Внутренние болезни
Эталон ответа к задаче № 52:
Ответ - Желудочная диспепсия
Дифференциальный.диагноз:
а) рак желудка - должны присутствовать «симптомы тревоги»: температура, в лабораторных анализах: повышение СОЭ, лейкоцитоз, изменение биохимических показателей, при ФГДС с биопсией – находят опухолевые клетки;
б) не язвенная диспепсия - нет морфологических изменений в слизистой желудка, заболевание больше характерно для молодого возраста, нет анемии в анализе крови, нет похудания;
в) язвенная болезнь желудка - при инструментальном обследовании ФГДС и рентгенографии желудка определяется язвенный дефект
Ответ – Хронический неуточненный гастрит со сниженной секреторной функцией. Хроническая гиперхромная анемия легкой степени тяжести на фоне основного заболевания.
ФГДС с биопсией.
Хронический атрофический гастрит, со сниженной секреторной функцией, обострение. Хроническая В12-дефицитная анемия легкой степени тяжести на фоне основного заболевания.
Наблюдение у гастроэнтеролога, лечение в зависимости от тяжести состояния, в данном случае лечение проводится амбулаторно. Физиологически полноценное питание. Назначается заместительная и стимулирующая терапия: лимонтар 1т на 1\3ст.воды 3 раза в день перед едой- ежедневно пожизненно, витамины группы В парентерально, эуфиллин при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний, плантоглюцид. При дискинезии желудка – прокинетики: мотилиум 30-40мг\сут или метоклопрамид 30-40 мг\сут, назначают с симптоматической целью полиферментные препараты: панзинорм, креон 10.000 ед и др., при выраженном диарейном синдроме назначают адсорбенты: полисорб, полифепан. С целью лечения В12-дефицитной анемии назначается витамин В12 1000 гамм в/м через день под контролем общего анализа крови 1 раз в 10 дней до нормализации гемоглобина у женщин 120г/л, у мужчин – 130г/л., затем оставить в поддерживающей дозировке 1000 гамм в/м 1 – 2 раза в месяц.
Осложнения. Возможно развитие рака желудка на фоне атрофии и метаплазии слизистой желудка.
Показаний к хирургическому лечению нет.
Прогноз в целом благоприятный, но если развивается диффузная атрофия слизистой желудка со сниженной секреторной функцией, резко повышается риск развития рака желудка.
Первичная профилактика: соблюдать режим питания, отказ от вредных привычек: курение и алкоголь, санация полости рта, лечение других заболевание органов пищеварения. Вторичная – профилактическое лечение в осеннее - весенний период, санаторно – курортное лечение, ФГДС с биопсией 1 раз в год даже при отсутствии клиники.
Председатель ИГАК Л.Т. Гильмутдинова
ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»
Итоговая государственная аттестация выпускников по специальности «Лечебное дело» 2010 г.
Внутренние болезни
Задача № 53
Пациент М., 63 лет, обратился на прием к врачу с жалобами на жгучие, схваткообразные боли в желудке через 30 мин. после приема пищи, боли сопровождались тошнотой, после рвоты наступало облегчение. После еды появлялась тяжесть в желудке, отрыжка воздухом.
Из анамнеза известно, что пациент наблюдался у производственного терапевта с язвенной болезнь, с локализацией язвы в луковице 12 п.к. За последние 6 лет обострений не было, пациент не проходил ФГДС. Курит сигареты по 1 пачке в день. Ухудшение связывает с нарушением диеты (употреблял много острой и жирной пищи) и приемом аспирина по поводу ОРВИ. Самостоятельно принимал алмагель, боли ненадолго проходили.
Анамнез жизни: образование среднее специальное, работал бригадиром на заводе. На пенсии 2 года. На Д-наблюдении у участкового терапевта с Гипертонической болезнью. Женат. курит полпачки с день. Алкоголь употребляет не более 100мл водки в неделю.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 66 в 1 мин. АД 120 и 70 мм рт.ст. Язык суховат, с белым налетом. Живот при пальпации напряжен и умеренно болезненный в эпигастрии. Печень 10х9х9см по Курлову. Пальцевое исследование прямой кишки исследование: сфинктер в тонусе, слизистая без образований, каловые массы обычного цвета. Стул оформлен, ежедневно. Мочеиспускание не нарушено.
Обследование. Общий анализ крови - Нв-136 г/л, ЭР- 4,6·1012/л ЛЦ-6,3·109/л, СОЭ-13мм/ч; Общий анализ мочи – удельный вес 1020, реакция кислая, прозрачная, лейкоциты – 1-2 в п/зрения. Кал на скрытую кровь – анализ отрицательный.
Рентгенография желудка и 12 п.к. (см. рисунок):
УЗИ органов брюшной полости: печень обычных размеров, контуры ровные, структура печени эхогенности. Портальная вена 8 мм, холедох 6 мм. Желчный пузырь не увеличен, расположен в типичном месте, стенки не утолщены, конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, равномерной эхогенности, обычной эхоструктуры, вирсунг не расширен. Почки расположены обычно, обычных размеров, ЧЛС не увеличены, конкрементов нет. Селезенка 8 · 5 см, обычной структуры.
Вопросы к задаче № 53.
Выберите основной клинический синдром.
2. Дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого)
3. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте.
4. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза и какие возможны изменения, характерные для данного заболевания?
5. Сформулировать окончательный диагноз с использованием современных классификаций
6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных эффектов, показаний и противопоказаний
7. Осложнения
8. Показания к хирургическому лечению и другим методам лечения высоких технологий
9. Прогноз и трудовая экспертиза
10. Профилактика первичная, вторичная, третичная.
Председатель ИГАК Л.Т. Гильмутдинова
ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»
Итоговая государственная аттестация выпускников по специальности «Лечебное дело» 2010 г.