Lektsii_po_Patologicheskoy_Anatomii_Chastny_kurs / Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. М.А. Пальцев

клапанов. Кроме того, сифилитическая аневризма восходящей аорты и фиброзного кольца может вызвать относительную аортальную недостаточность при неизмененных заслонках. Атеросклеротический процесс начинается с липоидоза в основании заслонок клапана, затем наблюдается отложение извести и деформация клапанного аппарата. Артериальная гипертензия и атеросклероз часто бывают причиной относительной аортальной недостаточности.

Основные нарушения гемодинамики при недостаточности клапана аорты характеризуются обратным поступлением крови во время диастолы из аорты через несмыкающийся клапан в левый желудочек. Обратный ток крови вызывает расширение полости (тоногенная дилатация) левого желудочка, а затем и гипертрофию вследствие перегрузки объемом. Увеличение массы сердца может достигать 900—1000 г (“бычье сердце”, cor bovinum). При декомпенсации развивается миогенная дилатация левого желудочка, застой крови в левом предсердии и сосудах легких. Развитию декомпенсации способствует недостаточное коронарное кровообращение в гипертрофированном миокарде левого желудочка. Иногда возникает относительная недостаточность митрального клапана вследствие растяжения фиброзного кольца левого атриовентрикулярного отверстия (“митрализация” порока). Застой в малом круге обусловливает увеличение правого желудочка и предсердия, а затем и недостаточность правого сердца. Специфические осложнения при недостаточности клапана аорты не выделяют. Однако необходимо отметить инфекционный эндокардит, который может осложнять течение аортальной недостаточности любой этиологии, и прогрессирующую сердечную недостаточность.

Ревматизм. Ревматизм (болезнь Сокольского—Буйо) характеризуется системной дезорганизацией соединительной ткани аутоиммунной природы с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающейся у людей, сенсибилизированных β -гемолитическим стрептококком группы А. Острый ревматизм или ревматизм в активной фазе обозначают термином “острая ревматическая лихорадка”.

Эра антибиотикотерапии, начавшаяся в середине прошлого века, ознаменовалась быстрым сокращением заболеваемости ревматизмом в промышленно развитых странах. В 1980 г. она составила 0.23— 1.88 случаев на 100 тыс. населения в год. Однако среди жителей Гавайев, Новой Зеландии, Маори, Полинезии заболеваемость составляет 13.4 на 100 тыс. госпитализированных детей в год. В Российской Федерации она составляет 3.02 на 1000 жителей (1995 г.) и колеблется в различных регионах России. В связи с поражением многих систем организма ревматизм обусловливает значительную

72

временную и стойкую утрату трудоспособности больными, что определяет социальную значимость этого заболевания.

Этиология ревматизма связана с β-гемолитическим стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes). Вероятно, не все штаммы стрептококка обладают “ревматогенным” потенциалом. Так, при изучении больных ревматизмом в США удалось определить наибольшую значимость М-сероваров 5, 14, 18 и 24. На территории Тринидада важнейшими этиологическими сероварами стали 41 и 11. Однако в других исследованиях было показано участие в развитии ревматизма различных сероваров стрептококка. Таким образом, вопрос о существовании ревматогенных штаммов остается нерешенным. Отсутствие специфических ревматогенных штаммов позволяет объяснить высокий риск рецидива заболевания во время новой стрептококковой инфекции. Стрептококки образуют ряд ферментов и веществ, обладающих патогенным действием на ткани и клетки организма-хозяина. К ним относятся C5a-пептидаза, разрушающая соответствующий хемотаксический фактор, пневмолизин, повреждающий мембрану клеток-мишеней, стрептолизины О и S, стрептокиназа, активирующая плазминоген, что приводит к образованию плазмина и растворению фибрина, гиалуронидаза, облегчающая перемещение бактерий по соединительной ткани, ДНКаза и другие. Персистенцию стрептококка связывают с образованием L-форм, реверсия которых вызывает атаку и рецидивирование ревматизма.

Патогенез ревматизма полностью не изучен. Установлено, что необходимым и обязательным условием для развития болезни является стрептококковая инфекция. В то же время доказано, что токсины стрептококка не имеют большого значения в развитии ревматизма. Однако насколько мало доказательств прямого действия стрептококков группы А в поражении тканей больных ревматизмом, настолько больше эпидемиологических, клинических и иммунологических доказательств непрямого участия бактерий в патогенезе болезни. Во-первых, начало ревматизма тесно связано с перенесенной стрептококковой фарингеальной инфекцией или скарлатиной. Первые симптомы ревматизма появляются обычно через 2—3 нед после инфекционного заболевания. Во-вторых, антибиотикотерапия установленного и доказанного стрептококкового фарингита значительно снижает риск развития ревматизма. В-третьих, антимикробная профилактика предупреждает рецидив ревматизма. В-четвер- тых, у больных ревматизмом имеется повышенный титр по крайней мере одного из трех противострептококковых антител (антистрепто- лизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы).

73

Важно подчеркнуть, что только стрептококки, вызывающие фарингит, имеют связь с ревматизмом. Штаммы стрептококка, вызывающие импетиго, не влияют на частоту ревматической лихорадки. Бактериальные генетические особенности, очевидно, имеют существенное значение в локализации стрептококковых поражений. Выделяют пять хромосомных наборов emm генов, которые кодируют М и М-подобные поверхностные антигены: А, В, С, D, Е. Орофарингеальную флору относят к штаммам А-С, тогда как импетиго вызывают штаммы D и Е, то есть различие в антигенной структуре бактерий предопределяет локализацию гнойно-воспалительных процессов и, возможно, особенности иммунопатологических процессов. Кроме того, орофарингеальная область богата лимфоидной тканью, что также может иметь значение в развитии перекрестных реакций с тканевыми антигенами органов-мишеней.

