Харченко Фармакология

тормозят всасывание воды из кишечника и стимулируют перистальтику вследствие раздражения хеморецепторов слизистой оболочки толстой кишки. После приема внутрь эффект наступает через 6–12 ч. Стул нормализуется после нескольких дней регулярного приема. Эти препараты рекомендуются к назначению с 10 лет (за исключением бисакодила). Это связано с тем, что по мере увеличения времени использования этих ЛС эффективность терапии снижается (формирование так называемого «ленивого кишечника»), а риск нарушения функций печени нарастает. Поэтому препараты должны применяться не более двух недель.

П о б о ч н ы е д е й с т в и я. Коликообразные боли в животе, метеоризм; при длительном применении – потеря с фекалиями электролитов (в основном калия), альбуминурия, гематурия, отложение меланина в слизистой оболочке кишечника, тошнота, рвота, диарея, обесцвечивание мочи, кожная сыпь, судороги, сосудистый коллапс.

Корень ревеня (Radix Rhei) выпускается в виде порошка или таблеток по 0,3 г и 0,5 г. Назначается в дозе 0,15–0,3 ã íà íî÷ü.

Кора крушины (Сortex Frangulae) применяется в виде отвара, сухого или жидкого экстракта. Отвар (1 столовая ложка на 250 мл воды, кипятить 5 мин, настаивать 1 ч) принимается по 1/4 стакана утром и вечером. Сухой экстракт – по 1 таблетке (0,2 г) на ночь; жидкий экстракт – по 20–30 капель на ночь.

Лист сенны (Folium Sennae) применяется в виде отвара (1 столовая ложка на 250 мл воды, кипятить 5 мин, настаивать 1 ч) по 1 чайной ложке на ночь.

Сенаде (глаксена) – таблетки, содрежащие 0,6 г листьев сенны.

Бисакодил – расщепляется в щелочном содержимом кишечника и раздражает рецепторы слизистой оболочки, повышает продукцию слизи в толстом кишечнике, ускоряет и усиливает его перистальтику. При приеме внутрь слабительное действие наступает обычно через 6–10 ч, при приеме перед сном – через 8–12 ч, при ректальном введении – через 15–60 мин. Практически не всасывается из пищеварительного тракта. Обладает также ветрогонным действием. Выпускается в виде драже по 0,005 г, свечей – по 0,01 г. Назначается с двух лет: детям 2–7 лет – по 1 драже одно-

181

кратно за 30 мин до завтрака или перед сном, в прямую кишку по 1/2 свечи; старше 7 лет – по 2 драже или 1 свече.

Касторовое масло (Oleum Ricini) получают из семян клещевины (Ricinus communis). При приеме внутрь расщепляется липазой тонкой кишки с образованием рицинолевой кислоты, которая вызывает раздражение хеморецепторов на протяжении всего кишечника. Эффект наступает через 5–6 ч. В настоящее время в связи с широким ассортиментом на фармацевтическом рынке слабительных ЛС применяется редко, как правило, при эпизодических запорах по 5–10 ìë.

О с м о т и ч е с к и е с л а б и т е л ь н ы е.

Солевые слабительные практически не всасываются после приема внутрь и вследствие создания высокого осмотического давления удерживают воду в кишечнике, вызывают его растяжение, что в конечном итоге приводит к усилению перистальтики и учащению дефекации. Кроме того, они оказывают прямое раздражающее действие на рецепторы кишечника. Солевые слабительные, в отличие от антрагликозидов, действуют на всем протяжении кишечника. Из-за способности задерживать всасывание токсинов из кишечника именно солевые слабительные назначают при отравлениях. Эффект наступает быстро (через 2–4 ч после приема), но они не пригодны для длительного использования, так как могут вызвать выраженные нарушения водно-электролитного баланса. Кроме этого, солевые слабительные требуют дополнительного приема жидкости, что не всегда возможно при заболеваниях почек и сердца.

Натрия сульфат (глауберова соль) назначают взрослым – 15–30 г на прием, детям с двух лет – из расчета 1 г на 1 год жизни. Порошок растворить в 1/4 стакана кипя- ченой воды, затем запить 1/2–1 стаканом жидкости.

