Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

АФФЕКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

412 • Глава 10

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Под аффективными психозами (А.П.) понимают преимущественно эн­ догенные психические заболевания с преобладанием в клинической картине аффективных нарушений.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Точных данных о распространенности аффективных психозов у детей и подростков нет. Например, показатели распространенности депрессий в дет- ско-подростковой популяции колеблются в пределах от 3 до 25%. В целом данная группа психических заболеваний встречается среди детско-подрост- ковой популяции значительно реже, чем у взрослых. Ниже мы приводим собственные данные о госпитализации в стационар Центра восстановитель­ ного лечения (ЦВЛ) «Детская психиатрия» детей 5-14 лет с эндогенными А.П. (см. табл. 15).

Как видно из приведенных данных, количество госпитализированных пациентов с А.П. относительно невелико. Однако большая часть аффек­ тивных расстройств у детей носит субпсихотический характер и, следова­ тельно, наблюдается амбулаторно, не требуя обязательной госпитализации в психиатрический стационар. По нашим данным количество детей с аф­ фективными психотическими (субпсихотическими) нарушениями, получа­ ющих терапию в амбулаторных условиях, в 10-12 раз превышает количе­ ство госпитализированных. Соотношение девочек и мальчиков равно 3,5:1 соответственно.

Таблица 15

Сравнительные данные по госпитализации в стационар ЦВЛ «Детская психиатрия» в абсолютных цифрах и относительно общего количества больных в стационаре

Примечание: ШАП — шизоаффективный психоз; ААП — атипичные аффективные психозы; МДП — маниакально-депрессивный психоз.

Аффективные психозы у детей и подростков • 413

КЛАССИФИКАЦИЯ

В классическом понимании к А.П. относят маниакально-депрессивный психоз (МДП) и атипичные аффективные психозы (ААП). Ряд авторов рассматривают в рамках А.П. шизоаффективные психозы. Однако суще­ ствует группа аффективных психотических расстройств, описываемых школой С. С. Мну хина в структуре органических А. П. (отдаленные послед­ ствия ЧМТ, нейроинфекций, текущие органические заболевания головного мозга).

На наш взгляд, группа А.П. у детей может быть разделена следующим образом.

1. Маниакально-депрессивный психоз (по МКБ-10 рубрики: F30 — ма­ ниакальный эпизод; F31 — биполярные аффективные расстройства; F32 — депрессивный эпизод; F33 — рекуррентные аффективные расстройства, часть рубрик F34 и F38).

2.Атипичные аффективные психозы (также могут кодироваться частью рубрик, указанных для МДП).

3.Шизоаффективные психозы (по МКБ-10: F25 — шизоаффективные расстройства).

4.Органические аффективные психозы (по МКБ-10: F06.3 — органи­ ческое аффективное расстройство, а также рубрика F06.81 — психотическое органическое расстройство).

Дополнительно можно отметить, что аффективные психотические рас­ стройства наблюдаются у детей при эпилептических психозах и психозах

уолигофренов.

Таким образом, понимание границ аффективных психозов у детей и под­ ростков зависит от той или иной психиатрической «школы» или направле­ ния. Так, ряд авторов относят к А.П. лишь эндогенные психические заболе­ вания (что справедливо для большей части А.П.), другие допускают возмож­ ность существования органических А.П. различной этиологии (школа СО Мнухина, которой мы и придерживаемся).

СИНДРОМОЛОГИЯ И КЛИНИКА

Классические «тоскливые» депрессивные фазы сопровождаются харак­ терными замедлением мышления и снижением двигательной активности. Однако состояние депрессивного ступора (субступора) практически не на­ блюдается до 16-17 лет. «Тоскливые» депрессивные состояния у детей, как правило, сопровождаются вегетативной симптоматикой: сухость слизистых, тахикардия, мидриаз, спастические запоры. Возникают отдельные (менее выраженные, чем у взрослых) идеи самообвинения, когда дети заявляют, что их «заслуженно» наказывали родители, «правильно» дразнили сверстники и т. п. Ниже приводим пример подобного состояния.

