Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия
.pdfОбщая психопатология детей и подростков • 361
кающие в первые годы жизни нейроинфекции и другие тяжелые заболева ния, сопровождающиеся длительной интоксикацией, травмы головного моз га. Чем старше ребенок, чем более дифференцированы его мозговые системы, тем меньше опасность возникновения их грубого недоразвития при воздей ствии на них экзогенных факторов. Замедление только темпа психического созревания, а не его грубое нарушение возникает при менее массивном пора жении головного мозга.
Этот вариант психического недоразвития отличается от прочих появле нием нарушений познавательной деятельности на фоне клинической карти ны церебрастенического, неврозоподобного, психопатоподобного или эпилептиформного синдромов. При неврологическом осмотре у детей с этим вари антом задержки психического развития можно выявить стойкую резидуальную неврологическую симптоматику, вегетативную неустойчивость [Лебедин ский В. В., 1985].
В. В. Лебединский выделяет две группы детей с вариантом задержки психического развития церебрально-органического генеза:
1.Дети, у которых нарушения познавательной деятельности определяются, прежде всего, нарушениями эмоционально-волевой сферы (так называемый органический инфантилизм);
2.Дети, у которых нарушения познавательной деятельности связаны в ос новном с недостаточным развитием предпосылок интеллекта (памяти, вни мания, пространственного гнозиса и др.)
Клиническая картина у детей первой группы во многом определяется отсутствием интереса к познавательной деятельности. Их эмоции грубы и примитивны. Фон настроения часто приподнят, при этом дети чрезмерно подвижны, импульсивны, предпочитают однообразные простые подвижные игры с несложными правилами. Организовать с ними игры с более слож ными правилами, побудить их к творчеству, как правило, не удается. Попытки обучать их чему-либо вызывают снижение настроения, негативные реакции. Дети не скрывают, что предпочитают игровую деятельность учеб ной. Не смущаясь, они заявляют о полном отсутствии интереса к учебе и
отом, что испытывают большие трудности в усвоении учебного материала. Приступая к выполнению задания, дети обнаруживают нарушения концен трации внимания, повышенную его переключаемость. Нарастающая тревога еще более снижает продуктивность. Их интересует не результат работы, а только ее оценка. Это проявляется в некритичном отношении к оценке своего труда. Получив незаслуженную похвалу, хорошую оценку, дети искренне радуются, рассказывают всем о своем успехе. При исследовании интеллекта дети этой группы лучше выполняют невербальные субтесты. По отдельным вербальным субтестам (например, при проверке словарного запаса) показатели у них очень низкие.
У детей с задержками психического развития церебрально-органичес кого генеза второй группы еще ярче, чем у детей первой группы, выраже на церебрастеническая симптоматика. Именно она препятствует формиро ванию активности, инициативы и самостоятельности. Эти дети также могут
362 • Глава 8
отличаться повышенной двигательной активностью, неусидчивостью, но могут быть и пассивными. Нередко у них отмечается расторможенность влечений. Работоспособность, как правило, снижена. Темп выполнения заданий часто замедлен, быстро наступает утомление. Показатели концентрации внимания, оперативной кратковременной памяти снижены. При исследовании интел лекта дети этой группы с трудом выполняют как вербальные, так и невер бальные субтесты.
Аналогом задержки психического развития церебрально-органического генеза является минимальная мозговая дисфункция. Нарушения, отмечаю щиеся при этом варианте задержки психического развития, носят временный характер, если в результате своевременного и грамотного лечения у невро патологов, психиатров, психотерапевтов, грамотных психокоррекционных за нятий отмечается компенсаторная и эволютивная динамика.
Аналогом этого варианта задержки психического развития по МКБ-10 является минимальная мозговая дисфункция (ММД).
Дебильность (лат. debilis — слабый, неспособный) (F 70) — это легкая степень умственной отсталости. Она характеризуется примитивностью суж дений и умозаключений, недостаточно дифференцированными эмоциями, слабостью волевой сферы. Однако такого больного можно научить обслу живать себя. Он сможет самостоятельно есть, одеваться, усвоить навыки оп рятности, пользоваться туалетом. Занимаясь по специальной облегченной про грамме, он сможет научиться читать, писать, считать, овладеть несложной про фессией. В будущем он сможет зарабатывать себе на жизнь, создать семью.
