Внутренние болезни
Задача № 54
Пациент Р., 37 лет, поступил с жалобами на интенсивные схваткообразные боли в желудке натощак и по ночам, боли уменьшаются после приема пищи, но через 1.5-2 часа возникают вновь, периодически изжога и отрыжка воздухом.
Анамнез заболевания: считает себя больным около 7 лет, когда периодически в осеннее - весенний период появлялись боли в желудке, к врачу не обращался, самостоятельно принимал но-шпу и маалокс – с небольшим положительным эффектом.
Анамнез жизни: образование высшее. Инженер-диспетчер на железной дороге, работа связана с ночными сменами, часто стрессовые ситуации. Женат, 1 ребенок. На Д-учете у врачей не состоит. Курит 1,5 пачки в день. У родителей в анамнезе язвенная болезнь.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧДД- 16 в 1 мин. ЧСС- 72 в 1 мин. АД 120 и 80 мм рт.ст. Язык у корня с белым налетом, влажный. Живот мягкий, умеренное напряжение мышц в эпигастрии, там же умеренная болезненность. Печень размерами 9-8-7см по Курлову, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание в норме.
Рентгенография желудка и 12-перстной кишки (см. рисунок):
Лабораторные обследования: Общий анализ крови: гемоглобин – 165 г/л, эритроциты - 5,6·1012/л, лейкоциты-6,4·109/л, ЦП - 0,95, СОЭ – 7 мм/ч;
Общий анализ мочи – светло-желтая, удельный вес 1022, прозрачная, кислая, эритроциты не найдены, лейкоциты 0-1-1, эпителий - единичный;
Кал на я/г - отрицательный, кал на скрытую кровь – отрицательный;
Группа крови - 1(0) резус фактор (+) положительная.
Вопросы к задаче № 54:
Выберите основной клинический синдром.
2. Дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого).
3. сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте.
4. Дополнительные исследования для уточнения диагноза и возможные изменения, характерные для данного заболевания.
5. Сформулировать окончательный диагноз с использованием современных классификаций
6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний
7. Осложнения
8. Показания к хирургическому лечению
9. Прогноз и трудовая экспертиза.
10. Профилактика: первичная, вторичная, третичная.
Председатель ИГАК Л.Т. Гильмутдинова
ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»
Итоговая государственная аттестация выпускников по специальности «Лечебное дело» 2010 г.
Внутренние болезни
Эталон ответа к задаче № 54:
Ответ – Абдоминальный болевой сидром
Дифференциальный диагноз:
а) при остром панкреатите общее состояние больного страдает гораздо сильнее, больные находятся в вынужденном положении, прием пищи усиливает болевой синдром и синдром диспепсии, болевой синдром интенсивный, с иррадиацией в спину и подреберья, в анализах крови будут повышение СОЭ, повышение амилазы, геморрагический синдром, при УЗИ органов брюшной полости – увеличение или уменьшение поджелудочной железы с выпотом по контуру железы с возможным образование кисты и кальцинатов;
б) при хроническом некалькулезном холецистите - выражена билиарная диспепсия в виде сухости и горечи во рту, тошнота и рвота желчью, абдоминальный болевой синдром локализован в правом подреберье, ухудшение связано с приемом пищи. В анализах крови могут быть воспалительные изменения, повышение общего билирубина, трансаминаз печени, появление СРБ, диспротеинемия, на УЗИ – утолщение стенки желчного пузыря 5 и более мм;
в) при синдроме не язвенной диспепсии абдоминальный болевой синдром выражен меньше, нет четкого ритма боли, при ФГДС с биопсией нет данных за язвенный дефект и по гистологии слизистая желудка обычного строения.
Ответ - Язвенная болезнь 12 п.к.
Дополнительные исследования: ФГДС с биопсией.
Например: Язвенная болезнь впервые выявленная, активная фаза. Язва 12 мм передней стенки луковицы 12 п.к., обострение, с болевым синдромом.
Лечение можно проводить амбулаторно у терапевта. Диета – стол ЩД. Медикаментозное лечение: омепразол (нексиум, париет) 20 мг 1капс в 7.00 и 1капс в 19.00 + кларитромицин 0,5 1тб 2 раза в день + амоксициллин 0,5 2т 2 раза в день 10-14 дней, затем Н2-гистоминоблокаторы, например, фамотидин 40 мг\сут - до рубцевания язвы, затем фамотидин 20 мг в 19.00 - 3 недели.
Осложнения: пенетрация, перфорация, кровотечение, стеноз 12 п.к., малигнизация.
Показания к хирургическому лечению:
а) абсолютные: массивные кровотечения, субкомпенсированный и компенсированный стеноз 12 п.к., перфорация язвы, малигнизация
б) относительные: неэффективность многократного адекватного медикаментозного лечения, каллезные пенетрирующие язвы, рецидивирующие кровотечения в анамнезе, рецидив заболевания после ушивания перфоративной язвы
Трудовая экспертиза: больные после рубцевания язвы на 14 дней освобождаются от тяжелого физического труда связанного с подъемом тяжестей, ночными сменами или командировками.
Первичная профилактика – диспансерный учет больных с хроническим атрофическим гастритом ассоциированным с Н.Р. или неатрофическим гастритом ассоциированным с Н.Р.и здоровых людей при наличии у них факторов риска ЯБ (наследственно-конституциональные, профессиональные и др.). Вторичная - антихеликобактерная терапия, профилактическое назначение кислотоснижающих препаратов в осенне-весенний период, соблюдение диеты и режима питания, отказ от курения и алкоголя, санация полости рта, лечение других заболеваний органов пищеварения.
Председатель ИГАК Л.Т. Гильмутдинова
ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»
Итоговая государственная аттестация выпускников по специальности «Лечебное дело» 2010 г.