414 • Глава 10

Пример. Больная О. П., 11 лет поступила в детский психиатрический ста­ ционар впервые по направлению диспансерного отделения, куда была при­ ведена накануне матерью. За 2-3 недели до госпитализации стала хуже учить­ ся («все валилось из рук»), перестала ходить гулять. Спрашивала родите­ лей, достаточно ли она их уважает, попросила отца наказывать ее чаще, если она виновата перед ним в чем-либо. Нарушился сон: засыпала лишь под утро, появились ночные кошмары. В отделении при беседе с врачом плачет, гово­ рит, что не может больше учиться, так как «голова пустая, мыслей почти нет». Себя оценивает как «последнюю ученицу в классе», считает что «такой ду­ рочке, как она, место лишь в психушке». Предоставленная сама себе, лежит в кровати или сидит рядом с постом медсестры. Во время еды пытается от­ дать часть своей порции другим пациентам — «им это нужнее». Отмечает, что появилось чувство «какого-то стягивания в груди», «как будто какаято воронка в сердце воткнута». На фоне проводимого лечения мелипрамином 50 мг/сут через 3-4 недели состояние значительно улучшилось, счита­ ла все свои высказывания «глупостью», возобновила учебу в школе. Была выписана под наблюдение диспансера без каких-либо психопатологических нарушений.

В ряде случаев у пациентов отмечаются тревожные депрессии, как пра­ вило, не сопровождающиеся значительной ажитацией.

Пример. Больной А. П., 12 лет. Госпитализирован в детский психиатри­ ческий стационар в связи с тем, что плачет навзрыд, не спит ночью, дважды пытался отравиться взятыми из домашней аптечки валидолом и элениумом. В отделении беспокоен, постоянно ходит от окна к двери и обратно, просит врача взять его на беседу, начинает при этом плакать. Говорит о том, что «боль­ ше так жить не может», часто вскакивает со стула во время беседы, объяс­ няя это наличием «беспокойства».

На фоне проводимого лечения амитриптилином до 50 мг/сут и феназепамом 1 мг/сут через 3 недели настроение выровнялось, охотно беседовал, однако обсуждать, что с ним происходило, отказывался — «сам не знаю, как

вдурном сне все было».

Вряде случаев депрессивные фазы МДП протекают с выраженным ипо­ хондрическим компонентом, когда пациенты говорят о том, что «больны СПИ­ Дом, каким-нибудь неизлечимым заболеванием, раком», появляются непри­ ятные ощущения в области головы, живота, а у подростков 15-17 лет — в об­ ласти гениталий.

Данные ощущения могут быть расценены как близкие к сенестопатиям, однако в ряде случаев, вероятнее всего, речь идет о витальном компоненте депрессии, который не обязательно проявляется в виде классической «предсердной тоски», а «звучит» в жалобах пациентов на тяжесть и боли в голове, животе и других частях тела.

В некоторых случаях депрессивные фазы протекают по типу депрессив- но-деперсонализационных состояний с явлениями любой из форм деперсо­ нализации.

Пример. Больная О. П., 14 лет. Госпитализирована в детскую психиат­ рическую больницу в связи с тем, что стала считать себя «грубой эгоисткой,

Аффективные психозы у детей и подростков • 415

недостойной того положения в семье и классе, которое она занимает». Зая­ вила, что «перестала соображать», жаловалась на «тяжесть» в груди, «коли­ ки в животе». При беседе рассказала о том, что последний месяц у нее «плохо с обонянием и осязанием — не ощущаю запахов, трогаю предмет и не пони­ маю, теплый он или нет», «Чищу зубы и не чувствую запаха зубной пасты, как это было раньше..., пью чай, а он как будто несладкий..., куда-то пропа­ ли все рефлексы, время словно остановилось для меня..., перестала радо­ ваться жизни, мрачное все вокруг, серое..., нет даже удовлетворения от сна». Постоянно думала о своем состоянии, в итоге пришла к выводу, что «жить незачем, так как нервы разорвались, и я не вылечусь», «все равно рассла­ биться не смогу, с таким настроением это не жизнь». На фоне терапии эглонилом до 100 мг/сут и амитриптилином до 75 мг/сут. настроение вы­ ровнялось, однако сохранились проявления соматопсихической деперсона­ лизации. Была выписана по категорическому требованию родителей под рас­ писку.

Значительные диагностические трудности вызывают адинамические и астенические депрессивные фазы. В таком случае больной становится бе­ зынициативным, порывает с друзьями, зачастую превращаясь в унылого до­ моседа, жалующегося на повышенную утомляемость, чувство разбитости или наоборот, не жалующегося вовсе и отказывающегося от какой-либо помо­ щи. Как правило, не удается увидеть классического снижения настроения. На первый план выступает «хмурость», «отсутствие всех желаний», «веч­ ная разбитость» (случай астенического варианта депрессии). Как адина­ мические, так и астенические депрессивные фазы в рамках А.П. у детей требуют проведения дифференциальной диагностики прежде всего с явле­ ниями эндогенной астенической юношеской несостоятельности ГлатцераХубера при шизофрении.

