Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

Шизофрения • 391

1) отцы, предъявляющие нереальные требования женам и в борьбе с ними стремящиеся создать коалицию с детьми;

2)отцы, соперничающие с сыновьями в борьбе за внимание жены и вли­ яние на нее, активно стремятся подорвать уверенность сыновей в себе;

3)отцы, одержимые идеями величия, чаще всего неудачники, не имеющие никакого авторитета в семье и полностью подчиняющиеся женам.

Проведенные исследования показывают, что семья больного шизофрени­ ей, как правило, содействует нарушениям его личности, формированию та­ ких неблагоприятных изменений, как аутизм, амбивалентность взаимоотно­ шений с окружающими, непоследовательность и противоречивость представ­ лений о самом себе.

В то же время надежды на то, что будут выявлены факторы, имеющие определяющее значение в формировании шизофрении или хотя бы некоторых ее форм, не оправдались. Во-первых, описанные нарушения семьи, взаимоот­ ношений родителей и детей типичны не только для тех семей, в составе кото­ рых имеются больные шизофренией — они же встречаются и в семьях боль­ ных неврозами, при расстройствах личности и др. Отличие семей больных ши­ зофренией не столько в качественной, сколько в количественной выраженности описанных нарушений отметил И. Аланен [Alanen Y., 1964]. Во-вторых, про­ водившиеся в те же годы генетические, эпидемиологические, биохимические ис­ следования при шизофрении, успехи ее лекарственной терапии доставляли все новые свидетельства того, сколь важную роль в ее этиологии играют биоло­ гические факторы. Все это обусловило определенное снижение интереса к ис­ следованиям семейной этиологии шизофрении. На смену активному интере­ су к этим вопросам в 30-50-е годы пришел период спада в 60-е годы. Затем вновь возрос интерес к проблеме «семья и шизофрения».

Реорганизация и оздоровление ближайшей социальной среды пациен­ та. Психическое заболевание одного из членов семьи (особенно такое серь­ езное, как шизофрения) оказывает неблагоприятное воздействие на семью. Общие направления этого воздействия были уже подробно рассмотрены выше — это нарастание нервно-психического напряжения в семье, отрица­ тельное мотивационное воздействие личности и поведения больного на дру­ гих членов семьи, нарушение семейных взаимоотношений (в частности, воз­ никновение в них «функциональных пустот»), снижение социального ста­ туса семьи в целом и ее членов, чувство вины, тревоги, неудовлетворенности

всемье. Неблагоприятно и воздействие семьи на больного шизофренией. Вза­ имоотношения в семье нередко еще до заболевания значительно нарушены,

всвязи с этим необходима работа со всеми ее членами. Направления этой работы в основных чертах были рассмотрены ранее. Это обеспечение более глубокого понимания членами семьи психологических особенностей пациен­ та, усиления семьей своего влияния на него (нахождение «подхода»), мотивационной перестройки, обеспечение помощи социального окружения и орга­ низация сотрудничества с медицинскими работниками. Именно от того, в ка­ кой мере семье удается решить эти проблемы, в конечном счете зависит, ка­ кое влияние окажет на данную семью заболевание одного из ее членов. В од-

392 • Глава 9

ном случае оно приведет к сплочению семьи, к концентрации ее активности (конструктивное развитие), в другом — к ослаблению ее сплоченности, на­ растанию конфликтности взаимоотношений (деструктивное развитие).

Деструктивное развитие семейных взаимоотношений проявляется в иска­ жении картины болезни у больных и членов их семей, в нарастании конфлик­ тности, в игнорировании признаков болезни [Костерева В. Я., 1978]. О двой­ ственности реакции семьи на появление в ней больного (то есть о возникно­ вении либо конструктивного, либо деструктивного развития) свидетельству­ ют исследования, где показано, что, реагируя на болезнь, семья либо консоли­ дируется и создает условия, благоприятствующие ремиссии, либо внутри ее происходит раскол, который приводит к изоляции больного.