Такие больные в дошкольном возрасте, несмотря на видимую задержку психического развития, часто неотличимы от здоровых детей, так как они в состоянии усваивать простые навыки общения и самообслуживания. Очень важно своевременно, к 6-7 годам, правильно определить для такого ребенка форму обучения. Квалифицированно решает эти вопросы специальная ме дико-педагогическая комиссия (МПК). Коэффициент умственного развития у них находится в диапазоне от 50 до 69.
Имбецильность (лат. imbecillitas — бессилие) (F 71) — это умеренная умственная отсталость. У таких детей мышление замедленно и непоследова тельно. Они никогда не достигают даже невысокого уровня развития интел- лектуально-мнестических функций, а заметное отставание социального ин теллекта требует постоянного умеренного наблюдения за ними, в стрессовых ситуациях оно делается необходимым. Обучение этих детей маловероятно, они почти не могут овладеть школьными знаниями, но способны научиться об служивать себя и выполнять несложную домашнюю работу. Коэффициент умственного развития у больных с имбецильностью находится в диапазоне от 35 до 49.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выделяется также тяжелая умственная отсталость (F 72), отвечающая мно гом критериям, по которым определяют тяжелую имбецильность. У большин ства больных этой группы наблюдаются выраженные двигательные расстрой-
Общая психопатология детей и подростков • 363
ства, связанные с поражением центральной нервной системы. Коэффициент умственного развития у них находится в пределах от 20 до 34.
Детский психиатр должен поставить ребенку диагноз умственной отста лости средней степени или имбецильности годам к трем-четырем.
Отсутствие интеллекта
Идиотия. К годовалому возрасту психиатру уже может быть окончатель но ясно, что ребенок страдает тяжелой степенью умственной отсталос ти — идиотией (греч. idioteia — невежество) (F 73), при которой практи чески отсутствует речь, психические реакции на окружающее.
Часто такие дети имеют сопутствующие заболевания внутренних орга нов, неврологические нарушения, расстройства зрения и слуха. В связи с этим, нередко, такие больные ограничены в подвижности, не могут овладеть навы ками опрятности, страдают недержанием мочи и кала. Таким образом, они не способны обслужить себя и нуждаются в постоянном уходе.
В некоторых случаях в результате постоянных занятий с детьми удается научить их некоторым навыкам самообслуживания. Однако даже эти дети нуждаются в постоянном уходе, наблюдении и контроле. Невербальное и вербальное общение с ними очень затруднено. Многие из них только к под ростковому периоду овладевают элементарным словарным запасом, некото рым сделать это не удается. Они практически не обучаемы. Однако при адекватном надзоре и руководстве, грамотном постоянном лечении некото рые из этих наиболее сохранных больных иногда способны принимать уча стие в элементарных домашних делах.
Коэффициент умственного развития у них ниже 20.
Качественные расстройства интеллекта
Группу качественных расстройств интеллекта можно выделять лишь ус ловно, так как обычно они сочетаются и со снижением интеллекта, то есть
сколичественными нарушениями. Однако не они, а именно неравномерное развитие интеллекта определяет интеллектуальное своеобразие и связанную
сней интеллектуальную недостаточность у таких больных.
Различные варианты неравномерного интеллектуального развития отме чаются при поврежденном, искаженном, дисгармоническом и дефицитарном видах психического дизонтогенеза.
Неравномерное развитие интеллекта при поврежденном психическом развитии
Неравномерность интеллектуального развития при данном виде психи ческого дизонтогенеза связана со своеобразием мозаичности поражения цен тральной нервной системы, возникающего у нормально развивающегося до этого ребенка (старше двух лет) под воздействием экзогений (травм, ин фекций и пр.). Некоторые психические функции при этом уже хорошо развиты и продолжают свое развитие, другие, в зависимости от локализа ции и массивности поражения, замедляют свое развитие или оно искажает-
364 • Глава 8
ся. Это приводит к распаду сложных иерархических связей, к изоляции отдельных систем.
Для этого типа неравномерного интеллектуального развития характер на хронологическая связь перенесенной вредности с началом проявлений ин теллектуальных расстройств. Клинически у большинства детей с неравно мерным интеллектуальным развитием, связанным с поврежденным психичес ким развитием, отмечаются также эмоционально-волевые расстройства, расторможенность влечений.