Следует отметить, что адинамические и астенические депрессии, в отли­ чие от состояний Глатцера-Хубера, сопровождаются симпатикотонической ве­ гетативной симптоматикой (запоры, сухость слизистых оболочек, мидриаз, аме­ норея у девочек-подростков), что помогает проведению дифференциальной диагностики. Тем не менее достаточно часто приходится использовать назна­ чение антидепрессантов с диагностической целью (ex juvantibus).

Пример. Больной О. И., 13 лет. В течение последних 2 месяцев стал вя­ лым, безынициативным, снизилась успеваемость в школе. Придя домой с за­ нятий, садился перед телевизором, смотрел все подряд — «какая разница, все равно пресные и неинтересные передачи». Перестал читать, слушать музы­ ку. Во время беседы с врачом рассказал о том, что «настроение никакое», считает, что в жизни «нет никакого смысла, тут и обсуждать нечего». Часто просил пить, так как «мешала сухость во рту». Отмечались запоры по 3-5 дней. Стало известно, что мальчик раньше получал трифтазин и азалептин, наблю­ даясь у частного психиатра. Эффекта от проводимой терапии не было. Че­ рез несколько недель после назначения амитриитилина в условиях стациона­ ра стал значительно активнее, появились друзья в отделении, ждал прихода матери, тепло встретил ее, стал тяготиться госпитализацией. Был выписан после двухмесячного курса амитриптилина до 75 мг/сут с рекомендацией приема финлепсина до 0,4 г/сут.

416 • Глава 10

В амбулаторных условиях наблюдается также дисфорический вариант депрессивных фаз, когда на фоне незначительной гипотимии на первый план выступают явления раздражительности, недовольства собой и окру­ жающими, «всем миром». По-видимому, подобный вариант депрессивной фазы может рассматриваться как подтип «брюзжащей» депрессии или Unlust-депрессии.

Депрессии с аноректическим поведением встречаются в основном у де­ вочек и сопровождаются недовольством своей «излишней полнотой». Дан­ ный вариант депрессивных расстройств протекает фазно, чего, как прави­ ло, нет при классической нервной анорексии. Назначение антидепрессантов у больных данной группы приводит к выздоровлению и, соответственно, полному исчезновению уверенности в своей «излишней полноте» или «лиш­ нем весе».

В случаях с классической нервной анорексией назначение только анти­ депрессантов оказывается, как правило, недостаточно эффективно.

Одним из наиболее частых депрессивных «амбулаторных» состояний являются соматизированные (ларвированные, маскированные) депрессии. На первый план в клинической картине заболевания у такого ребенка вы­ ступают различные «соматические» заболевания — головокружение, кар­ диалгии, приступы удушья, абдоминальные боли, часто сопровождающиеся расстройством стула. Такой ребенок никогда не жалуется на сниженное настроение. Однако часто можно услышать из уст данной группы пациентов о том, что им «плохо, скучно, не по себе». Можно заметить, что такие дети меньше играют, избегают веселых и шумных компаний. Часто, но не обя­ зательно имеет место некоторое снижение аппетита, вследствие чего паци­ ент худеет. При изучении анамнеза этих больных обращает на себя вни­ мание достаточно длительное и мало эффективное лечение у педиатра, детского невропатолога, гастроэнтеролога, аллерголога и других специали­ стов. Зачастую каждый из специалистов выставляет «свой правильный» диагноз — «вегето-сосудистая дистония», «синкопальные состояния», «не­ специфический язвенный колит?», «астматический бронхит» или «бронхи­ альная астма» и многие другие. Как видно из вышеизложенного, диагно­ стика ларвированных депрессий у детей и подростков крайне сложна, а также осложняется тем, что родители и сами пациенты возражают против консультации и лечения у психиатра. Следует отметить, что при маскиро­ ванных депрессиях практически всегда присутствуют вегетативные симпатикотонические проявления (сухость слизистых, тахикардия, мидриаз, запо­ ры, аменорея у девочек-подростков). Видимо, решающее диагностическое значение имеет назначение антидепрессантов ex juvantibus. В дальнейшем, по мере взросления пациента, возможно как повторение фазы маскирован­ ной депрессии, так и появление типичных маниакальных или депрессивных состояний. С уверенностью можно сказать о том, что не только истерия в понимании старых авторов, эта «великая притворщица», но и маскирован­ ные депрессии являются «великой притворщицей» современности. Ниже приводим характерный пример.

