией являются:

—подчеркнутый, нередко карикатурный педантизм в виде скрупулез­ ной любви к порядку в доме, а также в выполнении назначений вра­ ча, тщательная регистрация всех припадков в течение нескольких лет болезни с указанием характера лечения, многих подробностей, обно­ сящихся к лечению эпилепсии и обстоятельствам, предшествовавшим каждому припадку, и многих других деталей;

—гиперсоциальность — в виде чрезвычайной прилежности, основатель­ ности, исполнительности, добросовестности;

—инфантилизм, выражающийся незрелостью суждений;

—чрезвычайное стремление к правдолюбию и справедливости;

—склонность к банальным и назидательным поучениям;

—особое сверхценное отношение к родным, близким, о которых больные говорят с упором на их положительные качества;

—чрезмерная привязанность, «прилипчивость» к людям, ситуациям, пред­ метам, животным

—«эпилептический оптимизм» — многолетнее хождение к врачам не надломило веры в возможность полного излечения, больные расска­ зывают о своих припадках тоном бесстрастного наблюдателя, как бы представляя врачу возможность бороться с врагом после того, как они его обнаружили и точно локализовали своим описанием» [Ходос X. Г., 1969];

—чрезвычайный эгоцентризм — собственное «я» всегда остается в цен­ тре внимания больных, в их высказываниях всегда на первом мес­ те они сами, их болезнь, старые обиды, которые они всегда помнят; злопамятность — одно из основных качеств эпилептического харак­ тера.

Эпилептическое слабоумие

Замедление всех психических процессов при эпилепсии и склонность их

кзастреванию приводят к тому, что затрудняется и замедляется накопление нового опыта, слабеет комбинаторная способность, ухудшается способность

кзапоминанию, происходит прогрессивное ослабление познавательных спо­ собностей, возрастает узость суждений (чему способствует все увеличиваю­ щийся эгоцентризм), неспособность к синтетическим обобщениям. Это позво­ ляет диагностировать специфическое эпилептическое слабоумие: концентри-

Эпилепсия • 457

ческое по И. Ф. Случевскому (1957), вязко-апатическое по В. М. Морозову (1967), при котором наряду с выраженной тугоподвижностью психических процессов отмечаются вялость, пассивность, безразличие к окружающему. «Эпилептический оптимизм» сменяется тупой примиренностью с болезнью, утрачивается способность отделять существенное от несущественного, в резуль­ тате чего больной «вязнет в мелочах». Одновременно снижается память, ос­ кудевает словарный запас, нарастает олигофазия.

В последние годы произошло существенное изменение структуры пси­ хических расстройств при эпилепсии в сторону уменьшения больных с эпи­ лептическим слабоумием, а также смещение аффективных расстройств от эксплозивных форм дисфории, экстатических маниаформных состояний, по­ лярных расстройств аффекта в сторону дефензивных, тревожно-депрессив­ ных, тревожно-ипохондрических, обсессивно-фобических, панических состо­ яний, которые наблюдаются у 70% больных эпилепсией с психическими расстройствами в интериктальном периоде. Это свидетельствует о том, что в клинической картине эпилепсии ведущее место стали занимать погранич­ ные психические нарушения, к которым относятся вторично невротические образования, отражающие преимущественно особенности личностного реа­ гирования и в меньшей степени зависимые от прогредиентности самого эпилептического процесса.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ

Современная история терапии эпилепсии берет свой отсчет с момента по­ явления бромидов, которые первым применил Чарльз Лекок в 1883 г.

Основным приоритетом стратегии лечения эпилепсии в конце XIX и первой половине XX века был эпилептический припадок, который и являлся целью терапии. Основным препаратом в лечении припадков использовался фено­ барбитал (люминал), который был создан и внедрен в практическую меди­ цину в 1912 г.

Начиная с 1938 г. после клинической апробации гидантоинов (дифенин, фенитоин), а затем и других антиэпилептических препаратов (АЭП), преж­ де всего, оксалидиндионов (триметин, тридион) и этосуксимидов (суксилеп, пикнолексин), появились новые возможности воздействия на эпилептические припадки. С этого времени наступил этап политерапии в лечении эпилеп­ сии, при котором приоритетной стала тактика назначения одновременно не­ скольких АЭП (метод «шрапнельного выстрела»).