Неравномерное развитие интеллекта при дефицитарном психическом развитии
Грубое недоразвитие или повреждение важных функций, связанное с инвалидизирующими врожденными или рано приобретенными заболеваниями, приводит к вторичному неравномерному развитию интеллекта. Первичный дефект, например анализатора (например, аудиального), приводит как к вы падению тесно связанных с ним функций (например, речи), так и к недо развитию ряда других функций, связанных с ним опосредованно. Возника ющие при этом расстройства коммуникаций компенсируются усиленной ра ботой других анализаторов. Нарушение баланса поступления потока инфор мации по различным сенсорным каналам приводит к неравномерности ин теллектуального развития. Так, например, при тугоухости нарушается развитие речи, приводящее к задержке формирования словесно-логического мышления при сохранности конкретных форм мышления [Матвеев В. Ф., Барденштейн Л. М., 1975] (цит. по Ковалеву В. В., 1995).
Неравномерное развитие интеллекта при искаженном психическом развитии
Искаженное развитие обусловлено текущим болезненным процессом (например, шизофреническим), нарушающим развитие одних психических функций, ускоряющим другие, вызывающим искажения третьих в резуль тате нарушений на разных этапах развития межфункционалъных свя зей. При этом возникает весьма своеобразная клиническая картина не равномерного интеллектуального развития.
Так, при раннем детском аутизме часто отмечается умственное недораз витие, неравномерное интеллектуальное развитие и их сочетания.
Неравномерное развитие интеллекта аутичных детей подтверждается ре зультатами психологического исследования интеллекта: они лучше выпол няют вербальные субтесты, чем невербальные. Наиболее сложными для них оказались задания, связанные с пониманием «общественных норм жизни». При этом у них, как правило, обнаруживался большой словарный запас, нор мальные способности к обобщению, хорошая оперативная память.
Неравномерное развитие интеллекта при дисгармоническом психическом развитии
Дисгармоническое развитие при этом виде дизонтогенеза связано с врожденными или рано приобретенными избирательными нарушениями
Общая психопатология детей и подростков • 365
некоторых психических функций (эмоций, произвольной деятельности и др.), что и обусловливает диспропорциональность психического развития, в том числе и своеобразие интеллектуального развития. Интеллектуальные нарушения при этом носят преимущественно вторичный характер. Мыш ление таких больных находится под сильным влиянием аффективной сферы, что приводит к сужению интеллекта, делает его негибким, способ ствует частому образованию доминирующих и сверхценных идей различ ного содержания. При обучении в школе таких ребят может отличать повышенный интерес к одним предметам и полное игнорирование других. Сниженная критичность к собственным умозаключениям, переоценка сво их интеллектуальных способностей часто сопровождаются обидами на окружающих и конфликтностью в рамках психопатоподобных нарушений поведения. Несмотря на отсутствие умственной отсталости у таких детей, нередко встает вопрос о невозможности обучения их в массовой школе и переводе их на индивидуальную форму обучения. Трудности познаватель ной деятельности могут преследовать лиц с дисгармоническим психическим дизонтогенезом в течение всей жизни.
Вкачестве вариантов дисгармонического дизонтогенеза, приводящего
кнеравномерному развитию интеллекта, по нашему мнению, можно рас сматривать случаи, связанные с нарушением созревания корковых механиз мов, отвечающих за формирование навыков письма, чтения, счета, с ретар дацией речевого развития, а также парциальную задержку развития дви жений (так называемая, «моторная дебильность» Е. Дюпре [Dupre E., 1910]. Для них характерна недостаточность лишь тех сторон познавательной деятельности, которые тесно связаны с задержанными в своем развитии школьными навыками. Отмечается возможность сглаживания этих парци альных задержек в процессе занятий по специальным программам в рече вых школах.
-
СОЗНАНИЕ
Сознание — высшая, специфически человеческая форма отражения ма териальной действительности, направленная на познание объективной реаль ности и представляющая собой совокупность психических процессов. Созна ние позволяет человеку ориентироваться в собственной личности, ситуации, месте, времени. Сознание обеспечивает преемственность опыта, единство и мно гообразие поведения, непрерывность и последовательность психической дея тельности. В структуре сознания выделяют:
1. Предметное сознание — познание и отражение предметной действи тельности.