Аффективные психозы у детей и подростков • 417

Пример. Больной Л. К., 10 лет. Обратились в городское консультатив­ но-методическое отделение ЦВЛ «Детская психиатрия» по настоятельной ре­ комендации невропатолога. Известно, что в течение последних 2 лет у маль­ чика четырежды (по одному-полтора месяца) наблюдались состояния уду­ шья — «начинал задыхаться, кашлял»; в дальнейшем жаловался на боли в жи­ воте, неоднократно обследовали в связи с этим у гастроэнтеролога. Имели также место головные боли, легкие головокружения. Получал специфичес­ кую терапию у аллерголога, невролога, гастроэнтеролога без видимых улуч­ шений. При беседе мать мальчика отметила, что подобные состояния возни­ кают у сына весной и осенью. Ребенок худеет, хуже ест, становится каприз­ ным и «каким-то выпавшим из обоймы», «невеселым». После неоднократных разъяснительных бесед мать дала согласие на назначение антиденрессантов. Проведенная терапия амитриптилином до 30-50 мг/сут практически купи­ ровала «соматические» заболевания. Затем пациент был переведен на препа­ рат финлепсин-ретард. В течение последующего года каких-либо ухудшений в состоянии здоровья мальчика не отмечено.

Одним из достаточно часто встречающихся вариантов депрессивных со­ стояний у детей и подростков является делинквентный эквивалент депрес­ сии. Данные состояния чаще отмечаются в подростковом возрасте, однако, по нашим наблюдениям, делинквентные депрессивные эквиваленты наблю­ даются уже в 9-11 лет. В прошлом спокойный и послушный ребенок постепенно становится все более неуправляемым, грубит родителям, учите­ лям, снижается школьная успеваемость. Как правило, такой пациент попа­ дает в компанию сверстников, склонную к различным правонарушениям и всевозможным хулиганским действиям. В отличие от истинно делинквентных подростков такой ребенок чаще всего не стремится избежать на­ казания, а иногда возникает впечатление, что он специально выбирает си­ туации, при которых он будет наказан. Делинквентные эквиваленты деп­ рессии не сопровождаются классической гипотимиеи и в целом крайне сложны для их психопатологической оценки. Тем не менее существует ряд признаков, позволяющих говорить о данном варианте депрессии или хотя бы заподозрить данное состояние. Прежде всего это наличие вегетативных симпатикотонических нарушений (мидриаз, тахикардия, запоры, сухость слизистых оболочек, аменорея). У такого больного, как правило, происхо­ дит снижение аппетита, что вовсе не характерно для обычных детей-делин­ квентов. В течение нескольких недель такой ребенок может заметно по­ худеть. При сборе анамнеза обращает на себя внимание отсутствие тенден­ ции (склонности) к правонарушениям и хулиганству. Чаще всего такие дети были до начала заболевания послушными, ласковыми, и возникаю­ щее у них состояние являет собой разительный контраст с тем, что было совсем недавно. Приводим характерный пример делинквентного эквива­ лента депрессии.

Пример. Больная А. Ф., 12 лет. Мать обратилась в консультативное от­ деление ЦВЛ «Детская психиатрия» в связи с тем, что дочь в течение после­ дних 3 недель стала грубой, недовольной как собой, так и отношением к ней родителей, стала убегать из дома, совершила кражу денег у матери. Выясни-

418 • Глава 10

лось, что девочка проводит время в компании беспризорников и малолетних правонарушителей. Лидером в компании не стала. Несколько раз была из­ бита на рынке за кражи. В дальнейшем выяснилось, что была изнасилована одним из рыночных торговцев. На приеме: девочка беседовать не хочет. От­ мечает, что похудела на несколько килограммов за последнее время. Соглас­ на с тем, что «как-то изменилась». Свое настроение охарактеризовать не может, собой не довольна. Объяснить совершенные ею кражи толком не может — «я никогда раньше так не поступала, но мне не стыдно». При расспросах о сек­ суальной агрессии в ее адрес начинает плакать. Дополнительно удалось так­ же выяснить, что подобные состояния (грубость по отношению к родителям, склонность к правонарушениям) отмечались у девочки в 10,5 лет в течение 2-3 недель, затем бесследно исчезли (родители не придали значения данному факту). На фоне терапии амитриптилином до 60 мг/сут и финлепсином до 0,3 мг/сут исчезли грубость, уходы из дома, вернулась к нормальной учебе, порвала с компанией нарушителей.