Одна из наиболее распространенных форм работы — это группа, вклю­ чающая членов семьи больного, в частности, родительская группа. Многие авторы указывают на значительный эффект, который дает психотерапевтичес­ кая работа с членами семьи пациента. Интересен опыт исследователей, рабо­ тавших под руководством В. М. Воловика (1983): они создавали смешанные родительские группы, в которые могли также включаться здоровые супруги. Такие группы, условно называвшиеся «родительскими собраниями», включа­ ли 8-10 человек, занятия проводились в среднем 2 раза в месяц. Основные вопросы, обсуждавшиеся в такой группе — это понимание семьей состояния больного, оценка его возможностей, динамика отношений внутри семьи и с внесемейным окружением в связи с психическим заболеванием члена семьи. Значительный опыт работы с такими группами имеется и за рубежом. Изве­ стные швейцарские психиатры и психотерапевты в своем исследовании так ха­ рактеризуют динамику подобных групп: «Группа родственников, которая вначале имела трудности, обнаруживает развитие, сходное с группой пациен­ тов. Вначале родственники были склонны видеть множество недостатков у больных членов семьи. Однако постепенно они оказывались в состоянии увидеть свою собственную недоверчивость по отношению к больным, склон­ ность к гиперопеке, затрудняющую развитие пациента, «двойную связь» в коммуникациях с ним и т. п. Родственники переставали скрывать свои про­ блемы, постепенно формировалась атмосфера сплоченности, взаимного дове­ рия и поддержки. Родственники оказывались в состоянии говорить о труд­ ностях контакта с пациентами, а также о собственных психологических труд­ ностях, которые возникли в связи с болезнью члена их семьи».

Внастоящее время большую популярность получила среди исследовате­ лей и семейных психотерапевтов шизофрении концепция «экспрессивной эмоциональности» (ЭЭ) — «expressed emotions».

Всемьях больных шизофренией отмечается специфический стиль поведе­ ния родителей, устойчиво характерный для них как в момент создания семьи, так и в момент рождения ребенка, который в будущем заболеет, но заметно усиливающийся при заболевании ребенка: подавление спонтанности, безого­ ворочное подчинение лидеру семьи (часто матери), переживание отчаяния и стеничности, которые сопровождают усилия членов семьи по преодолению бо­ лезни, восстановлению его здоровья, нарастание вторичной тревоги у членов

Шизофрения • 393

семьи и чувства вины, хаотические неконструктивные поиски выхода из сло­ жившейся ситуации.

Способами родителей совладать с болезнью ребенка являются домини­ рующая гиперпротекция, критика его поведения, агрессия в виде побоев, об­ ращение к религии, различным сектам, тягостные конфликты и ссоры в его присутствии [Эйдемиллер Э. Г., 1976, 1978; Levy D., 1934].

Современные аналитические концепции усматривают в качестве этиоло­ гического фактора нарушенные отношения больного с родителями в возра­ сте от 0 до 3 лет.

Результатом этих отношений является симбиоз с матерью и невозможность своевременного освобождения ребенка от этих отношений.

Симбиотические отношения являются естественными в жизни человека только в двух ситуациях:

1) физиологический и психологический симбиоз с матерью ребенка от О до 1-2 лет;

2) психологический симбиоз супругов в момент их выбора друг друга и создания супружеского союза.

Вэтих ситуациях любовь лежит в основе симбиозов.

Вдругих симбиотических отношениях, в частности, ребенка, больного ши­ зофренией, и его матери, теснота эмоциональной принадлежности друг дру­ гу обусловлена взаимным эмоциональным отвержением и недоверием, вслед­ ствие чего личностное развитие и ребенка, и родителя является искаженным [Эйдемиллер Э. Г., 2001].

Вследствие непреодоленной симбиотической зависимости у больного ши­ зофренией закладывается недостаточная автономность личности, низкая са­ мооценка, коммуникативные нарушения, психологическая ранимость. Сла­ бость «Я» отражает нарушенную способность воспринимать окружающее

всоответствии с реальностью, не искаженной инфантильными установками и психологическими защитами.

Вследствие этого формируется дефицитарная интеграция перцептивно­ го, когнитивного и эмоционального опыта.