Карловарская соль (гейзерная, искусственная) состоит из 22 частей сульфата натрия, 18 частей гидрокарбоната натрия, 9 частей хлорида натрия, 1 части сульфата калия. Применяется с двух лет из расчета 1 г на 1 год жизни. Порошок растворить в 1/4 стакана кипяченой воды, затем запить 1/2–1 стаканом жидкости. Обладает также выраженным холекинетическим действием.

Макрогели – новое поколение осмотических слабительных.

182

Макроголь – полиэтиленгликоль (ПЭГ), полимер с молекулярной массой 4000. Представляет собой длинные линейные полимеры, которые посредством водородных связей удерживают молекулы воды, разжижающей каловые массы и облегчающей их эвакуацию, оказывая косвенное воздействие на перистильтику, при этом не вызывая раздражающего эффекта на слизистую оболочку кишечника. Благодаря высокой молекулярной массе не всасывается в кровь и не метаболизируется в организме. Действие препарата развивается через 24–48 ч после приема.

В России зарегистрированы детские формы макроголя – транзипег (ПЭГ с молекулярной массой 3350, в 1 саше – 2,95 г препарата) и форлакс детский (ПЭГ с молекулярной массой 4000, в 1 саше – 4 г препарата). Форлакс детский назначается детям от 1 до 6 лет по 1 саше в сутки, старше 6 лет – по 2 саше утром, предварительно растворив

â50 мл воды. В Республике Беларусь зарегистрированы только взрослые дозировки ПЭГ. В форме препарата фортранс (в 1 саше – 64 г ПЭГ-4000) используется при подготовке к диагностическим исследованиям и хирургиче- ским вмешательствам на толстом кишечнике. В форме препарата форлакс (в 1 саше – 10 г ПЭГ–4000) как симптоматическое средство терапии запоров у взрослых. Средняя терапевтическая доза для подростков и взрослых – 20 г

âсутки, принимается из расчета 10 г препарата на 100 мл воды. Макрогели не рекомендуются для длительной терапии запоров!

Лактулоза (дюфалак, нормазе, лактусан, прелакс) является изомером лактозы, не расщепляется в тонком кишеч- нике. Поступая в толстый кишечник в неизмененном виде, повышает в нем осмотическое давление и вызывает умеренный слабительный эффект. Осмотические свойства лактулозы менее выражены, чем у солевых слабительных, поэтому послабляющий эффект лактулозы мягче, хотя развивается столь же быстро. Утилизация лактулозы в толстом кишечнике осуществляется индигенной флорой, в частности сахарорасщепляющими бактериями Lactobacillus spp. è Bifidobacteriacae spp. Продуктами метаболизма лактулозы являются короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК): уксусная, масляная, пропионовая. КЦЖК в совокупности с молочной кислотой снижают рН в просвете толстой кишки и тем самым создают благоприятные условия для роста

183

резидентной флоры, которая, в свою очередь, оказывает антагонистическое действие на условно-патогенные и патогенные бактерии. Кроме того, лактулоза снижает концентрацию ионов аммония в крови на 25–50% и ослабляет симптомы печеночной энцефалопатии. Антиаммониеми- ческое действие реализуется несколькими путями. Во-пер- вых, антагонистическое сдерживание индигенной флорой роста протеолитических бактерий рода Enterobacteriacae

èEnteroсоссus ведет к уменьшению образования аммиака

èэндотоксинов. Во-вторых, в условиях снижения рН в тол-

стом кишечнике аммиак NH3 превращается в ион аммония NH4+, который всасывается значительно хуже. Применение лактулозы безопасно для поддержания нормального стула на длительный период, ее можно использовать

ñпервых дней жизни, у беременных и кормящих женщин.

Поскольку нет жесткой зависимости дозы от возраста

èмассы тела, доза подбирается индивидуально. Рекомендуемая доза (слабительная) для детей 1–3 ëåò –

5 мл сиропа, 3–6 лет – 10 мл, 7–14 лет – 15 мл, старше 14 лет – 15–30 мл. Всю дозу необходимо принимать за один прием во время завтрака или на ночь. Эффект наступает через 24–48 ч. Если в течение двух дней ответа на терапию нет, дозу препарата увеличивают. Важно отметить, что привыкания к препарату не наблюдается, поэтому не следует строго ограничивать длительность лечения. Лактулоза имеет самую низкую среди всех слабительных ЛС частоту побочных эффектов. Основным является метеоризм, который отмечается в первые 1–2 дня лечения и проходит самостоятельно.