Как видно из приведенного примера, назначение антидепрессантов так­ же является не только терапевтическим, но и может использоваться с диаг­ ностической целью: антидепрессанты, как правило, купируют делинквентныи депрессивный эквивалент, но не оказывают сколько-нибудь заметного дей­ ствия при обычных нарушениях поведения у подростков-делинквентов. На наш взгляд, делинквентные эквиваленты депрессии в ряде случаев могут рас­ сматриваться как частный вариант Unlust-депрессий.

Классические маниакальные состояния встречаются, преимущественно, начиная с 15-16-летнего возраста. При этом в клинической картине заболе­ вания на первый план выступают выраженное повышение настроения, замет­ ное ускорение мышления, двигательное возбуждение. Подросток переоцени­ вает свои возможности. Как правило, идеи величия носят сверхценный ха­ рактер, не достигая уровня бреда. Больной отличается повышенным аппети­ том, спит мало, но утверждает, что прекрасно выспался и чувствует себя бод­ рым и отдохнувшим. Практически всегда имеет место выраженная гиперсексуальность, и как следствие, пациент попадает в различные ситуа­ ции, связанные с сексуальными эксцессами. В случае классической мании больной достаточно быстро попадает в психиатрический стационар, а диаг­ ностика психопатологического состояния не вызывает каких-либо существен­ ных трудностей. Ниже приводим характерный пример:

Пример. Больная Г. К., 15 лет. Была доставлена в психиатрический ста­ ционар машиной скорой помощи из отделения милиции. Выяснилось, что 2 дня назад девочка сбежала из дома, так как решила совершить «кругосветное пу­ тешествие». Перед побегом украла у родителей все деньги. На приеме: сме­ ется, кокетничает с врачом, отмечает, что никогда не чувствовала себя так хо­ рошо. Периодически начинает громко петь, декламирует стихи, предлагает врачу «сыграть в ладушки», «спеть дуэтом». Переоценивает свои возможности: счи­ тает, что может окончить школу за полгода, а потом и вуз за 1 год, выучив при этом основные иностранные языки. В палате, предоставленная самой себе, громко поет, танцует, в том числе и на столе, рассказывает другим больным о появившихся у нее многочисленных поклонниках и друзьях. В столовой — прожорлива, просит добавки, пытается забрать порцию у других пациентов.

Аффективные психозы у детей и подростков • 419

На фоне терапии клопиксолом до 20 мг/сут постепенно уменьшилось пси­ хомоторное возбуждение, отмечено также постепенное купирование гипертимии, стала спать ночью по 7-8 часов. Была выписана через полтора месяца без какой-либо психопатологической симптоматики.

Более частым вариантом маниакальных фаз в детско-подростковом возрасте является гневливая (гневная) мания. На фоне повышенного на­ строения отмечаются выраженные вспышки агрессии, злобы, которые бы­ стро сменяются благодушием, чтобы так же быстро возникнуть вновь. Такой ребенок склонен к агрессивным поступкам, часто вступает в драки с другими детьми, с родителями, прохожими на улице, учителями. Доста­ точно часты варианты, когда при гневливой мании речь идет не о повы­ шенном настроении в классическом понимании, а о некоей «вздернутости», о чем говорят родственники пациента и иногда сам больной. В случаях стертых гневливых маниакальных состояний такой пациент попадает не на прием к психиатру, а в милицию или комиссию по делам несовершенно­ летних. К сожалению, в этом случае часть родителей все равно избегает обращения к психиатру и психиатрического лечения. Приводим характер­ ный пример.