В более позднем возрасте (постэдипальном, подростковом периодах жизни, периоде зрелости) под действием пусковых факторов — социально-психо­ логических стрессоров, в частности, семейных, дефицитарная интеграция опыта перестает исполнять функцию условной патологической адаптации, эмоцио­ нально-коммуникативная ранимость обостряется и манифестируют психоти­ ческие симптомы.

Стиль ЭЭ коррелирует с более частыми рецидивами и утяжелением кли­ нической картины шизофрении.

Психологическая коррекция ЭЭ в рамках семейной психотерапии при­ водит к стабилизации ремиссии заболевания.

Наиболее частыми и типичными коммуникативными нарушениями в се­ мье больного шизофренией, которые могут выступать в роли стрессоров, яв­ ляются:

1) хаотичная смена поощрений и наказаний;

394 • Глава 9

2)доминирующая гиперпротекция, основанная на эмоциональном отвер­ жении;

3)хаотические смены эмоциональной близости и дистанцирования;

4)«двойная связь» — вид искаженной коммуникации, когда индивид получает два противоречивых послания, причем ему трудно вскрыть их про­ тиворечивость и реакция индивидуума предопределена.

Пример двойной связи:

К молодому человеку, который выздоравливал в психиатрической боль­ нице после приступа шизофрении, пришла его мать. Когда он обнял ее, она напряглась. Когда он отдернул руку, она спросила: «Ты меня больше не лю­ бишь?». В ответ он вспыхнул, тогда мать сказала: «Дорогой, нельзя так сму­ щаться и бояться своих чувств». После обмена репликами пациент выгля­ дел очень расстроенным, а потом напал на санитарку. В этом случае, по мне­ нию Г. Бейтсона, есть все признаки «двойной связи». Мать была напугана близостью с сыном, но не смогла распознать свои эмоциональные импульсы. Внешне она вела себя как любящая мать. В таких семьях обычно нет силь­ ного, уверенного в себе мужчины, который мог бы сыграть роль все понима­ ющего отца, способного поддержать ребенка;

5)«псевдовзаимность» [Уинн Л., цит. по Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999], которая ограждает членов семьи, испытывающих трудности, так назы­ ваемым «резиновым забором», который позволяет членам семьи избегать об­ суждения характера взаимодействия, расхождений во мнениях, конфликтов, сомнений в компетентности родителей, обволакивая и захватывая простран­ ство семьи. Кроме этого, «резиновый забор» блокирует связи семьи с внесемейным окружением, вследствие чего нарушается обмен информацией и энер­ гией [Пригожий И., 1992];

6)«расщепленный брак» («marital schizm» по Т. Лидзу). Между родите­ лями выраженный открытый конфликт, по существу, это развод. В семье проис­ ходит борьба за власть над ребенком, попытки привлечь его на свою сторону;

7)«супружеский перекос» или «перекошенный брак» («marital skew» по Т. Лидзу). В этой ситуации один родитель доминирует и осуществляет гиперпротекцию ребенка, другой родитель пассивен и устранен от решения семейных проблем.

Семья стала рассматриваться не как первопричина заболевания, а как фак­ тор, влияющий на течение болезни. В центре внимания оказались очень важ­ ные с практической точки зрения вопросы о роли семейных факторов в обо­ стрении заболевания, а также в реабилитационном процессе. В первую оче­ редь следует отметить работы отечественных авторов [Кабанов М. М., 1978, 1985; Костерева В. Я., 1978; Горбунова Л. Н., 1981; Ломаченков А. С, 1981; Коцюбинский А. П., Зайцев В. В., 2003]. Было показано, что семейные вза­ имоотношения являются существенным фактором эффективности восстано­ вительной терапии больных шизофренией. Важное место в понимании ме­ ханизма воздействия семьи на процесс эффективного лечения шизофрении занимает ранимость, повышенная чувствительность больного к широкому кру­ гу психотравмирующих факторов [Смулевич А. Б., 1987]. Наличие в семье

Шизофрения • 395

больного шизофренией предъявляет повышенные требования к ней. Неред­ ко вполне переносимые для любой другой семьи кризисы, противоречия, кон­ фликты в семье больного шизофренией могут стать фактором психической травматизации.

