Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

Аффективные психозы у детей и подростков • 421

село и заразительно смеется, стремится в компанию сверстников. При гебефрении мы не наблюдаем «теплых» эмоций, больной остается, несмотря на свою дурашливость, холодным, отгороженным от окружающих и часто не стремя­ щимся к какому-либо общению. От классических состояний мории манию с дурашливостью помогают отличить дополнительные обследования (отсут­ ствие грубого органического поражения лобных отделов головного мозга при мориоподобной мании), а также анамнестические данные (например, указа­ ния на недавно прооперированную опухоль головного мозга свидетельству­ ет в пользу классической мории). Характерным примером является следу­ ющее наблюдение:

Пример. Больной А. Т., 9 лет. Поступил в психиатрический стационар в связи с неадекватным поведением дома и в школе. Выяснилось, что в тече­ ние последней недели странно ведет себя в школе: кривляется, «корчит рожи» учителю, громко смеется во время урока, кидает в школьную доску бумаж­ ными шариками. Дома также кривлялся, все время шутил, никак не реагируя на замечания родителей и последующие наказания. В отделении: держится среди других детей, много шутит, часто — довольно удачно, что вызывает смех как у больных, так и у мед. персонала. Настроение повышенное. Под­ вижен, но без психомоторного возбуждения. Осмотр невропатолога и пара­ клинические исследования какой-либо патологии не выявили. Данное состо­ яние длилось в течение 3-4 недель. На фоне проводимой терапии галоперидолом до 5 мг/сут и депакином до 0,3 г/сут описанная выше симптоматика купирована.

i

МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Данное заболевание встречается в детском возрасте крайне редко. По мнению некоторых авторов, ранее 10 лет МДП вообще не возникает. По на­ шим наблюдениям, диагноз МДП выставляется детям до 14 лет лишь при относительно твердой уверенности врача-психиатра в правильности диагно­ за и при относительно типичных клинических вариантах как депрессивных, так и маниакальных состояний. Первой фазой МДП в 75% случаев оказы­ вается депрессивная. О госпитализации в психиатрический стационар, как правило, речь идет в случае развития выраженного депрессивного или ма­ ниакального состояния.

С 16-17 лет МДП все более напоминает классический «взрослый ва­ риант. Из дополнительных особенностей МДП у детей и подростков мож­ но отметить более короткие, чем у взрослых, фазы (наблюдается не обяза­ тельно). Как и у взрослых больных, возможны следующие типы течения МДП.

1.Монофазный тип, который может быть как маниакальным (различные клинические варианты маний, разделенные интермиссией — светлым

422 • Глава 10

промежутком), так и депрессивным — депрессивные фазы также раз­ делены интермиссиями.

2.Биполярный тип течения (у больного присутствуют как маниакаль­ ные, так и депрессивные фазы, разделенные интермиссиями).

3.Континуальный тип течения (депрессивная фаза сменяет маниакаль­

ную и наоборот, без интермиссии).

Можно также отметить большую, чем у взрослых, частоту континуаль­ ного типа течения.

АТИПИЧНЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Так же, как и МДП, психозы протекают фазно. Возможны такие же типы течения ААП. Клиническая картина определяется чаще всего субпсихотичес­ кими «неклассическими» маниакальными и депрессивными состояниями. Например, могут наблюдаться адинамические депрессии, сменяющиеся мориоподобными маниями с последующим возникновением ларвированного деп­ рессивного состояния.

ШИЗОАФФЕКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

По мнению большинства авторов, данная группа психозов является про­ межуточным звеном между шизофренией и МДП и может рассматриваться, как рабочий диагноз. О ШАП речь идет в случае присоединения к тому или иному варианту депрессивного или маниакального состояния, отдель­ ных галлюцинаторных, бредовых и иных психопродуктивных расстройств, относительно часто встречающихся при шизофрении. Заметными в клини­ ческой картине заболевания могут быть различные структурные нарушения мышления (атактическое, символическое, паралогическое, резонерское и др.). Следует отметить, что взгляды различных авторов на ШАП существенно отличаются друг от друга. Так, некоторые исследователи относят шизоаффективные психозы к группе шизофренических расстройств, другие пред­ лагали использовать в этом случае термин «атипичные МДП», особенно в случае преобладания аффективной симптоматики. Ниже приводим харак­ терный пример.

