Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

Шизофрения • 401

г) отсутствие разнообразных спонтанных ролевых или (в более раннем возрасте) подражательных игр.

3. Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные поведение, интересы и активность, что проявляется минимум в одной из следующих областей:

а) поглощенность стереотипными и ограниченными интересами, которые аномальны по содержанию или направленности; или интересами, которые ано­ мальны по своей интенсивности и ограниченной природе, хотя не по содер­ жанию или направленности;

б) внешне навязчивая привязанность к специфическим, нефункциональ­ ным поступкам или ритуалам;

в) стереотипные и повторяющиеся моторные манеризмы, которые вклю­ чают прихлопывания или выкручивания пальцев или кистей рук, или более сложные движения всего тела;

г) повышенное внимание к частям предметов или нефункциональным элементам игрушек (к их запаху, осязанию поверхности, издаваемому ими шуму или вибрации).

Клиническая картина не может быть объяснена другими видами общего нарушения развития: специфическим нарушением развития рецептивной речи (Р80. 2) с вторичными социоэмоциональными проблемами; реактивным рас­ стройством привязанности детского возраста (Р94.1) или дезингибированным расстройством привязанности в детском возрасте (Р94.2), умственной отсталостью (Р70-Р72), комбинирующейся с некоторыми эмоциональными и поведенческими расстройствами, шизофренией (Р20) с необычно ранним началом и синдромом Ретта (Р84.2).

Лечение аутизма

Основное в лечении — стимуляция речевого и социального развития ре­ бенка и контроль над дезадаптивным поведением в рамках семейной психо­ терапии.

Фармакотерапия направлена для контроля таких симптомов, как гипер­ активность, агрессивность, саморазрушающее поведение, расстройства сна, су­ дорожный синдром. Наиболее показаны галоперидол и антиконвульсанты в соответствующих возрасту дозах.

ОСОБЕННОСТИ ШИЗОФРЕНИИ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

А. Е. Личко указывал, несмотря на возражения Г. Е. Сухаревой, что под­ ростковый возраст является этиологическими причиной и условием возник­ новения психических расстройств вообще, и шизофрении в частности [Лич­ ко А. Е., 1985].

402 • Глава 9

Риск заболевания шизофренией в подростковом возрасте в 3-4 раза выше, чем на протяжении всей остальной жизни [Иовчук Н. М., 1999]. Риск забо­ левания мальчиков и девушек 1, 5:1.

Вподростковом возрасте наиболее часто дебютируют злокачественная параноидная, приступообразная и шизоаффективная формы.

Вклинической картине преобладают синдромы: психопатоподобный, неврозоподобный, психосоматических расстройств, аффективный, параноидный, галлюцинаторный, кататонический и синдромы нарушенного сознания — от аменции до онейроида.

Симптоматика полиморфная, яркая, образная, аффективно насыщенная, она фрагментарна, незавершенна, волнообразна по возникновению и завер­ шению и изменчива.

У подростков имеет место симптоматика, которая преимущественно воз­ никает только у них: дисморфофобия, «метафизическая интоксикация», гебоидное и гебефреническое расстройства.

Эти расстройства обусловлены не только и не столько патокинезом забо­ левания, сколько возрастными особенностями психики подростков.

Возможна смена синдромов на протяжении болезни, и можно выделить несколько вариантов [Эйдемиллер Э. Г., 1982; 2001]:

1.Синдром психосоматических расстройств, включающий нарушение ве­ гетативных функций —> дисморфофобический или параноидный.

2.Синдром неврозоподобных и психопатоподобных расстройств —> па­ раноидный синдром или острый полиморфный синдром [Личко А. Е., 1985].

3.Аноректический синдром —> параноидный, галлюцинаторный и ката­ тонический синдромы.

4.Неврозоподобный (обсессивно-фобический) синдром —> параноидный синдром.

Вэтих вариантах мы не учитываем синдромы негативных расстройств, которые в разной степени присутствуют во всех вариантах.

На формирование симптоматики оказывает большое влияние дисфунк­ ция семейного контекста.

ЛЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ

Появление психофармакологических препаратов позволило сократить пребывание больных в стационаре и осуществлять эффективное лечение в ам­ булаторных условиях.

При дебюте шизофрении необходимо поместить больного в стационар для тщательной диагностики, подбора препаратов, структурирования повседнев­ ной активности и проведения психотерапии.

Основными препаратами, используемыми в лечении шизофрении, явля­ ются нейролептики — производные фенотиазина, бутирофенона, тиоксантена, дибензоксезепина и индола (см. главу 20).

Шизофрения • 403

Рекомендуется использование одного какого-либо препарата, при отсут­ ствии эффекта — замена его другим препаратом, способствующим купиро­ ванию определенных синдромов или симптомов.

Следует помнить, что нейролептики не излечивают болезнь, а контроли­ руют симптоматику.

Важное место в комплексной терапии шизофрении занимает психотера­ пия, которая повышает эффективность лечения на 30% за счет снижения рецидивирования болезни и улучшения качества жизни больных [Коцюбинс­ кий А. П., 2002].

Наиболее показаны индивидуальная и групповая аналитическая психо­ терапия [Вид В. Д., 1993], а также семейная психотерапия [Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999; Сельвини Палаццоли М., Босколо Л., Чеккин Дж., ПратаДж.,2002].

Семейная психотерапия

Рассмотрим случай семейной психотерапии, которая проводилась с отдель­ но взятой семьей и без участия самого пациента, Андрея П.

Пример. Андрей П., 18 лет. Диагноз: шизотипическое расстройство, психопатоподобный вариант, синдром нарастающей шизоидизации.

Мать обратилась в психоневрологический диспансер с жалобами на то, что ее отношения с сыном резко ухудшились; он отдалился от родителей; появи­ лись странности в поведении — стал запираться в комнате, подолгу не спал ночью, начал исповедовать вегетарианство, особенно возражал против кон­ тактов с матерью, не пускал ее убирать в своей комнате, грубил ей, угрожал побоями.

Одевался не по сезону — легкий плащ в холодное время года. Отказал­ ся от своих прежних друзей. Поступил на математико-механический факуль­ тет СПбГУ. Родители ориентировали сына на технологический университет, хотели, чтобы он «продолжил династию». С их мнением сын не посчитался. До поступления в вуз пережил сильное потрясение — родители девушки, которая очень нравилась Андрею П., в присутствии дочери и ее друзей в вы­ сокомерной форме дали понять, что он — «невыгодная партия». Об этом инциденте никому не сказал, мать узнала обо всем окольными путями. В состоя­ нии сильного аффекта Андрей П. взломал двери гаража, в котором храни­ лась машина отца, и угнал ее.

На пригородном шоссе развил огромную скорость, не справился с управ­ лением и вылетел в кювет. Автомобиль получил сильные повреждения, а Андрей П. остался невредим. Одним из инициаторов обращения родителей к врачу-психиатру был инспектор ГАИ, который так оценил ситуацию: «Я в- милиции работаю не первый год, многое повидал, но чтобы так мчаться мимо поста ГАИ, как ваш сын, надо быть действительно ненормальным». Родите­ лям удалось предотвратить уголовное дело по факту угона автомобиля.

Родители юноши — ученые. Матери 42 года. По характеру активная, иници­ ативная, веселая, «все схватывает на лету». В общении стремится доминиро­ вать, навязывать свою волю. В семье играет роль эмоционального и действен­ но-практического лидера. Отец: 44 года, доктор наук, руководитель лабора-

404 • Глава 9

тории одного из НИИ. По характеру спокойный, сдержанный, малообщитель­ ный, свободное время любит проводить с семьей, довольно пассивен. Теряет­ ся в бытовых ситуациях, там, где надо установить контакты. По мнению жены, является интеллектуальным лидером семьи.