Обобщение собственного клинического и психотерапевтического опыта, а также данных литературы позволило нам составить схему основных звеньев этиопатогенеза шизофрении (см. схему 15).

1.C-I — первичная социализация, осуществляемая институтом семьи от рождения ребенка и по мере его взросления.

2.С-Н — вторичная социализация, осуществляемая внесемейными инсти­ тутами в возрасте от 6 лет и старше.

3.Блок-1 — «Конституционально-биологические факторы» (особая на­ следственность, биологическая уязвимость и др.).

4.Блок-П — «Тип дизонтогенеза» (асинхрония).

5.Блок-Ш — «Особый контекст семейных отношений». Более 70% де­ тей и подростков, больных шизофренией, выросли в семьях, которые мы назвали «ригидная псевдосолидарная семья». Структура семей­ ных ролей ригидна, а сплочение членов семьи происходит на аффек­ те тревоги и страхе окружающих [Эйдемиллер Э. Г., 1976, 1982]. До­ минантный родитель поддерживает с ребенком симбиотическую связь. Дети получают воспитание по типу эмоционального отвержения в виде доминирующей гиперпротекции, повышенной моральной ответствен­ ности и жестокого обращения [Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999].

6.Блок IV — «Преморбидные особенности личности»:

а) нарушение когнитивной сферы и сферы восприятия — ирреальность представлений, мистификация действительности, актуализация латентных признаков и др.;

396 • Глава 9

б) искажение эмоционального опыта — холодность, амбивалентность; в) аутизм.

7.Блок V — «Формирование психологических личностных конфликтов».

8.Блок VI — «Продолжающиеся семейные и внесемейные стрессы».

9.Блок VII — «Дебют клинических проявлений шизофрении»:

а) формирование симптомов; б) формирование и фиксация ригидных механизмов психологичес­

кой защиты — аутизм, ограничительное поведение, интеллектуа­ лизация, психотическая проекция, реактивные образования, психо­ тическое отрицание и др.

10. Блок VIII — «Невротическая фиксация психопатологических рас­ стройств по типу вторичной или третичной условной выгодности».

Повышение социальной компетенции пациента в решении разнообразных социальных ситуаций, способности адекватно выражать свои чувства, успешно коммуницировать — это основные цели, которые преследуются в ходе семей­ ной психотерапии. Для лечения больных шизофренией используются «пси­ хопедагогическая модель семейной психотерапии», разработанная К. Андер­ соном [Anderson С, 1985], и семейная психотерапевтическая «психообразо­ вательная программа», созданная группой польских психотерапевтов Б. Биго [Bigo В., 1986]. Наш опыт свидетельствует о том, что наиболее эффективно применение семейной психотерапии на завершающих этапах выхода инди­ вида из острого состояния. На первых лее этапах показана осторожная («ща­ дящая») индивидуальная психотерапия. Индивидуальная психотерапия, вос­ становление способности пациента к межличностному контакту создают пред­ посылки для семейной или групповой психотерапии. Выбор в значительной мере зависит от состояния семьи: чем менее напряжены или конфликтны вза­ имоотношения в ней, чем менее характерны для нее описанные выше небла­ гоприятные явления («двойной связи», «мистификации» и др.), чем больших успехов членам семьи больного удалось достичь в «родительских группах», тем предпочтительнее семейная психотерапия. Семья, хорошо знающая па­ циента, понимающая сущность его болезни, активно сотрудничающая с вра­ чом, — хорошая социальная среда, в которой пациент может опробовать и развить способности, приобретенные в ходе индивидуальной психотерапии. В противном случае после индивидуальной психотерапии предпочтительнее групповая.

Подытоживая сказанное, можно утверждать, что в настоящее время пре­ обладающими теориями, объясняющими этиопатогенез шизофрении, являют­ ся полигенные (полиэтиологические). В основе их лежит «диатез-стрессо­ вая» модель заболевания, включающая в себя 3 компонента: 1) биологичес­ кую реактивность; 2) агрессивность/протективность окружающей среды; 3) усвоенные в процессе индивидуального развития способы реагирования больного на различные стрессовые ситуации [Коцюбинский А. П., Зай­ цев В. В., 2003].