Пример. Больная А. В., 14 лет. В психиатрический стационар поступила в связи с неадекватным поведением, суицидальными высказываниями. Вы­ яснилось, что в течение последних 2-3 недель снизилось настроение, поняла, что ей «незачем жить», «все равно ничего хорошего не предвидится». По­ явилось также ощущение тяжести в области сердца, сон стал поверхностным,

Аффективные психозы у детей и подростков • 423

с частыми кошмарными сновидениями. Находясь в отделении, стала слышать внутри головы незнакомый женский голос, который постоянно произносил: «табуретка, табуретка». Не могла объяснить появление данного голоса, от­ метила, что не может даже заплакать. В дальнейшем присоединилась деперсонализационная симптоматика: не могла ощутить холодно или жарко в па­ лате, жаловалась на то, что пища стала «как сухая и безвкусная пакля», не чувствует позывов к мочеиспусканию. На фоне терапии амитриптилином до 100 мг/сут и феназепамом до 2 мг/сут отмечено постепенное исчезнове­ ние депрессивно-деперсонализационной симптоматики. Однако сохранились вербальные псевдогаллюцинации, которые исчезли при присоединении к те­ рапии трифтазина. Больная была выписана через 3 месяца без какой-либо психопатологической симптоматики. Повторно поступила через год в гипоманиакальном состоянии с идеями переоценки собственной личности и ощу­ щением, что за ней «наблюдают со стороны» и, возможно, скоро заговорит та самая женщина, голос которой она слышала в прошлом. Проводилась тера­ пия клопиксолом до 15 мг/сут, девочка выписана через полтора месяца без какой-либо заметной психопатологической симптоматики.

Катамнез через 2,5 года.

В психиатрическую больницу не поступала. Учится в техникуме, прини­ мает назначенные врачом ПНД соли лития. Какого-либо личностного дефекта не определяется.

ОРГАНИЧЕСКИЕ АФФЕКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ

Данная группа психозов не велика. Достаточно характерен анамнез та­ ких пациентов: перенесенные в прошлом черепно-мозговые травмы (осо­ бенно ушиб головного мозга), менингоэнцефалиты и другие экзогенные органические вредности. В ряде случаев психотические аффективные рас­ стройства развиваются на фоне текущего органического заболевания голов­ ного мозга (опухоль, киста с нарастающими явлениями сдавления мозга и т. д.). Клиническая картина органических аффективных психозов, как правило, отличается от эндогенных аффективных психозов. Так, у боль­ ного наблюдаются мориоподобные маниакальные состояния, мании с эле­ ментами идей воздействия и преследования (параноидальная мания), гнев­ ливая мания.

Депрессивные состояния в рамках ОАП чаще всего протекают по типу астенических, адинамических и ипохондрических депрессий. Возможно воз­ никновение депрессивно-онейроидных состояний. В дальнейшем могут от­ мечаться различные симптомы помрачения сознания («сумерки», явления аментивной и астенической спутанности). В этом случае говорить об органичес­ ких аффективных психозах уже не приходится. Все вышесказанное допол­ нит следующее наблюдение.

Пример. Больной А. Б., 11 лет. Поступил в психиатрический стационар в связи с агрессивностью в адрес родителей, крайней раздражительностью, снижением настроения, частыми головными болями, резким снижением школь-

424 • Глава 10

ной успеваемости. В отделении: настроение снижено, раздражителен, легко возбудим, считает, что «хуже уже не бывает», «не настроение, а тьма какаято». Ругается с другими детьми, грубит персоналу. Временами озлоблен. Рассказал, что около полугода назад было «очень-очень страшно, казалось, что я — маленький-маленький, и в это время у меня в голове был средний голос». Отметил, что подобные явления наблюдались примерно в течение 10 дней, затем самостоятельно прошли. За время пребывания в отделении ни галлюцинаторных, ни психосенсорных расстройств не отмечено. На фоне проводимой терапии финлепсином исчезли раздражительность, вспыльчи­ вость, но на первый план выступило сниженное настроение с плаксивос­ тью, незначительной тревожностью, идеями «своей ненужности». Присоеди­ нение к терапии амитриптилина купировало депрессивную симптоматику. При дополнительных обследованиях у больного выявлен поликистоз го­ ловного мозга, грубые органические нарушения на ЭЭГ, повышение внут­ ричерепного давления (проведена также дегидратация и курс рассасываю­ щей терапии).

