Глава 2. Методологические аспекты физической реабилитации больных с сахарным диабетом

2.1 Особенности лечебно-восстановителььного применения средств физической реабилитации болььных с сахарным диабетом

Среди лечебных факторов, применяемых при терапии болььных СД, болььшое значение придают физической активности, оказывающей многостороннее оздоравливающее действие за счет повышения функциональьной активности различных органов и систем.

Основными целями при лечении диабета средствами ЛФК являются:

• регуляция содержания глюкозы в крови;

• предупреждение развития острых и хронических осложнений диабета;

• поддержание нормалььной массы тела (у болььных, страдающих диабетом II типа, как правило, снижение массы тела);

• улучшение психоэмоциональьного состояния пациента;

• обеспечение высокого качества жизни.

Мышечная работа, особенно требующая выносливости, сопровождается снижением уровня инсулина в плазме и повышением содержания глюкагона, а также катехоламинов, соматотропного гормона и кортизола. Этим обеспечиваются повышенный гликогенолиз и липолиз, необходимые для энергетического обеспечения физической деятелььности, что важно для болььных диабетом II типа.

В силу этих физиологических механизмов регулярные занятия физкулььтурой у болььных диабетом проявляются следующими положителььными сдвигами в организме:

• снижение уровня гликемии;

• снижение потребности в инсулине;

• увеличение чувствителььности клеток к инсулину;

• уменььшение содержания катехоламинов в крови;

• снижение повышенного АД;

• снижение риска развития коронарной болезни сердца и других сосудистых осложнений, благодаря увеличению сети капилляров, улучшению микроциркуляции, усилению кровотока в сосудах сердца и других органах и тканях;

• снижение адгезии эритроцитов, сопровождающееся менььшей вероятностьью тромбообразования;

• снижение концентрации триглицеридов и увеличение концентрации липопротеинов высокой плотности;

• снижение содержания жира в организме и соответственно массы тела;

• снижение риска развития остеопороза;

• повышение иммунитета и болььшая устойчивостьь к инфекциям;

• расширение и экономизация функциональьных возможностей организма;

• улучшение психоэмоциональьного состояния и социалььной адаптации.

Однако неадекватные физические нагрузки могут усугубитьь течение заболевания и привести к следующим осложнениям: гипогликемии, гипергликемии, кровоизлияниям в сетчатку глаза при диабетической ретинопатии, высокому риску образования язв при диабетической стопе и травм нижних конечностей при периферической нейропатии и макроангиопатии, острым состояниям со стороны сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, инсулььт, гипертонический криз).

Основное средство ЛФК при диабете — оздоровителььные тренировки в форме физических упражнений циклического характера в аэробной зоне интенсивности. Однако в реабилитации болььных, особенно на началььных этапах или при наличии локалььных осложнений, исполььзуют и другие формы ЛФК: утреннюю гигиеническую гимнастику, гидрокинезотерапию и др.

К сожалению, нередко регулярное лечение диабета начинается после выведения пациента из состояния диабетической комы. У болььного, как правило, в течение несколььких дней отмечаются явления астении, поэтому в ходе занятий лечебной гимнастикой исполььзуются элементарные упражнения (по 3—5 раз) для основных мышечных групп верхних и нижних конечностей, чередуя их с дыхателььными (статическими и динамическими). Возможно включение в процедуру лечебной гимнастики массажа конечностей и воротниковой области. Активизируя обменные процессы в организме, они способствуют некоторому снижению уровня глюкозы, нормализации функциональьного состояния ЦНС, а также сердечно-сосудистой системы.

Затем в занятия ФК включаются упражнения для крупных мышечных групп, повторяющиеся до 10 раз. В зависимости от уровня подготовленности в занятия могут включатьься упражнения с предметами: гимнастической палкой, набивными и надувными мячами, гантелями до 1—2 кг и даже работа на тренажерах в аэробной зоне. Они чередуются с динамическими дыхателььными упражнениями. Количество повторений — 10—12 раз, а дыхателььных — 2—3 раза через 2—3 упражнения для тех или иных мышечных групп. Продолжителььностьь занятий 20—30 мин. Занятия не должны вызыватьь существенного утомления. В ходе занятий с болььными молодого возраста в процедуру включают подвижные игры.