Андрей П. родился от первой, нормально протекавшей беременности. Един­ ственный ребенок в семье. Роды в срок, без особенностей. Психомоторное развитие с явлениями асинхронии — очень быстрое развитие речи, увеличе­ ние словарного запаса, формирование фразовой речи и понятий. Самостоя­ тельно выучился читать, писать и считать в раннем детстве. В плане обще­ ния и проявления эмоций всегда был обособленным, сдержанным, холодным — не стремился к установлению близких контактов со сверстниками. По выра­ жению его лица было всегда трудно угадать переживаемые им эмоции. Любил настоять на своем, если с чем-то не соглашался, ничто не могло заставить его изменить точку зрения. Был несколько неловок, но отличался силой. В клас­ се пользовался уважением за свою самостоятельность, принципиальность, умение достигать своей цели. Перенес детские инфекции без осложнений, ничем се­ рьезным не болел. Мать, оценивая его жизненный путь, сказала: «Он был очень сложным в общении. Я всегда чувствовала, что его можно только сломать, но нельзя заставить изменить принятое им решение. Но с лета этого года он стал совсем невозможным — очень напряженный, агрессивный по отно­ шению ко мне». Попытки вызвать Андрея П. на прием к врачу-психиатру оказались безрезультатными. Разработанный совместно с матерью план вов­ лечения его в психотерапевтический процесс предполагал следующее: мать обратилась за психотерапевтической помощью по поводу эмоциональных про­ блем (что и было на самом деле) — у нее невроз. Необходимо выяснить домашние обстоятельства и ситуации, которые могли сыграть роль в разви­ тии у нее заболевания. Поэтому будут проведены психологические исследо­ вания взаимоотношений в семье и личностных особенностей ее членов Отец охотно присоединился к плану, принял участие в исследованиях. Андрей П. категорически от них отказался, проигнорировал возможность принять уча­ стие как математик в обработке экспериментальных данных. Во время бесе­ ды был сдержан, немногословен. В свою комнату не впустил. В ответ на объяс­ нения врача о необходимости проведения обследования сказал: «Мать боле­ ет, вот ее и обследуйте». Отказался обсуждать те вопросы, которые интере­ совали его и отнимали все его свободное время: суть вегетарианства, про­ блему биополя, философские вопросы. Обнаруживал сильное сопротивление при попытках раскрыть его переживания, сократить дистанцию общения. Во время беседы несколько раз улыбнулся, хотя контекст обсуждаемого не да­ вал оснований для такого эмоционального реагирования. Отрицал какие-либо ассоциации, воспоминания во время беседы, признал, что он спокоен, сосредо­ точенно слушает врача и не думает улыбаться. Указанное явление было рас­ ценено как парамимия. Эмоциональные реакции представлялись уплощенными, а ответы не всегда соответствовали вопросам. Ассоциативная деятельность представлялась несколько разрыхленной.

От дальнейших встреч с врачом отказался.

Психологическое обследование и построение семейного диагноза. С по­ мощью методики аутоидентификации по словесным характерологическим портретам (СХП) родители определили у себя следующие типы акцентуаций характера: отец — черты интровертированности, мать — гипертимности При

Шизофрения • 405

оценке характерологических особенностей сына каждый из них в отдельно­ сти выбрал карточку с описанием интровертированного типа акцентуации характера.

При заполнении опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) мать выявила у себя тип патологизирующего семейного воспита­ ния — «доминирующая гиперпротекция» (шкалы Г+, Т+, 3+, С — ) и лич­ ностную психологическую установку «Расширение сферы родительских чувств» (РРЧ). Отец придерживался более демократических правил вос­ питания (шкалы 3-, С-).

Согласно нашей методике графического обобщения данных семейных обследований [Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1987], взаимоотношения в этой семье выглядели следующим образом (рис. 17).

Задачи семейной психотерапии и тактика ее проведения. Взаимоотноше­ ния в родительской подсистеме характеризовались выраженной зависимос­ тью мужа от жены и, в свою очередь, отчуждением ее от него. Жена испыты­ вала неудовлетворенность в сексуальных отношениях с мужем, в женской роли чувствовала себя ущемленной. Неосознанно стремилась удовлетворить свои эротические потребности хоть в какой-то степени за счет симбиоза с сы­ ном, создавая с ним коалицию.