Конечно, нельзя не учитывать роль наследственных факторов при воз­ никновении органических аффективных психозов. Во многом вопрос о про­ исхождении данных психотических расстройств остается открытым: явля­ ется ли такое нарушение «истинно органическим» или речь идет об эндо­ генном психозе, спровоцированном той или иной экзогенной органической вредностью (психоз на «измененной почве»). На наш взгляд, выделение по­ добной группы психотических заболеваний оправдано и может использо­ ваться как рабочий диагноз по аналогии с выделением шизоаффективных психозов.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АФФЕКТИВНЫХ ПСИХОЗОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Основные данные о механизмах действия и принципах использования лекарств приводятся в отдельной главе (см. гл. 21). Можно отметить, что терапия маниакальных состояний в рамках аффективных психозов у детей

вцелом незначительно отличается от терапии взрослых больных. Исполь­ зуются прежде всего нейролептики с седативным действием (в возрастных дозировках) — галоперидол, тизерцин, аминазин, из более новых препара­ тов — клопексол. Терапия депрессий у детей во многом вынужденно опре­ деляется недостаточной апробацией антидепрессантов последнего поколения

вданной возрастной группе. Используются классические трициклические ан­ тидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин). Гораздо в меньшей степени используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), так как по данным формулярной системы, принятой в РФ, многие из этих препаратов должны назначаться лишь с 15 лет. Существует мнение, что СИОЗС более эффективны при детских, чем при взрослых депрессиях. Уже имеется опыт использования таких препаратов, как золофт и паксил, при

Аффективные психозы у детей и подростков • 425

депрессиях, начиная с 12 лет. Думается, что в ближайшем будущем СИОЗС займут основную нишу при терапии депрессивных состояний у детей (луч­ ше переносятся, побочные эффекты сведены к минимуму). В качестве нормотимической (превентивной) терапии аффективных психозов целесообразнее всего использовать карбамазепины или вальпроаты (например, финлепсин, депакин). Наши наблюдения показывают, что использование данных пре­ паратов в виде пролонгированной формы (финлепсин-ретард и депакинхроно) оказывается наиболее удобным и достаточно часто предотвращает или же уменьшает количество аффективных фаз.

Контрольные вопросы

1.Что такое аффективные психозы и в каких рубриках МКБ-10 они отра­ жены?

2.Какие варианты аффективных психозов у детей и подростков могут быть выделены?

3.Какие варианты депрессивных фаз выделяются у детей с аффективны­ ми психозами?

4.Какие разновидности маниакальных состояний выделяются у детей с аф­ фективными психозами?

5.Какие препараты используют при лечении депрессивных состояний у де­ тей?

6.Какие препараты используются при лечении маниакальных состояний у детей?

7.Какие препараты преимущественно используются для превентивной те­ рапии аффективных психозов у детей?

Список рекомендуемой литературы

1.Иовчук Н. М., Северный А. А. Депрессии у детей. — М., 1999.

2.Личко А. Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей. — Л.: Медицина, 1979. - С. 220-231, 236-244.

3.Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н. Аффективные психозы. — Л.: Ме­ дицина, 1988.

4.Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового воз­ раста / Под ред. С. Ю. Циркина. — СПб.: Питер, 1999. — 752 с.

ЭПИЛЕПСИЯ

428 • Глава 11

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Эпилепсия — это хроническое нервно-психическое полиэтиологическое заболевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском возра­ сте, характеризующееся полиморфной клинической картиной, главными эле­ ментами которой являются:

—повторные, непровоцируемые эпилептические припадки;

—транзиторные (преходящие) психические расстройства;

—хронические изменения личности и характера, иногда достигающие сте­ пени деменции.