2.Самосознание — осознание человеком себя как личности с присущи ми ей мировоззрением, целями, иерархией ценностей, интересами.
3.Социальное сознание — отражение общественных отношений.
366 • Глава 8
Развитие сознания
В онтогенезе сначала возникает предметное сознание, позволяющее ори ентироваться в окружающем мире. Ребенок, преображая чувственную дан ность явлений, чтобы проникнуть в их сущность, охватить тенденцию их раз вития [Рубинштейн С. Л.. 1957], формирует свой двигательный стиль и об раз собственного тела [Никольская И. М., Грановская Р. М., 2001]. С рас ширением деятельности становится все более напряженной внутренняя эмо циональная жизнь ребенка, он учится отслеживать свои психические реакции на изменения окружающей среды. Переживая собственную уникальность, он как бы возводит границы между своим телом, своей психикой и окружаю щим миром. У него возникает сознание того, что он отличен от других лю дей. Таким образом происходит переход от предметного сознания к само сознанию. Развитие самосознания продолжается в течение всей жизни. Ре бенок переживает кризисы в три года, в младшем школьном возрасте, в под ростковом возрасте. Большую роль проблемы самосознания играют и во время кризиса середины жизни.
Развитие самосознания обусловливает новое отношение к общению с окружающими, стремление ребенка вступления в социальные группы, оп ределения своего места в них. Это способствует развитию социального со знания.
Предметное сознание, самосознание и социальное сознание обеспечивают интегральное единство психики человека, во многом определяют особеннос ти формирования его личности.
Расстройства сознания
Сфилософских позиций все психические расстройства, искажающие от ражение действительности, являются расстройствами сознания. Если следо вать этому утверждению, все обманы восприятия, встречающиеся у больных, указывают на нарушение у них сознания.
Склинической точки зрения к расстройствам сознания принято относить лишь те состояния, при которых отмечаются следующие признаки наруше ния сознания, сформулированные К. Ясперс (1913):
/.Отрешенность от реального внешнего мира. Больные едва пони мают или не понимают происходящее вокруг них, не могут сосредо точить свое внимание на происходящем вокруг, действуют невзирая на ситуацию.
2.Дезориентированность во времени, месте, окружающей ситуации, соб ственной личности. Она тесно связана с первым признаком.
3.Утрата связности, последовательности мышления, делающая поведе ние непонятным.
4.Расстройство способности запоминать происходящие события и последующая полная или частичная амнезия.
Общая психопатология детей и подростков • 367
Условно принято делить нарушения сознания на количественные (обед нения), отличающиеся глубиной его утраты, и качественные (помрачения) расстройства, обусловленные изменением содержания сознания. Расстройства сознания представлены на схеме 14.
Удетей младшего возраста нарушения сознания возникают чаще, чем
устарших. Это связано с физиологической незрелостью: высокой раздражи мостью и низким порогом возбудимости нервной ткани головного мозга де тей. Частота тех или иных форм расстройств сознания в детской клинике зависит как от характера и тяжести заболевания, так и от возрастной фазы развития ребенка [Микиртумов Б. Е., 1988].
Количественные расстройства сознания
К количественным расстройствам сознания относят различные степе ни оглушенности. При оглушенности снижается уровень бодрствования, по вышаются пороги для внешних раздражителей. Это сопровождается сни жением интенсивности всех психических процессов, обеднением вплоть до полного исчезновения психической жизни, нарушением ориентировки во времени, месте, окружающей ситуации, собственной личности. Продуктив ная психопатологическая симптоматика для количественных расстройств сознания не характерна. У детей и подростков возникновение состояний оглушенности чаще всего связано с черепно-мозговой травмой, с опухолью головного мозга, с интоксикацией (инфекционной, наркотической). При выраженном, массивном воздействии экзогенного фактора у больного мо жет наступать сразу же обеднение сознания глубокой степени. Постепен ное нарастание интоксикации может проявляться постепенным нарастани ем степени обеднения сознания. В этом случае говорят о стадиях оглушен ности.