Специфическое п р о т и в о п о к а з а н и е к применению лактулозы – галактоземия.

Д о с т о и н с т в а препарата:

•не обладает раздражающим действием на слизистую оболочку кишки;

•не вызывает привыкания;

•обеспечивает физиологический акт дефекации (а не диарею);

•не токсична;

•удобна в применении (не требуется дополнительного приема жидкости).

Лактулоза считается «золотым стандартом» в лечении хронического запора у детей.

184

Сахара и их производные. Экспортал – единственный препарат этой группы на основе лактиола. Механизм действия подобен механизму действия лактулозы. Преимущества экспортала: очень низкая калорийность, не влияет на уровень гликемии, поэтому без ограничений может использоваться у больных сахарным диабетом; содержит только фармацевтическую субстанцию, вспомогательные вещества отсутствуют.

Выпускается в саше по 10 г. Рекомендуемая доза – 150– 300 мг/кг в один прием.

Cредства, увеличивающие объем содержимого кишечника (наполнители). Из данной группы наиболее часто в педиатрической практике используются следующие ЛС.

Пшеничные отруби – побочный продукт переработки пшеницы, содержит до 20% целлюлозы. Рекомендуется добавлять в пищу по 1 столовой ложке 3 раза в день.

Норгалакс (докузат натрия) – слабительное для применения в клизмах, размягчает каловые массы и способствует дефекации с опорожнением ректосигмоидного отдела. Не рекомендуется для длительного применения.

Нормакол – натуральный стеркулиевый клей – растительная слизь, обладающая гидрофильными свойствами, которая не всасывается в кишечнике и не подвергается метаболизму. Не рекомендуется для длительного применения.

Морская капуста – при постоянном приеме возможно развитие симптомов йодизма (насморк, кашель, конъюнктивит).

Мукофальк – гранулы для приготовления пероральной суспензии с запахом яблока или апельсина, представляющие собой гидрофильные волокна из наружной оболочки семян подорожника (Plantago ovata) и удерживающие воду

âколичествах, значительно превышающих их массу. Препарат предотвращает сгущение кишечного содержимого и тем самым облегчает опорожнение кишечника. Способствует снижению уровня холестерина в крови за счет связывания компонентами препарата солей желчных кислот. Не всасывается в пищеварительном тракте, не вызывает привыкания, практически не имеет пищевой ценности.

Мукофальк противопоказан при сахарном диабете, детям до 12 лет. Принимается внутрь по 1 саше (5 г) от 2 до 6 раз

âсутки, предварительно размешав содержимое саше в ста-

185

кане холодной воды, быстро запив еще одним стаканом воды. Следует помнить, что прием мукофалька должен сопровождаться адекватным употреблением жидкости (не менее 1,5 л за сутки).

Средства, смазывающие слизистую оболоч- к у к и ш е ч н и к а ( д е т е р г е н т ы). Mасло вазелиновое

(Оleum vaselini, синоним: жидкий парафин) – это очищенная фракция нефти, получаемая после отгонки керосина.

Масло миндальное – жирное масло, получаемое прессованием семян сладкого и горького миндаля.

Масла принимают как симптоматическое средство при хронических запорах по 1–2 столовые ложки в день. При кратковременном приеме практически не влияют на всасывание нутриентов, электролитов, жирорастворимых витаминов. Длительный (более 1 месяца) прием детергентов может вызывать нарушения процессов пищеварения, раздражение и зуд в области заднего прохода, гиповитаминоз жирорастворимых витаминов.

К о м б и н и р о в а н н ы е п р е п а р а т ы. Кафиол – комбинированный препарат в виде брикетов, в состав которого входит 0,7 г листьев сенны, 0,3 г плодов сенны, 2,2 г мякоти плодов сливы, 4,4 г плодов инжира, 0,84 г вазелинового масла. В состав препарата входят травы, содержащие антрагликозиды, поэтому он разрешен к применению с 10 лет. Принимать внутрь по 1/2–1 пакету на ночь, разжевать. Длительность приема – не более двух недель.