ИСТОРИЯ ЭПИЛЕПСИИ

Термин «эпилепсия» по-гречески означает «схватывание; что-то внезап­ ное, нападающее на человека». Ни одно заболевание на протяжении всего его изучения не имело столько обозначений, как эпилепсия: 41 название, по П. И. Ковалевскому (1898). Среди них «божественная», «демоническая», «свя­ тая», «лунная», «дурная», «черная немощь», «трясучка», «горестное страда­ ние», «болезнь Геркулеса», «наказание Христа» и т. д.

Эпилепсия — заболевание, известное со времен глубокой древности. Долгое время среди людей существовало мистическое представление об эпи­ лепсии. В античной Греции эпилепсия ассоциировалась с волшебством и магией и называлась «священной болезнью». Термин «священная болезнь» впервые упоминается в сочинениях Гераклита и Геродота. Считалось, что эпилепсия связана с вселением в тело духа, дьявола. Бог насылал ее на человека в наказание за неправедную жизнь. Древнегреческий врач Аретеус, описывая эпилептический приступ, сравнивал больного с видом быка, которому перерезали горло — «руки стиснуты, голова отведена вперед или назад, или приведена к плечу, а ноги ударяют во все стороны». Древние греки рассматривали припадки как посещение человека богами, поэтому первая классификация эпилепсии связана с именами богов: если больной скрежетал зубами и судорога охватывала половину его тела — причина припадков мать богов Кибела; если эпилептик резко и пронзительно кри­ чал — его сравнивали с конем, это означало, что бог Посейдон посетил больного; в случаях, когда изо рта шла пена и человек бил ногами — бог Марс вселялся в тело страдальца. Во всех случаях болезнь рассматрива­ лась как результат божественного предначертания и ее лечили заклина­ ниями.

Выдающаяся роль в изучении эпилепсии принадлежит Гиппократу, ко­ торый изложил свои взгляды в трактате «О священной болезни» более 2,5 ты­ сяч лет назад. Гиппократ первым указал на роль мозга в происхождении болезни вопреки распространенным после Аристотеля представлениям о ло­ кализации психических процессов в сердце. Гиппократ писал: «Мне кажет-

Эпилепсия • 429

ся, что первые, признавшие эту болезнь священною, были такие люди, кото­ рыми теперь оказываются маги, очистители, шарлатаны и обманщики, кото­ рые представляются благочестивыми и понимающими больше других ..., но причина этой болезни, как и прочих великих болезней, есть мозг» (цит. по Рудневу В. И., 1913).

Упоминание об эпилепсии встречается и в Евангелии от св. Марка и св. Луки, где описано исцеление Христом мальчика от вселившегося в его тело дьявола. Отец ребенка пришел к Христу со словами: «Учитель, я привел к тебе моего сына, в которого вселился злой дух. Когда дух овладевает его телом, он терзает его, и тогда он падает, изнемогая, испуская пену изо рта, креп­ ко стискивает зубы ». Иисус сказал: «Ты, дух, злобный и темный, закли­ наю тебя, выйди из него и никогда не входи вновь». И дух закричал, и вы­ шел из тела мальчика, а тот упал, как будто бездыханный. Но когда Иисус прикоснулся к нему, мальчик очнулся.

В Древнем Риме эпилепсия имела название «комитетской» («парламен­ тской») болезни в связи с тем, что заседания Сената прерывались, если у од­ ного из присутствующих возникал эпилептический приступ, так как счита­ лось, что боги таким образом выражают недовольство происходящим.