Тенденция к политерапии привела к использованию различных комби­ наций АЭП. Чаще всего комбинировали химические соединения, подавляю­ щие эпиактивность на корковом уровне (барбитураты), с гидантоинами (дей­ ствующими на уровне стволовых образований мозга), добавляя к ним сти­ мулирующее ЦНС вещество (кофеин, эфедрин, фенамин, стрихнин) с целью уменьшения действия на мозг АЭП. Такие лекарственные смеси носили найме-

458 • Глава 11

нования по фамилии авторов, их предложивших (Серейского, Воробьева, Расина, Кармановой, Бродского).

Полифармация как основной метод лечения эпилепсии применялся до конца 80-х годов во всех странах, однако постепенно становилось очевид­ ным, что в большинстве случаев было необходимо применять каждый АЭП не в меньших, а даже в более высоких дозах, чем при монотерапии, так как взаимодействие двух и более АЭП приводило к снижению терапевтичес­ кого эффекта и учащению припадков. При этом возрастал суммарный токсический эффект и появлялись нейротоксические неврологические симп­ томы.

В результате этого «золотым стандартом» в лечении эпилепсии в конце 80-х годов стала монотерапия, то есть использование одного АЭП. Такой под­ ход позволил в качестве основного приоритета в фармакотерапии эпилеп­ сии выделить не припадки и даже не болезнь, но самого больного, а целью лечения — улучшение качества его жизни, так как неблагоприятные эффек­ ты АЭП могут превышать выгоду от устранения или уменьшения частоты при­ падков и ухудшать качество жизни больного.

Принципы медикаментозной терапии эпилепсии

1. Своевременное начало лечения АЭП. Вопрос о том, когда начинать лечение ребенка с судорогами — один из самых сложных и принципиаль­ ных. С одной стороны, врач во многих случаях имеет отчетливую перспек­ тиву добиться полного контроля над приступами, с другой — он не может не предвидеть тех неблагоприятных последствий, которые возможны при дли­ тельном приеме антиконвульсантов. История знает немало примеров эпилеп­ сии у великих людей — Петр I, Наполеон I, Ф. М. Достоевский, Ван Гог, Г. Флобер и др., которые страдали «падучей», не получая лечения, и долгое время сохраняли творческий потенциал. Трудно сказать, как могли бы по­ влиять антиконвульсанты на творческую активность гениев. Однако подоб­ ные примеры единичны. Гораздо чаще наблюдаются ситуации, когда несво­ евременная терапия является причиной инвалидизации.

Среди эпилептологов существуют разные взгляды на вопрос, является ли первый эпилептический припадок основанием для назначения АЭП или бо­ лее правильной является выжидательная тактика. Большинство эпилептологов считает, что основой современной концепции лечения эпилепсии является улучшение качества жизни больного, поэтому во многих случаях с назначе­ нием АЭП не следует спешить, особенно при ситуационно обусловленных припадках. Устранение провоцирующих моментов обычно бывает достаточ­ ным для предупреждения повторных припадков. Назначение АЭП после первого припадка считается оправданным при наличии факторов риска по­ вторения припадков, которыми являются:

—перинатальные вредности (асфиксия в родах, родовая черепно-мозго­ вая травма, неонатальный менингит и др.);

—задержка психомоторного и речевого развития;

—очаговая неврологическая симптоматика;

•

Эпилепсия • 459

—наследственная отягощенность по эпилепсии;

—грубая эпилептическая активность на ЭЭГ [Карлов В. А., 1999; Петрухин А. С, Мухин К. Ю., Медведев М. И., 1998].

Во всех остальных случаях лечение назначают только после повторных припадков.

2. Индивидуальность терапии. Клиницисты давно обратили внимание, что реакция больного на тот или иной АЭП может не соответствовать коли­ чественной характеристике его дозы. Это позволяет говорить о подборе оп­ тимальной дозы, то есть такой, которая у данного больного дает наилучший терапевтический эффект. Вместе с тем нередко встречаются как индивиду­ ально завышенные дозы АЭП, когда ничтожно малая дозировка вызывает у больного токсическую реакцию, так и лечение стандартными, слишком низ­ кими дозами АЭП в течение длительного времени без терапевтического эф­ фекта.

Действие АЭП у детей (особенно раннего возраста) отличается от та­ кового у взрослого, что имеет важное значение для педиатрической прак­ тики. Особенности фармакокинетики АЭП у детей раннего возраста сле­ дующие.

—Более быстрая абсорбция препарата в связи с низкой степенью крово­ снабжения мышечной и жировой тканей. Внезапное усиление крово­ тока может вызвать потенциально опасные концентрации препарата в крови.