Гутталакс – комбинированный препарат, состоящий из пикосульфата натрия и сорбита. Эффект препарата реализуется на уровне толстой кишки. Механизм избирательного действия гутталакса основан на отщеплении сульфатного радикала от молекулы натрия пикосульфата с помощью сульфатазопродуцирующих бактерий, обитающих исклю- чительно в толстой кишке. При этом происходит превращение препарата в активную форму – бифенол, который стимулирует рецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливает ее перистальтику. Послабляющий эффект развивается через 6–12 ч. Применяется с четырех лет в следующих дозах: 4–10 лет – 5 капель, старше 10 лет – 10 капель на ночь. Выпускается в каплях: в 1 мл – 7,5 мг препарата. Длительность приема – не более 10 дней.

При выборе слабительного ЛС следует придерживаться следующей тактики.

186

Если необходимо добиться быстрой дефекации (в те- чение 2–4 ч), препаратами выбора являются солевые слабительные, касторовое масло, макрогели, бисакодил в све- чах, возможно назначение очистительной клизмы.

Если необходимо обеспечить эвакуацию кишечного содержимого в течение 24 ч, назначают препараты, содержащие антрагликозиды или производные дифенилметана.

Для длительного использования применяются осмотические слабительные – форлакс детский, экспортал, лактулоза с включением в рацион питания отрубей, морской капусты.

Противодиарейные (обстипационные) средства. Ê ïðî-

тиводиарейным средствам относят:

• препараты, угнетающие перистальтику кишечника

(лоперамид, октреотид);

•обволакивающие препараты (смектит диоктаэдрический, аттапулгит);

•адсорбенты (карболен, белый уголь, белосорб, полифепан, энтеросгель);

•анионообменные смолы (холестирамин).

Лоперамид (имодиум, энтеробене) связывается с опиатными рецепторами в кишечнике, тормозит выделение ацетилхолина и простагландинов, вследствие чего снижается тонус и моторика мышечной оболочки кишечника. Повышает тонус анального сфинктера, способствует удержанию каловых масс и урежению позывов к дефекации. Ингибирует секрецию жидкости и электролитов в просвет кишечника и/или стимулирует всасывание солей и воды из кишечника. Действие препарата развивается быстро и продолжается 4–6 ч. Препарат не проникает через ГЭБ.

Ïо к а з а н и я. Симптоматическое лечение диареи, обусловленной изменением режима питания и качественного состава пищи, аллергического, эмоционального, лекарственного (кроме ААД), лучевого генеза; в качестве вспомогательного средства при инфекционной диарее (у детей крайне редко по жизненным показаниям).

Ïо б о ч н ы е д е й с т в и я. Реакции гиперчувствительности (кожная сыпь, крапивница, крайне редко – анафилактический шок ); диспептический синдром (абдоминальная боль, вздутие живота или желудочный дискомфорт,

187

тошнота, рвота, запор); утомляемость, сонливость, головокружение, сухость во рту.

Противопоказания. Гиперчувствительность, кишеч- ная непроходимость, НЯК, псевдомембранозный колит, вызванный приемом антибиотиков; острая дизентерия (особенно с наличием крови в стуле и сопровождаемая повышенной температурой тела); возраст до 5 лет, I триместр беременности.

Ф о р м ы в ы п у с к а и д о з ы. Капсулы, таблетки для рассасывания по 0,002 г. Начальная доза 0,002 г, затем доза корректируется индивидуально, максимальная суточная доза – 6 мг на 20 кг массы тела.

N.B.!

Прием препарата абсолютно противопоказан в любых ситуациях, при которых недопустимо угнетение кишечной перистальтики!

Октреотид – синтетический аналог соматостатина, обладающий сходными с ним фармакологическими эффектами

èзначительно большей продолжительностью действия. Препарат, в частности, способствует уменьшению секреции

èдвигательной активности кишечника. Октреотид после подкожного введения быстро всасывается, пика концентрации препарат достигает в течение 25–30 мин, длительность действия – около 12 ч.

Показания. Рефрактерная диария у больных СПИДом. Наиболее широко применяется при лечении острых панкреатитов.

Ïо б о ч н ы е д е й с т в и я. Тошнота, рвота, анорексия, спастические боли в животе, метеоризм, диарея и стеаторея, симптомы острой кишечной непроходимости, нарушение функции печени, гиперили гипогликемия, выпадение волос; местно – боль, ощущение зуда или жжения, краснота, припухлость.

Ïр о т и в о п о к а з а н и я. Гиперчувствительность, беременность, лактация.

Ф о р м а в ы п у с к а. Раствор для инъекций 0,005% и 0,01% по 1 мл.