Схематически «диатез-стрессовую» модель заболевания можно выразить следующим образом (см. схему 16).

Шизофрения • 397

КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

В преморбиде дети, больные шизофренией, обладают признаками аутиз­ ма, они замкнуты, пассивны, отгорожены от сверстников, обладают плохой ин­ туицией, слабыми эмпатическими способностями, мечтательны, погружены в себя.

Преморбидные типы личности — шизоидный, психастенический, истери­ ческий и паранойяльный (у подростков).

Классификация шизофрении у детей и подростков основана на прин­ ципе течения и степени прогредиентности болезни [Сухарева Г. Е., Снежневский А. В., Римашевская Н. В., 1989; Башина В. М., 1999; ИовчукН. М., 1999].

Внастоящее время выделяют следующие формы:

1.Злокачественная и непрерывно-прогредиентная шизофрения (F20.x0). 2. Непрерывная вялотекущая шизофрения.

3. Приступообразная малопрогредиентная шизофрения (F20.x2 и F20.x3).

Злокачественная и непрерывно-прогредиентная шизофрения

Клиническая картина представляет собой сочетание признаков интеллек­ туального и эмоционально-волевого регресса, полиморфного кататонического и кататоно-гебефренического синдромов (глава 8).

В результате заболевания в течение 2 лет с момента дебюта формируется дефект олигофреноподобного типа с проявлениями задержанного диссоци­ ативного дизонтогенеза.

398 • Глава 9

Непрерывная вялотекущая шизофрения

Клиническая картина представлена неврозоподобными, психопатоподобными и аффективными расстройствами, которые развиваются исподволь на протяжении нескольких лет.

Дифференциальной диагностике с невротическими расстройствами лич­ ности помогают следующие признаки, характерные для шизофрении:

1)черты шизоидности и выраженного инфантилизма;

2)нарушение социальной адаптации;

3)нарушение целенаправленной деятельности;

4)диссоциированная задержка психического развития;

5)нарушение ассоциативного процесса.

На начальных этапах болезни структурными элементами клинической картины являются невротические конфликты и психологические защиты как и при невротических расстройствах.

Приступообразная малопрогредиентная шизофрения

Болезнь протекает в виде приступов, клиническая картина которых представ­ лена навязчивостями, деперсонализационными и сенестопатическими расстрой­ ствами, к которым присоединяются маниакальные или депрессивные синдромы.

Между приступами отмечается стертая неврозоподобная аффективная симптоматика.

Существует несколько вариантов течения этой формы шизофрении:

1) приступообразно-прогредиентное течение с углублением прогредиентности (25% случаев);

2)после одиночного приступа наступает ремиссия (27% случаев);

3)малая прогредиентность заболевания (50% случаев).

Особенности шизофрении в раннем детском и детском возрасте

Диагностика шизофрении у детей этого возраста чрезвычайно трудна вследствие пластичности психики и быстрых темпов ее развития.

Исходя из реабилитационных соображений (предотвращение возможных психологических и социальных последствий стигматизации, благоприятные семейные условия и/или высокая мотивация родственников на медикамен­ тозное лечение ребенка и на семейную психотерапию), трудностей выделе­ ния симптомов болезни и их сходства с различными психическими проявле­ ниями у детей, растущих в дисфункциональных семейных контекстах, отсут­ ствие признаков эмоционально-волевого и интеллектуального дефекта, бо­ лее целесообразно диагностировать эту болезнь как ранний детский аутизм (рубрика по МКБ-10 F84).

Вследствие этого следует проигнорировать требование МКБ-10 о выяв­ лении и диагностике шизофрении с очень ранним началом (F20).

Шизофрения • 399

ДЕТСКИЙ АУТИЗМ (F84.0)

В 1943 г. Каннер (Kanner) дал целостное описание синдрома, проявля­ ющегося неспособностью ребенка формировать эмоциональные отношения с окружающими.

Эпидемиология

Встречается в 2-4 случаях на 10 000 населения. Преобладают мальчики (3-4:1).