Несмотря на достижения в изучении эпилепсии древних врачей, в сред­ ние века эпилепсия считалась заразным заболеванием, и, наряду с прокажен­ ными больными, страдающих эпилепсией изолировали в отдельные поселе­ ния, не решались есть с ними из одной тарелки, пить из одной кружки. Счи­ талось, что эпилептик был «нечистым»: любой, кто прикасался к нему, ста­ новился добычей демона, и, сплевывая, человек пытался отделаться от демо­ на и ускользнуть от заразы. Теофраст, характеризуя данное суеверие, писал: «Когда кто-нибудь видит сумасшедшего или эпилептика, он вздрагивает и плюет в его сторону», а триста лет спустя Плиний признавался: «В случае эпилепсии мы плюемся, таким образом избавляясь от инфекции». В пред­ чувствии приступа больной убегал в пустынное место, где никто его не мог видеть, и накрывал голову. Больные эпилепсией жили в обстановке стыда и презрения. В X-XI веках для обозначения эпилепсии появился термин «па­ дучий дьявол», а затем — «падучая болезнь». Предполагалось, что эпилеп­ тические приступы не вызываются собственной силой дьявола, а возникают, когда в теле человека нарушается внутренний баланс и оно становится под­ властным дьявольскому влиянию. В XIII веке церковью распространялась точка зрения, что «падучей болезнью» можно заразиться через дыхание боль­ ного: «Когда он падает на землю, испуская пену изо рта, — берегитесь его, если вам дорога жизнь! Не разрешайте никому близко подходить, так как если его ужасное дыхание попадет в рот другого человека, тот может забо­ леть тем же» [Темкин О., 1924].

В средние века отношение к эпилепсии было двойственным — с одной стороны, эпилепсия вызывала страх, как заболевание, не поддающееся лече­ нию, с другой стороны — она нередко ассоциировалась с одержимостью, трансами, наблюдавшимися у святых и пророков. Христианские теологи от­ мечали, что отдельные отрывки Корана свидетельствуют, что Магомет стра-

430 • Глава 11

дал эпилепсией. Его приступы сопровождались заведением глазных яблок, конвульсивными движениями губ, потливостью, храпом, отсутствием реакции на окружающее. Предполагается, что эпилепсией страдали также св. Иоанн, св. Валентин.

Тот факт, что многие великие люди (Сократ, Платон, Плиний, Юлий Це­ зарь, Калигула, Петрарка и др.) страдали эпилепсией, послужил предпо­ сылкой для распространения теории, что эпилептики — люди большого ума. Однако впоследствии (XVIII век) эпилепсия нередко стала отождествлять­ ся с сумасшествием и больных эпилепсией госпитализировали в психиат­ рические больницы. Лишь в 1849 г., а затем в 1867 г. в Англии и Герма­ нии были организованы первые специализированные клиники для больных эпилепсией.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных нервно-пси­ хических заболеваний. Заболеваемость эпилепсией составляет 50-70 на 100 000 человек, распространенность — 5-10 на 1000 (0,5-1%). Не менее одного при­ падка в течение жизни переносят 5% населения, у 20-30% больных заболе­ вание является пожизненным. У 70% пациентов эпилепсия дебютирует в дет­ ском и подростковом возрасте и по праву считается одним из основных за­ болеваний педиатрической психоневрологии. Заболеваемость высока в тече­ ние первых месяцев после рождения и несколько снижается после второго десятилетия. В странах СНГ этой болезнью болеют 2,5 млн человек. В Ев­ ропе, где население насчитывает 400 млн человек, из б млн больных эпилеп­ сией — около 2 млн детей страдают этим заболеванием. В настоящее время общее число больных эпилепсией на планете составляет 50 млн человек. Уве­ личение показателя распространенности эпилепсии в последние годы обус­ ловлено большей обращаемостью к врачам, лучшей выявляемостью заболе­ вания в связи с совершенствованием методов диагностики и активной дея­ тельностью эпилептологических центров.

ЭТИОЛОГИЯ

Согласно современным представлениям, существует три разновидности эпилепсии: идиопатическая, симптоматическая, криптогенная.

1. Идиопатическая, при которой отсутствуют заболевания, могущие быть причиной эпилепсии, и эпилепсия является как бы самостоятельным заболе­ ванием. Для нее характерны следующие особенности.

— Генетическая предрасположенность (высокая частота случаев эпилеп­ сии в семьях пробандов.