Внутренние болезни
Задача № 60
Мужчина 37 лет, обратился в поликлинику с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье и эпигастрии интенсивного характера после приема жирной, жареной пищи. Боли иррадиируют в спину, иногда в левое подреберье. На высоте болей рвота, съеденной пищей и желчью, приносящая облегчение. Тошноту в утренние часы, иногда позывы на рвоту. Аппетит снижен, вес стабильный. Стул 1 раз в 3-4 дня, фрагментированный, сухой.
Aнамнез заболевания: Всего было 2 подобных приступа в течение последних 6 месяцев во время командировок, где по совету знакомых принимал но-шпу, мезим-форте, полисорб, после чего отмечал улучшение самочувствия. Во время последнего приступа в течение 2 дней поднималась температура тела до 38оС, отмечалось изменение цвета мочи (до темного цвета). Это напугало больного и послужило поводом для обращения за медицинской помощью.
До возникновения приступов жалоб на боли в животе никогда не было, в диете преобладает жирная мясная пища, практически ежедневное употребление высококачественных спиртных напитков. Склонность к запорам последние 7-8 лет, связывает их с нерегулярным питанием «всухомятку», частыми командировками.
Aнамнез жизни: Образование высшее техническое. Частный предприниматель. В армии не служил (военная кафедра в институте). Считал себя здоровым человеком, кроме простудных заболеваний ничем не болел. С 28 лет повышенная масса тела. Гемотрансфузий, аллергических реакций не было. Курит до 2 пачек сигарет в сутки, алкоголь употребляет чаще 3 раз в неделю от 50 до 250 г, крепких спиртных напитков.
При осмотре: Общее состояние относительно удовлетворительное, температура тела в норме. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности, тургор кожи сохранен. Рост 176 см, вес 105 кг. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторный звук легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Прекардиальная область без особенностей. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны ясные, ритм правильный ЧСС 88 ударов в 1 мин. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Глотание не нарушено. Живот умеренно вздут, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень 12 х 10 х 8 см по Курлову, край на 2 см выступает из-под реберной дуги, плотный, заострен. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное безболезненное. Селезенка не пальпируется.
Обследование. Общий анализ крови: Нb150 г/л, Лейкоциты 9,6·109/л, эозинофилы-3%, п/я-1%, с/я-70%, моноциты-2%, лимфоциты-24%, СОЭ 35 мм/ч. Глюкоза крови 4,3 ммоль/л. Общий билирубин 24,2 мкмоль/л, прямая фракция 7,0 мкмоль/л. АСТ 54 ед, АЛТ 60 ед, амилаза крови 7,4 ед. Желчные пигменты в моче отрицательные.
ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена, нижний пищеводный сфинктер смыкается полностью. Желудок: просвет сохранен, слизистая умеренно гиперемирована в антральном отделе на фоне атрофии. Перистальтика сохранена. Привратник проходим свободно, слизистая 12 п.к. ярко гиперемирована с поверхностным напластованием белого фибрина 1 мм в диаметре.
УЗИ брюшной полости (желчного пузыря) - см. рисунок:
Вопросы к задаче № 60
Выделите основной клинический синдром.
Дифференциальный диагноз по основному синдрому (не менее 3 заболеваний) с указанием сходства и различия клинической картины.
Сформулировать предварительный диагноз с обоснованием.
4. Укажите дополнительные исследования, которые могут помочь уточнить диагноз с возможными изменениями, характерными для данного заболевания.
5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современных классификаций.
6. Лечение (тактика, режим, диета).
Медикаментозная терапия с указанием доз, побочных действий, противопоказаний.
7. Укажите возможные осложнения.
8. Показания к хирургическому лечению.
9. Прогноз и трудовая экспертиза.
10. Профилактика: первичная, вторичная, третичная.
Председатель ИГАК Л.Т. Гильмутдинова
ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»
Итоговая государственная аттестация выпускников по специальности «Лечебное дело» 2010 г.