Пример. Больной Л. М., 11 лет. Родители мальчика обратились в кон­ сультативное отделение ЦВЛ «Детская психиатрия» лишь после настоятель­ ных рекомендаций классного руководителя и сотрудников детской комнаты милиции. Стало известно, что в течение последних двух недель у мальчика повысилось настроение, стал часто и громко хохотать на уроках, в ответ на малейшее замечание учителя бросался на нее с кулаками, при всех ударил ее цветочным горшком по голове. На переменах постоянно дрался и тут же мирился с другими детьми, бегал по всем этажам, порвал в гардеробе одеж­ ду других учеников. После очередной драки был доставлен в ДКМ, где ударил инспектора по делам несовершеннолетних журналом по щеке, со сме­ хом заявил, что «перебьет всю милицию», как в фильме «Терминатор». На приеме сердится, что пришлось ждать «целых пять минут», обещает в слу­ чае повторения подобного «дать врачу в ухо». Присутствующую во время беседы мать ударил ногой, заявив, что «нечего болтать попусту». Беседует охотно, настроение повышенное, сообщил о том, что «много гуляет после­ днее время, жаль только друзья — слабаки, не могут даже нормально дать внос», речь перемежает нецензурной бранью: «Мне так проще выражать мысли, вы и сами, небось, днем и ночью материтесь». Родители мальчика ка­ тегорически отказались от госпитализации в психиатрический стационар, но дали согласие на амбулаторное лечение у психиатра. На фоне приема галоперидола до 7,5 мг/сут больной стал менее агрессивным. Через 2 недели родители самостоятельно прервали лечение и увезли сына в деревню, моти­ вируя свой поступок тем, что «лучше пусть идет в колонию, чем будет чис­ литься дураком».

Во многом близок к гневливой мании так называемый делинквентный эквивалент маниакального состояния. На наш взгляд, ряд делинквентных эквивалентов мании являются скрытой формой гневливых маниакальных фаз

420 • Глава 10

без заметного повышения настроения. Наблюдается преимущественно в под­ ростковом возрасте и характеризуется постепенно возникающей все большей склонностью больного к совершению мелких правонарушений и различных хулиганских действий. Такие подростки, как правило, попадают в компа­ нии несовершеннолетних правонарушителей, иногда становясь на время ли­ дерами подобных групп. Одним из вариантов является вхождение подрос­ тков с делинквентным эквивалентом мании в компании наркоманов и лю­ дей, злоупотребляющих различными дурманящими средствами. Склонность данной группы больных к злоупотреблению психоактивными веществами не обязательно ведет к развитию того или иного вида зависимости, но значи­ тельно повышает риск развития у такого пациента наркоили токсикома­ нии, особенно при повторных и частых делинквентных эквивалентах. При­ водим характерный пример.

Пример. Больная М. Н., 13 лет. Родители привели девочку в диспансер­ ное отделение в связи с тем, что больная стала убегать из дома, злоупотреб­ лять алкогольными напитками в компании сверстников. Стало известно, что поведение изменилось в течение последних 3 недель — начала грубить ро­ дителям, ела больше, чем обычно, оставляла посуду немытой, перестала хо­ дить в школу. Время проводила в основном среди подростков-делинквен­ тов. Дополнительно удалось выяснить, что в течение последнего месяца больная похудела, несмотря на повышенный аппетит, появилась аменорея. На приеме держится вызывающе, считает, что она уже взрослая и сама вправе распоряжаться своей жизнью. Признает, что раньше себя никогда так не вела

— «Ну и что из этого? Когда-то же надо начинать». Считает, что в буду­ щем у нее «все сложится прекрасно», отмечает свое «особенно хорошее, как никогда, самочувствие». Отмечаются незначительные мидриаз и тахикардия. Родители дали согласие на госпитализацию девочки в психиатрическую боль­ ницу, где на фоне терапии тизерцином до 75 мг/сут отмечено исчезновение склонности к алкоголизации — «совершенно не хочется даже думать о вод­ ке», совершению правонарушений, уходам из дома. (Первое время пребыва­ ния в отделении больная неоднократно нарушала режим). Тепло встречала родителей, стала тяготиться госпитализацией. По выписке нарушений в по­ ведении не отмечено.

Одним из достаточно частых маниакальных состояний у детей является мания с дурашливостью (мориоподобная мания). По нашим наблюдениям данный вариант маниакальных состояний наблюдается уже с возраста 6- 7 лет. Ребенок становится дурашливым, настроение повышенное, он часто и много кривляется и шутит. Такие больные охотно общаются, стремятся уча­ ствовать в коллективных играх с другими детьми, школьная успеваемость, как правило, снижается. Наиболее часто явления мориоподобной мании про­ текают на амбулаторном субпсихотическом уровне. Данные состояния сле­ дует прежде всего дифференцировать с возникающими гебефреническими нарушениями в рамках шизофрении, а также с классическим состоянием мории вследствие органического поражения лобных отделов головного мозга. От шизофренического гебефренического синдрома мания с дурашливостью отличается тем, что такой больной общителен, может удачно шутить, часто ве-