Смектит диоктаэдрический (смекта, неосмектин) обладает выраженными адсорбирующими (имеет дискоиднокристаллическую структуру) и обволакивающими (вслед-

188

ствие высокого уровня текучести) свойствами, оказывает протективное действие на слизистую оболочку пищевода, желудка и кишечника. Защищает слизистую оболочку желудка и кишечника от неблагоприятного действия ионов водорода, желчных солей, микроорганизмов и их токсинов. Для препарата характерен незначительный эффект набухания. В терапевтических дозах не влияет на моторику кишечника. Не всасывается из пищеварительного тракта

èвыводится из организма в неизмененном виде.

Ïо к а з а н и я. Острая и хроническая диарея, симптоматическая терапия болевого синдрома при заболеваниях органов пищеварения.

Ïо б о ч н ы е д е й с т в и я. Редко склонность к запорам.

Противопоказания. Гиперчувствительность, кишеч- ная непроходимость.

Ô î ð ì à â û ï ó ñ ê à è ä î ç û. Ñàøå ïî 3 ã. Назначается детям до 1 года 1 саше в сутки, 1–2 лет – 1–2 саше в сутки, старше двух лет – 2–3 саше. Перед употреблением содержимое пакета растворить в 50–100 мл воды (можно смешать с полужидким продуктом) и равномерно распределить на несколько приемов.

N.B.!

Препарат может уменьшать скорость и/или степень всасывания других веществ из пищеварительного тракта, поэтому при необходимости совместного назначения интервал между приемами должен составлять не менее 1–1,5 ч.

Аттапулгит (неоинтестопан) – природный очищенный коллоидный алюминиево-магниевый силикат, обладающий противодиарейной, адсорбирующей и обволакивающей активностью. После приема внутрь не всасывается, постепенно продвигается к дистальному отделу пищеварительного канала и выделяется. В кишечнике аттапулгит образует пленку, адсорбирует токсины, некоторые бактерии, способствует нормализации кишечной микрофлоры, уменьшает выраженность воспалительной реакции слизистой оболоч- ки кишечника.

П о к а з а н и я. Острая диарея различного генеза, в том числе при пищевом отравлении, аллергии или непереносимости отдельных продуктов питания, при дисбактериозе; в составе комбинированной терапии СРК.

189

П о б о ч н ы е д е й с т в и я. Редко склонность к запорам. Противопоказания. Гиперчувствительность, кишеч- ная непроходимость, диарея паразитарного генеза (в том числе амебная дизентерия), острая дизентерия со стулом

с примесью крови и лихорадкой, возраст до трех лет.

Ф о р м а в ы п у с к а и д о з ы. Начальная доза – 2 таблетки, затем доза корректируется индивидуально, максимальная суточная доза – 7 таблеток. Препарат принимается не более двух дней.

N.B.!

Препарат может уменьшать скорость и/или степень всасывания других веществ из пищеварительного тракта, поэтому при необходимости совместного назначения интервал между приемами должен составлять не менее 1–1,5 ч. Отсутствие улучшения на фоне проводимой терапии требует пересмотра и уточнения диагноза!

Активированный уголь (карболен) характеризуется большой поверхностной активностью. Сорбирует газы, токсины, алкалоиды, гликозиды и другие соединения, уменьшает их всасывание в пищеварительном тракте и способствует выведению из организма с фекалиями, уменьшает метеоризм и объем кишечного содержимого, устраняет его раздражающее действие на рецепторы кишки, способствует замедлению перистальтики кишечника и снижает частоту дефекаций.

Ïо к а з а н и я. Диарея различной этиологии, диспепсия, заболевания, сопровождаемые процессами гниения и брожения в кишечнике, пищевая токсикоинфекция, отравления ЛС.

Побочные действия. Диспепсия, снижение всасывания из пищеварительного тракта различных пищевых нутриентов, запор или диарея, окрашивание стула в черный цвет.

Ïр о т и в о п о к а з а н и я. Язвенные поражения пищеварительного тракта, желудочные кровотечения, одновременное назначение антитоксических веществ, эффект которых развивается после всасывания (метионин).

Ф о р м а в ы п у с к а и д о з ы. Таблетки по 0,25 г, 0,5 г. Назначается в зависимости от возраста по 1–6 таблеток на прием 2–3 раза в сутки

190