Этиология

1. Конкордантность по детскому аутизму у однояйцевых близнецов со­ ставляет 36%.

2. У сиблингов больных морбидность детским аутизмом в 50 раз выше, чем в популяции, также у них выявляются нарушения развития, умственная отсталость, врожденные физические дефекты.

Исследователи предполагают аутосомно-рецессивное наследование.

3.Существуют данные об органической патологии мозга (множествен­ ные неврологические отклонения в виде миоклонических подергиваний, хореоформных движений, клонус стопы, страбизм, тремор, нарушения сухожиль­ ных рефлексов и походки).

4.Дексаметазоновый тест положителен в 80% случаев. Обнаружены дан­ ные, свидетельствующие о нарушениях аутоиммунных систем.

5.Гипотеза когнитивного дефицита основана на том, что аутизм являет­ ся следствием недоразвития левополушарных нейронных структур, необхо­ димых для переработки информации.

6.Наиболее распространенной гипотезой детского аутизма является по­ лиэтиологическая, объединяющая генетическую предрасположенность и пе­ ринатальные нарушения.

Клиника

Признаки аутизма появляются в возрасте до 3 лет. В возрасте 2-7 лет боль­ ные отстают от сверстников в росте, задержана латерализация верхних конеч­ ностей, С раннего возраста дети не обнаруживают интереса к звуку челове­ ческого голоса, не ждут, чтобы их взяли на руки. Когда начинают ходить, не следуют за родителями, не боятся оставаться одни или встречаться с незнако­ мыми людьми. Отсутствует дифференцировка родственников и близких лиц от посторонних. Избегают игр со сверстниками, поскольку не проявляют ин­ тереса к ним.

Поскольку развитие разговорной речи задержано, то больные дают знать о своих желаниях криком и плачем, или хватают родителей за руки и на­ правляют их к желаемому объекту. Дисфорические вспышки являются ха-

4-00 • Глава 9

рактерной реакцией ребенка на изменение ситуации или стимуляцию к ос­ воению новой деятельности.

Умственная отсталость является типичным признаком — 50% больных имеют IQ ниже 50 баллов и лишь 30% — выше 70.

Диагностика детского аутизма (критерии МКБ-10)

А. Аномальное или нарушенное развитие проявляется в возрасте до 3 лет по меньшей мере в одной из следующих сфер:

1)рецептивная или экспрессивная речь, используемая при социальном общении;

2)развитие селективных социальных привязанностей или реципрокного социального взаимодействия;

3)функциональная или символическая игра.

Б. Должны присутствовать в общей сложности минимум 6 симптомов из 1), 2) и 3), причем по меньшей мере два из перечня 1) и по меньшей мере по одному из перечней 2) и 3).

1. Качественные нарушения реципрокного социального взаимодействия проявляются минимум в одной из следующих областей:

а) неспособность адекватно использовать для регулирования социаль­ ного взаимодействия контакт взора, мимическое выражение, жестикуляцию и позы тела;

б) неспособность к установлению (в соответствии с психическим возрас­ том и вопреки имеющимся возможностям) взаимосвязей со сверстниками, что включало бы общие интересы, деятельность и эмоции;

в) отсутствие социоэмоциональной взаимности, что проявляется нарушен­ ной или девиантной реакцией на эмоции других людей и (или) отсутствие модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией, а также (или) слабость интеграции социального, эмоционального и коммуникативного поведения;

г) отсутствие спонтанного поиска разделяемой радости, общих интере­ сов или достижений с другими людьми (например, ребенок не показыва­ ет другим людям интересующие его предметы и не привлекает к ним их внимание).

2. Качественные аномалии в'общении проявляются минимум в одной из следующих областей:

а) задержка или полное отсутствие разговорной речи, что не сопровож­ дается попыткой компенсировать этот недостаток жестикуляцией и мимикой (часто предшествует отсутствие коммуникативного гуления);

б) относительная неспособность начинать или поддерживать беседу (при любом уровне речевого развития), требующую коммуникативной взаимнос­ ти с другим лицом;

в) повторяющаяся и стереотипная речь и (или) идиосинкратическое ис­ пользование слов и выражений;