—Низкая активность ферментов желудочно-кишечного тракта (во из­ бежание раздражения слизистой желудка и предупреждения побоч­ ных эффектов со стороны ЖКТ детям раннего возраста нецелесооб­ разно назначение сиропов).

—Низкая активность ферментов печени, что способствует удлинению периода полураспада препарата.

—Замедленное выведение АЭП вследствие пониженной клубочковой фильтрации.

3.Предпочтительность монотерапии. В тех случаях, когда это возмож­ но, необходимо назначение одного АЭП (особенно это актуально по отноше­ нию к началу терапии). Как правило, у 70% больных верно подобранная монотерапия обеспечивает адекватный контроль припадков. Вместе с тем при полиморфных припадках, а также при некоторых формах эпилепсии, рези­ стентных к монотерапии, необходимо присоединение второго препарата.

4.Постепенность в изменении дозировок АЭП. Начинать лечение не­ обходимо с базового для данной формы эпилепсии АЭП, назначая ' / 3 суточ­

ной дозы 1 раз в сутки в течение недели. Через неделю — 2 / 3 суточной дозы 2 раза в день, и наконец, еще через неделю — всю суточную дозу. Средняя суточная доза рассчитывается для каждого больного в соответствии с его возрастом и весом. Если припадки возникают в одно и то же время суток, основную часть средней суточной дозы назначают с расчетом, чтобы на этот период суток приходилась максимальная концентрация препарата в крови.

460 • Глава 11

Так же постепенно следует проводить уменьшение дозы малоэффектив­ ного АЭП и введение в схему терапии нового АЭП (при отсутствии эффек­ та в течение 1 месяца или появлении побочного действия). Основным пока­ зателем, ограничивающим повышение дозы АЭП в процессе ее индивидуаль­ ного подбора, являются первые признаки острой интоксикации на применя­ емый препарат. В этом случае следует уменьшить дозы АЭП до предыду­ щей, которая не давала побочных эффектов. Таким образом, монотерапия должна проводиться максимально переносимыми дозами АЭП, что позволя­ ет добиться прекращения или существенного урежения припадков.

5. Непрерывность и длительность терапии, постепенная отмена пре­ парата при достижении контроля над припадками (ремиссии эпилепсии).

Несмотря на то, что точки зрения эпилептологов на сроки продолжения противопароксизмальной терапии после установления контроля над припадка­ ми существенно отличаются, большинство врачей считают, что после двух-трех- летней ремиссии можно приступать к уменьшению доз АЭП. При этом сро­ ки снижения доз могут варьироваться от нескольких месяцев до нескольких лет. Следует помнить, что преждевременное и слишком быстрое снижение дозы АЭП может привести к рецидиву заболевания. Не рекомендуется пре­ кращать лечение в период биологической и психологической неустойчивос­ ти организма (пубертатный криз, беременность, стрессы и т. д.), так как в это время тенденция к возобновлению припадков выражена значительно силь­ нее. При появлении жалоб, хотя бы отдаленно напоминающих приближение припадка, следует прекратить снижение доз АЭП и вернуться к прежней терапии. Возникновение даже одного припадка после длительного периода благополучия означает затягивание лечебного процесса, так как возвращением к прежним дозам АЭП не всегда можно добиться ремиссии, приходится на­ значать более высокие дозы, а иногда и менять АЭП.

Переход к снижению доз АЭП возможен лишь при условии стойкос­ ти терапевтической ремиссии, которая определяется следующими факторами:

—полное отсутствие пароксизмальных эпилептических расстройств в те­ чение 2 лет и более (как припадков, так и транзиторных психических нару­ шений);

—отсутствие перманентных психических расстройств (аффективных, мнестических, характерологических, интеллектуальных);

—устойчивость больного к различным внешним влияниям, ранее вызы­ вавшим припадки (фотогенные, фебрильные, алкогольные, психогенные);

—отсутствие пароксизмальной активности на ЭЭГ.

6.Контроль уровня АЭП в плазме крови (мониторинг) на различных этапах лечения больных. Благодаря мониторингу удается более рационально подбирать дозу АЭП, добиваться увеличения терапевтической активности АЭП, существенно снижать риск возникновения побочных эффектов у конкретного больного Клинический эффект большинства АЭП прямо пропорционален их концентрации в крови. На основании клинико-фармакологических иссле­ дований, для большинства АЭП установлены терапевтические и токсические