Различают следующие стадии (степени) оглушенности:
/. Обнубиляция (лат. obnubilatio — закрывать облаками) — легкая степень оглушения. Для нее свойственны своеобразные чередования пери одов просветления и периодов легкой оглушенности. Эти колебания созна ния либо возникают под влиянием внешних стимулов, при отсутствии
368 • Глава 8
которых вновь наступает оглушение, либо связаны с изменениями активного внимания, которое быстро истощается, а потом восстанавливается на корот кое время. Ориентировки в ситуации, месте, собственной личности у боль ного могут быть сохранены, ориентировка во времени, как правило, нару шена. Окружающее воспринимается больным как в тумане. Он выглядит сонливым или спящим. Его можно растормошить и получить ответы на простейшие вопросы (например, «Как зовут?», «Сколько будет дважды два?»). Осмысление более сложных вопросов затруднено, речь замедлен на. По выходе из состояния обнубиляции у больного отмечается астеничес кая симптоматика, воспоминания его фрагментарны, психические функции, как правило, восстанавливаются.
2. Сомноленция (лат. somnolentia — сонливый) — средняя степень ог лушенности. Внешне больной напоминает спящего человека. Глаза чаще зак рыты, хотя могут быть и открыты, но при этом не фиксируются на объектах. Сухожильные и периостальные рефлексы вызываются с расширенных реф лексогенных зон, повышены. Установить с больным даже кратковременный контакт очень трудно, но возможно с помощью сильных повторяющихся сти мулов (болевых, звуковых, световых). Иногда удается добиться однослож ных ответов на простые вопросы, выполнения элементарных заданий («от крой глаза!», «сядь!» и т. п.). По выходе из состояния сомноленции амне зия более глубокая, чем при обнубиляции, часто тотальная. Восстановление психических функций протекает длительное время на фоне выраженной ас тенической симптоматики.
3.Сопор (лат. sopor — беспамятство) — еще более глубокое обеднение сознания. Больной неподвижен, контакту недоступен. Мышечный тонус у него снижен. Сухожильные и периостальные рефлексы вызываются с трудом, сохраняются рефлекторные реакции на болевой раздражитель, корнеальный, конъюнктивальный и глотательный рефлексы. Могут появиться патологи ческие рефлексы Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Шеффера, орального автоматизма и др. По выходе из острого состояния у больных отмечается полная амнезия, нередко выражен церебрастенический синдром, требующий длительного лечения.
4.Кома (греч. кота — глубокий сон) — это состояние полной утраты сознания. При этом у больного отсутствуют активные движения, мышечный тонус снижен. Его повышение может свидетельствовать об ухудшении со стояния в связи с развивающейся децеребрационной ригидностью. Глубокое угнетение центральной нервной системы приводит к значительному сниже нию или выпадению рефлексов, чувствительности, нарушениям регуляции сер дечной деятельности, дыхания. Возникновение комы реально угрожает жиз ни больного. По выходе из нее всегда отмечается тотальная амнезия, возможно развитие не только церебрастенического, но и психоорганического синдрома, органической деменции.
Чем младше возраст ребенка, тем чаще развиваются у него состояния ог лушенности, в том числе и тяжелые, однако серьезные последствия у них встречаются реже, чем у старших детей и взрослых.
Общая психопатология детей и подростков • 369
Качественные расстройства сознания
Ккачественным нарушениям сознания относятся синдромы помрачения:
—делириозный синдром (лат. delirium — безумие);
—онейроидный синдром (rpe4.:oneiros — сон, eides — подобный);
—синдром спутанного сознания:
—синдром астенической спутанности сознания;
—синдром аментивиой (греч. а — приставка, означающая отсутствие; лат.: mens — рассудок) спутанности сознания;
—синдром сумеречного нарушения сознания.
Делириозный синдром — расстройство сознания, при котором у больно го на фоне бессонницы, нарастающих страха и тревоги возникают многочис ленные иллюзии, яркие сложные истинные галлюцинации. Все это приво дит к отрывочным бредовым переживаниям, психомоторному возбуждению
инарушению ориентировки больного.
Удетей делирий может отмечаться с трех-четырех лет, но у малышей ди агностировать его сложно, так как клинические проявления делирия у них стерты, течение абортивно. Причиной делирия в детском возрасте нередко является черепно-мозговая травма, но чаще его возникновение связано с ин фекционным заболеванием, протекающим с интоксикацией и высокой тем пературой. Интоксикацию, сопровождающуюся делирием, может вызвать и передозировка лекарств (например, димедрола). Дети токсикоманы и нар команы специально употребляют психоактивные вещества (бензин, циклодол
идр.), вызывающие нарушения сознания, иллюзии и галлюцинации (часто устрашающие). Алкогольные делирии встречаются у подростков, но, как от мечает А. Е. Личко (1985), чаще при сочетании алкоголизации с употребле нием дурманящих веществ.