Эмансипационные стремления сына грозили разрушить коалицию «матьсын» и тем самым лишить мать возможности квазиудовлетворения ее эротичес­ ких потребностей. В этой ситуации она решила усилить гиперпротекцию сына — стала мелочно контролировать его, подглядывать за ним на улице, проникать в его комнату, собирать о нем сведения у знакомых, расспраши­ вать о том, как он проводит время, несмотря на полный отказ сына от кон­ тактов. Обстановка в семье в результате этого накалилась.

Были поставлены следующие задачи, которые должна была разрешить семейная психотерапия.

1.Помочь матери осознать психологические причины ее доминантного от­ ношения к сыну.

2.Поставить временный блок на коммуникациях «мать —сын», тем са­ мым удовлетворив часть требований сына.

3.Активизировать роль отца в семье по двум линиям: вначале он дол­ жен взять на себя обязанности по общению с сыном и тем самым освободить от этого жену; принять участие в разрабатываемой совместно с психотерапевтом программе по повышению значимости функционирования подсистемы суп­ ругов.

4. Ослабить доминирующую гиперпротекцию родителей и помочь в принятии ими новой роли сына — «взрослого».

Семейная психотерапия проводилась на протяжении 3 лет с частотой встреч с родителями 1 занятие в 1-2 месяца. Как правило, на сеансы прихо­ дила одна мать, значительно реже — оба родителя.

На сеансах с матерью анализировался биографический материал, а так­ же возникающие эмоциональные отношения матери и врача. Матери было указано на то, что сын был и остается наиболее значимым явлением в ее жизни.

406 • Глава 9

С помощью приемов вербализации и техники «зеркало» мать осознала эмо­ ции, которые она испытывала к сыну: тревогу, любовь, восхищение.

Далее анализу подверглись отношения матери и врача-психотерапевта Мать держалась активно, постоянно извинялась, но предлагала свои спосо­ бы решения возникающих ситуаций. При этом высказывала восхищение в ад­ рес психотерапевта, подчеркивая при этом не только его профессиональные качества, но вскользь и мужские. В определенные моменты ее поведение ста­ новилось «рискованным», а в эмоциональной коммуникации с психотерапев­ том усиливались ее сексуальные мотивы. Доброжелательная позиция пси­ хотерапевта, соблюдение им профессиональных границ общения помогли и врачу, и пациенту придерживаться заключенного первоначально договора о сотрудничестве и прояснить возникший эмоциональный контекст.

Через анализ эмоциональных переживаний матери в ситуации «здесь и теперь» на сеансах психотерапии удалось подвести ее к пониманию того, что супружеские отношения нарушены, она очень эмоционально привязана к сыну, охотно привязывается к психотерапевту и высказывает ему симпатию, а о муже говорит лишь как о некоем «интеллектуале», находящемся на периферии семьи. Такова подоплека «доминирующей гиперпротекции», которая наце­ лена на удержание подростка в социально-психологической роли «хороше­ го сына», «послушного маленького ребенка».

Наш опыт показывает, что ситуации неправильного семейного воспита­ ния («эмоциональное отвержение», «доминирующая гиперпротекция»), зас­ тавляющие пациентов регрессировать на'инфантильные ролевые позиции, яв­ ляются довольно типичными для малопрогредиентной шизофрении [Эйдемиллер Э. Г., 1978].

Во время занятий мать проявляла сопротивление — то в виде аффектов отчаяния, сопровождавших вытеснение полученной информации, то в виде

Шизофрения • 407

попыток «управлять» психотерапевтом с помощью комплиментов. Эти об­ стоятельства также анализировались.

Блокирование контактов матери и сына, передача информации от него че­ рез отца привели к тому, что на первых порах мать переживала сильную тре­ вогу, искала встреч с психотерапевтом, просила о помощи уже в роли «боль­ ной». Постепенно конфликты между матерью и сыном стали более редкими.

