Внутренние болезни

Задача № 55

Пациентка Л., 30 лет, обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на жидкий водянистый калового характера стул до 10 раз в сутки с прожилками крови, со слизью, гноем, боли в животе ноющего характера в левой подвздошной области, усиливающиеся перед актом дефекации до схваткообразных, появление неотложных позывов на акт дефекации и отсутствие стула при этом, боли в животе уменьшаются после акта дефекации, вздутие живота, общую слабость, прием пищи усиливает боль в животе, снижение аппетита. Похудела на 3 кг за 10 дней.

Анамнез заболевания: заболела остро - отмечает появление жидкого стула на южном курорте, после длительного пребывания на солнце; обратилась в мед.пункт санатория, было заподозрено острое кишечное расстройство и назначен левомицитин в таблетках и но-шпа в таблетках внутрь, положительного эффекта от лечения не было. По месту жительства обследовалась на кишечниные инфекции – не выявлено.

Анамнез жизни: образование высшее, педагог. На Д-учете состояла у участкового терапевта в ВСД. Замужем, 2 детей. Наследственность не отягощена.

При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, сухие. ЧДД 16 в 1 мин. ЧСС 78 в 1 мин. АД 105 и 65 мм рт.ст. Язык сухой, с белым налетом. Живот незначительно вздут, болезненный в левой подвздошной области и левой фланковой области, пальпируется спазмированная нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Обследование.

Лабораторные данные. Общий анализ крови: Нb- 100 г/л, эритр. - 3,0·10¹²/л, лейкоц. - 9,1·10⁹/л, ЦП-0,79 , СОЭ - 29 м/ч. Общий анализ мочи: светло-желтая, удельный вес 1020, кислая, прозрачная, белок - отрицательный, лейкоциты 0-1-2, эритроциты не найдены;

Общий белок- 66г\л, альбумины-50%, глобулины: α₁- 4,7% α₂-9,9%, β-16,9% γ-26,6 ; СРБ +.

Кал на я/г – отрицательный; кал на скрытую кровь – положительный;

Инструментальное обследование:

Рентгенография (см. рисунок).

Ректоскопия – слизистая прямой кишки ярко гиперемирована, отечная, покрыта слизью, мелкоточечные напластования белого фибрина. При биопсии из сигмовидной кишки – контактная кровоточивость, ткань крошится.

Вопросы к задаче № 55.

1. Выберите основной клинический синдром.

2. Дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний и обоснуйте их)

3. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте.

4. Дополнительные обследования для уточнения диагноза, возможные изменения характерные для данного заболевания

5. Окончательный диагноз с использованием современных классификаций.

6. Лечение. Тактика, режим. Диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний, противопоказаний

7. Осложнения

8. Показания к хирургическому лечению

9. прогноз, трудовая дисциплина

10. Профилактика: первичная, вторичная, третичная

Председатель ИГАК Л.Т. Гильмутдинова

ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Итоговая государственная аттестация выпускников по специальности «Лечебное дело» 2010 г.