Принято выделять стадии предделирия, гипнагогического делирия, истин ных галлюцинаций, мусситирующего делирия.
Стадия предделирия характеризуется аффективными расстройствами в виде тревоги и страха, нарастающих к вечеру. Дети кажутся капризными, так как начинают отказываться оставаться одни, плачут, не хотят ложиться спать, выключать свет. Ребенок боится спать: стоит задремать, как его начи нают мучить кошмарные сновидения. Если ему все же удается заснуть, то лишь в присутствии кого-нибудь из родителей. При попытке уйти и оста вить его одного моментально следует пробуждение.
Стадия гипнагогического делирия развивается на фоне усиливающегося беспокойства, речевого возбуждения. Возникают аффектогенные иллюзии, парейдолии. Засыпание сопровождается гипнагогическими галлюцинация ми того же содержания, что и сновидения.
Стадия истинных галлюцинаций сопровождается появлением на фоне усиливающегося эмоционального напряжения сложных (зрительных, так тильных, слуховых) истинных галлюцинаций и связанным с этим усиле нием психомоторного возбуждения. Галлюцинации часто имеют зоотическое содержание (детям мерещатся насекомые, грызуны), а также фантас тические и сказочные существа (инопланетяне, покемоны, гоблины и т. п.).
370 • Глава 8
Появление галлюцинаций порождает фрагментарные бредовые пережива ния. Длительность стадии истинных галлюцинаций варьируется от несколь ких минут до нескольких часов, периоды прояснения сознания сменяются обострением состояния.
Стадиямусситирующего (лат.: mussito — ворчать, бормотать) делирия характеризуется ограничением двигательного возбуждения стереотипными простыми действиями (стряхивание мнимых предметов с одежды, ощупыва ние белья и т. п.) в сочетании с невнятным бормотанием. Реакции на вне шние раздражители при этом отсутствуют.
Стадия истинных галлюцинаций у детей встречается реже, чем у взрос лых, а стадия мусситирующего делирия наступает у них крайне редко, как правило, на фоне тяжелого соматического заболевания. Ее возникновение всегда должно расцениваться как крайне неблагоприятный прогностический признак, указывающий на тяжесть состояния. После первой и второй стадии делирия отмечается фрагментарная амнезия. Чем тяжелее делирий, тем ам незия выраженнее, вплоть до тотальной после мусситирующего.
Онейроидный синдром характеризуется отрешенностью больного от ок ружающей действительности, сопровождаемой непроизвольно возникающими многочисленными сценоподобными ложными галлюцинациями, напомина ющими сны. Фантастические, яркие картины сменяются в определенной пос ледовательности и нередко образуют по содержанию единое целое. Ори ентировка нарушена частично или полностью в зависимости от тяжести со стояния.
Продолжительность онейроидных состояний различна: от нескольких дней и недель у детей до нескольких недель и месяцев у взрослых. Развер нутые и длительные онейроидные помрачения сознания диагностируются лишь начиная со школьного возраста. У детей младшего возраста чаще встре чается так называемый ориентированный онейроид. Для него характерно сочетание правильной ориентировки и ложной. Ребенок говорит, что он на ходится в больнице, а одновременно видит себя в сказочной стране (двойная ориентировка). При этом часто отмечаются ложные узнавания, при которых соседи по палате, медперсонал принимаются за одноклассников, учителей, род ственников.
Причиной возникновения онейроидных состояний чаще всего бывают орга нические, инфекционные психозы, дебюты шизофрении. Некоторые нарко маны употребляют психологически активные вещества с целью вызвать у себя онейроидные нарушения сознания
Внешне больной в состоянии онейроида напоминает человека, который смотрит интересный фильм. Его глаза открыты, на застывшем лице отража ется вся гамма переживаемых эмоций от тревоги и страха до экстаза. Содер жание галлюцинаторных образов у младших детей обычно сказочное, у стар ших — фантастическое (космические полеты), у подростков — эротическое. При возникновении двигательного возбуждения оно, как правило, ограни чивается пределами кресла, на котором сидит больной.