На совместных занятиях с матерью и отцом выявлялись все точки их соприкосновения, которые в прошлом или сейчас доставляют им удовольствие. Был заключен договор, что они не реже двух раз в месяц приглашают к себе домой близких друзей, не реже одного раза в неделю посещают кино, возоб­ новляют вечерние прогулки. Кроме того, на сеансах родители «вспоминали прошлое» — разыгрывали ситуации «встреча», «признание в любви» и т. д.

Цель этих заданий — восстановить супружеские отношения. В качестве «сближающей» техники использовались приемы тренировки прогностичес­ кой эмпатии.

Однажды, через 2 года после начала семейной психотерапии, мать при­ шла на прием встревоженная и в то же время на что-то внутренне решивша­ яся. Она сообщила, что Андрей П. потребовал размена площади — он хочет переехать в однокомнатную квартиру бабушки, которой хочет предложить жить с родителями в их трехкомнатной квартире.

Принятое матерью решение уступить сыну было подкреплено психотера­ певтом. После переезда Андрей П. иногда звонил отцу. Потом стал заходить в гости примерно 1 раз в неделю. Иногда ел вегетарианскую пищу, иногда пищу родителей. Начал проявлять интерес и высказывать сочувствие по поводу здоровья бабушки, а потом матери. Приходил в гости все чаще и чаще, держался более открыто и дружелюбно, но в свои переживания их не посвящал.

Катамнез через 5 лет. Окончил СПбГУ, работает по специальности. Живет один, продолжает оставаться малообщительным, аутичным. Поддер­ живает близкие отношения с семьей.

Ситуация в семье приобрела следующий вид (рис. 18).

Катамнез через 10 лет. Устроился работать программистом в один из вузов Санкт-Петербурга. Однажды узнал, что девушка, которую он любил в возрасте 18 лет и которая отвергла его по настоянию своих родителей, вышла

Рис. 18. Ситуация в семье Андрея П. через 5 лет.

408 • Глава 9

замуж за другого мужчину, а затем осталась одна с ребенком. Стал посе­ щать ее, ухаживать за ней, помогал воспитывать ребенка. Вскоре она умер­ ла от рака. Спустя какое-то время познакомился с молодой женщиной с ре­ бенком, пригласил их в свою квартиру, стал жить с ней в неоформленном юридически браке.

Принципиальные отличия психотерапии семей больных шизофренией заключаются в том, что, помимо устранения таких симптомов болезни, как негативизм, некоммуникабельность, враждебность к одному из родителей, обусловленных нередко патологическими взаимоотношениями в семье или неправильным воспитанием (доминирующая гиперпротекция), основная за­ дача — это коренная перестройка жизненных планов семьи в зависимости от прогноза заболевания и успехов применяемого лечения. С больными этой группы проводились в основном индивидуальные психотерапевтические се­ ансы, что обусловлено низкой вовлекаемостью больных в групповые занятия, тяжестью клинических проявлений заболевания. Наиболее частой темой, об­ суждаемой в индивидуальных беседах с больными и во время встреч с род­ ственниками, была «планы и перспективы после выписки из больницы». Прилагались усилия к разрушению ирреальных — либо чрезмерно оптими­ стических, либо пессимистических — взглядов на больного и его жизненные перспективы. Члены семьи во время посещения клиники подготавливались к возвращению больного домой, проводилось обучение навыкам общения с ним и адекватного реагирования на проявления психической болезни.

ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО (F21)

Относительно новая диагностическая единица, выделению которой спо­ собствовала концепция «латентной шизофрении» Э. Блейлера (Е. Bleuler). У пациентов с шизотипическим расстройством имеются мягкие нестойкие сим­ птомы шизофрении, но отсутствует тенденция к «классическому течению по Э. Крепелину» [Попов Ю. В., Вид В. Д., 1997].

Ранее эти состояния получали названия — мягкая, амбулаторная, погра­ ничная, «шизофрения без шизофрении», вялотекущая (медленно текущая) неврозо- и психопатоподобная шизофрения.