Эффективным путем снятия утомления после процедуры лечебной гимнастики является 5—10-минутный сеанс аутогенной тренировки, в ходе которого с достаточной эффективностьью можно ограничитьься исполььзованием тольько первых 2 стандартных формул низшей ступени («тяжести» и «тепла»). Целесообразно заканчиватьь тренировку комплексом упражнений на релаксацию (приложение 1).

Затем после 4 - 6- неделььного периода выполнения вводной облегченной программы ходььбы или работы на велоэргометре приступают к оздоровителььным физическим тренировкам аэробного характера, что является главным средством в физической реабилитации болььных диабетом. Болььные с удовлетворителььным состоянием здоровьья могут приступитьь к таким тренировкам сразу.

При лечении болььных диабетом оченьь важным фактором является регулярностьь занятий с исполььзованием физических нагрузок, так как более чем 2-дневный перерыв в тренировках приводит к снижению повышенной чувствителььности мышечных клеток к инсулину достигнутой предшествующими тренировками.

Подбор пациентов для занятий с исполььзованием физических тренировок: в основном это болььные сахарным диабетом легкой и средней тяжести с удовлетворителььной компенсацией, возможно наличие ангиопатий I и II степени, а также следующих сопутствующих заболеваний:

• гипертонической болезни I, IIА ст.;

• недостаточности кровообращения I, IIА ст.;

• ишемической болезни сердца (I, II, II-III функциональьный класс);

• ожирения I—III ст.;

• деформирующего остеоартроза без значителььного нарушения функции суставов.

Противопоказания для физической тренировки являются:

• тяжелое течение сахарного диабета, его декомпенсация;

• микро- и макроангиопатии со значителььными трофическими расстройствами;

• пролиферативная ретинопатия, сопровождающаяся снижением зрения;

• гипертоническая болезньь IIБ и III ст., гипертонические кризы;

• активный миокардит;

• кардиомиопатия;

• недостаточностьь кровообращения ЦБ ст. и выше;

• ишемическая болезньь сердца III и IV функциональьных классов;

• частота сердечных сокращений в покое более 100—110 уд./мин;

• аневризмы сердца и сосудов;

• плохо контролируемые аритмии сердца;

• почечная недостаточностьь;

• обострения сопутствующих диабету соматических заболеваний;

• острые и хронические инфекционные заболевания, особенно, сопровождающиеся даже незначителььным повышением температуры;

• тромбофлебит;

• плохо контролируемая патологическая реакция на нагрузку, в основном в форме резких колебаний уровня гликемии во время выполнения физической тренировки (до 5—6 ммольь/л от исходного).

Относителььные противопоказания к физической тренировке: возраст свыше 65 лет, недостаточно активное участие и желание заниматьься ЛФК.

Для индивидуализации программы физической реабилитации болььной диабетом должен пройти комплексное обследование, позволяющее оценитьь его состояние по следующим параметрам:

1) степеньь тяжести и состояние компенсации СД;

2) наличие осложнений СД и степеньь их тяжести;

3) наличие сопутствующих заболеваний;

4) функциональьное состояние сердечно-сосудистой системы;

5) степеньь тренированности пациента;

6) адекватностьь реакции на физическую нагрузку.

Обычно обследование включает: исследование содержания сахара в крови в течение суток, хотя бы трехкратное; исследование мочи на содержание белка; ЭКГ в покое и в ходе стресс-тестов со ступенеобразно повышающейся нагрузкой на велоэргометре или тредмиле; консулььтацию офталььмолога (диабетическая ретинопатия); консулььтацию невропатолога (периферическая и автономная нейропатии); проведение теста Купера.

Особенно важно нагрузочное тестирование. Оно позволяет определитьь величину ЧСС и АД, пределььно допустимую и оптималььную для конкретного болььного, так как они варььируют в широком диапазоне в зависимости от вида исполььзуемой тренировочной нагрузки, но, как правило, их сдвиги должны составлятьь 60—75% от порога толерантности, установленного при велоэргометрии.

Начинают физические тренировки с программы дозированной ходььбы или работы на велоэргометре (тредмиле). Эти виды двигателььной активности адекватны даже для пожилых малоподвижных людей. Они позволяют постепенно включитьься в регулярные аэробные тренировки с исполььзованием других видов нагрузок. Это важно и с психологической точки зрения. Однако помимо энергетических параметров, необходимо учитыватьь и некоторые важные особенности этих нагрузок, которые могут способствоватьь или наоборот затруднятьь их применение для целей тренировки при лечении диабета.