Термин «шизотипический» — сокращение от «шизофренический фено­ тип».

Этиология

Этих больных много среди родственников манифестных больных шизоф­ ренией, вследствие чего многие исследователи делают вывод о генетической предрасположенности шизотипических расстройств к шизофрении.

«Возможно, это — характерологический фенотипический вариант шизофренного генотипа, который в силу нахождения в благоприятной социальной

Шизофрения • 409

обстановке не декомпенсировался, демонстрируя лишь субпсихотические про­ явления» [Попов Ю. В., Вид В. Д., 1997].

Клиника и диагноз

Преимущественный возраст манифестации шизотипического расстрой­ ства — подростковый возраст и первые 30 лет жизни.

Встрессовых ситуациях больные дают кратковременные субпсихотичес­ кие и психотические симптомы.

Вслучае удачного лечения, реабилитации и психотерапии, а также в слу­ чаях благоприятных социально-психологических воздействий на личность больных, а в ряде случаев спонтанно, многие из них поддерживают доста­ точный уровень социального приспособления на протяжении всей жизни.

Диагноз шизотипического расстройства выставляется в случаях соответ­ ствия условиям, изложенным в пунктах А и Б рубрики F21.

А. На протяжении минимум двух лет постоянно или периодически дол­ жны обнаруживаться по меньшей мере 4 признака из числа следующих:

1)неадекватный или суженный аффект, больной выглядит холодным и отчужденным;

2)странности, эксцентричность или особенности в поведении или внеш­ нем виде;

3)обеднение контактов и тенденция к социальной аутизации;

4)странные взгляды (верования) или магическое мышление, оказывающие влияние на поведение и не согласующиеся с субкультуральными нормами;

5)подозрительность или параноидные идеи;

6)обсессивная жвачка без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием;

7)необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализацию или дереализацию;

8)аморфное, обстоятельное, метафоричное, гипердетализированное и ча­ сто стереотипное мышление, проявляющееся странной речью или другим об­ разом без выраженной разорванности;

9)редкие транзиторные квазипсихотические эпизоды с интенсивными иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями и бредоподобными идеями, обычно и возникающими без внешней провокации.

Б.Случай никогда не должен отвечать критериям любого расстройства

вшизофрении в F20.

Лечение

Транзиторные субпсихотические и психотические эпизоды купируют пси­ хофармакологическими препаратами.

Улучшению качества жизни и повышению уровня социальной адапта­ ции способствуют индивидуальная, групповая и семейная психотерапия ана­ литической и когнитивно-поведенческой направленности.

Контрольные вопросы

1.Дайте определение шизофрении.

2.Какие существуют современные теории шизофрении?

3.Укажите роль психодинамических факторов в этиопатогенезе шизофре­ нии.

4.Какие формы шизофрении выделяют у детей и подростков?

5.Какие особенности диагностики шизофрении у детей раннего возраста?

6.Какие особенности клиники шизофрении у подростков?

7.Какие признаки шизотипического расстройства Вы знаете?

8.Какие признаки детского аутизма Вы знаете?

Список рекомендуемой литературы

1.Клиническая психиатрия (пер. с англ.) / Под ред. Т. Б. Дмитриева. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1998.

2.Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. Изд. 2-е, переработанное и дополненное. — М.: Медицина, 1995. — 560 с.

3.Международная классификация болезней (10-й пересмотр). — СПб: Аддис, 1994. - 300 с.

4.Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. — М.: Экспертное бюро-М, 1997. — 496 с.

5.Психотерапия детей и подростков (пер. с нем.) / Под ред. X. Ремшмидта. - М.: Мир, 2000. - 656 с.

6.Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового воз­ раста / Под ред. С. Ю. Циркина. — СПб.: Издательство Питер, 1999. - 752 с.

7.Сельвини Палаццоли М., Босколо Л., Чеккин Дж., Прата Дж. Пара­ докс и контрпарадокс: новая модель терапии семьи, вовлеченной в ши­ зофреническое взаимодействие. — М.: Когито-центр, 2002. — 204 с.