Вместе с тем, поскольку ревматизм развивается лишь у 1—3% людей, инфицированных стрептококком, предполагают генетическую предрасположенность к этому заболеванию. Эта концепция разрабатывается уже более 100 лет. В начале ХХ в. выдающийся ученыйпедиатр А.А.Кисель указывал на роль семейной предрасположенности в возникновении ревматической лихорадки, о чем свидетельствует более частое развитие ревматизма у членов семьи больного. Поиск генетических маркеров среди больных ревматизмом выявил бoльшую частоту встречаемости лиц с группами крови А(II), В(III) и “несекреторов” АВ и Н. Вновь пробудившийся интерес к наследственным факторам ревматизма объясняется обнаружением ассоциации некоторых генов МНС с развитием заболевания. При этом выявлена повышенная частота HLA-DR2 и DR4 у больных ревматизмом вне зависимости от расовой принадлежности. В Южной Африке отмечено повышенное носительство DR1 и DRW6 у чернокожих больных, в Бразилии выявлена тесная ассоциация ревматизма с HLA-DR7 и DW53. У больных ревматизмом русской национальности преобладает HLA-A11, B35, DR5 и DR7.

Интересные данные были получены при изучении моноклональных антител, выделенных от иммунизированных мышей В-лимфо- цитами больных ревматизмом. Одно из этих антител — D8/17, было идентифицировано как маркер большинства В-лимфоцитов больных ревматизмом различных этнических групп. В то же время относительное содержание D8/17 положительных В-лимфоцитов здоровых лиц было достоверно ниже, чем больных ревматизмом. Таким образом, можно предположить полигенетическую предрасположенность к ревматизму.

74

Вэтих уже довольно четко очерченных рамках патогенеза ревматизма широкое распространение получила теория молекулярной мимикрии. Теория основана на установленном сходстве (мимикрии) между антигенами стрептококков и антигенами сарколеммы кардиомиоцитов, а также между М-протеином клеточной стенки бактерии и антигенами стромы миокарда и соединительной ткани клапанов сердца и суставов. Поэтому персистирующая инфекция может привести к образованию перекрестно-реагирующих антител и к преодолению толерантности Т-клеток по отношению к соединительной ткани прежде всего сердца, что индуцирует аутоиммунизацию. Ее механизм связан с образованием циркулирующих иммунных комплексов и фиксацией на базальной мембране сосудов микроциркуляторного русла. Возникает реакция гиперчувствительности немедленного типа, для которой характерна морфология острого иммунного воспаления.

Вответ на фиксацию иммунных комплексов активируется систе-

ма комплемента, его хемотаксические компоненты (С3а, С5а, С5b,6,7) привлекают лейкоциты, из которых примерно 70% — моноцитарные макрофаги. Микробные антигены презентируются макрофагами

Т-хелперам, ответственным за иммунологическую память. Одновременно макрофаги вырабатывают ряд цитокинов, в частности ФНО-α , ИЛ-1, ИЛ-6, вызывающих пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов, ответственных за образование антител. Активированные В-лимфоциты концентрируют на своей поверхностной мембране аутоантиген и презентируют его покоящемуся в норме клону аутореактивных Т-хелперов. Т-хелперы активируются, пролиферируют и стимулируют новую группу В-лимфоцитов, поэтому индуцированный аутоиммунный процесс может продолжаться и после элиминации чужеродного антигена. При морфологическом исследовании стенка сосудов и периваскулярная соединительная ткань подвергаются мукоидному и фибриноидному набуханию, затем в периваскулярной строме формируются специфические “цветущие”

ревматические гранулемы. Входящие в их состав макрофаги и другие активированные клетки вырабатывают ТФР-β, стимулирующий образование соединительной ткани, то есть реакция гиперчувствительности немедленного типа сменяется реакцией гиперчувствительности замедленного типа. Постепенно ревматические гранулемы “увядают”, и развивается склероз сосудов и периваскулярной соединительной ткани, в том числе сердца и суставов. Таким образом, изменения при ревматизме и его хроническое волнообразное течение определяются сочетаниями и сменой реакций гиперчувствительности

75

немедленного типа и гиперчувствительности замедленного типа. С вовлечением в процесс иммунных реакций при всех формах ревматизма связаны плазмоклеточная трансформация, гиперплазия лимфоидной ткани, а также полисерозиты.

Болезнь, обычно, начинается в возрасте 7—15 лет, изредка — в 4—5 лет. В 20% случаев первая атака ревматизма развивается в юношеском или старшем возрасте.

В настоящее время исследовательская группа ВОЗ (1989) рекомендует использовать для диагностики ревматизма основные (“большие”) критерии: 1) кардит, 2) мигрирующий полиартрит крупных суставов, 3) хорея Сиденгама, 4) подкожные узлы, 5) кольцевидная эритема, а также “малые” критерии: 1) лихорадка, 2) артралгии, 3) увеличение СОЭ, С-реактивного белка, лейкоцитоз. Кроме того, большое значение имеют повышенный титр противострептококковых антител и высевание из зева стрептококка группы А. При выявлении у больного двух больших или одного большого

идвух малых критериев можно говорить о большой вероятности развития ревматизма.

Ревматический кардит (“ревмокардит”) встречается у 70—85% детей, впервые заболевших ревматизмом, и чаще — при повторных атаках ревматизма.

Ревматический полиартрит наблюдается у 70—80% детей при первой атаке ревматизма и примерно у половины больных — при обострении заболевания. В настоящее время классический полиартрит встречается редко, чаще имеет место преходящий олигоартрит или моноартрит. Его основными признаками служат: поражение крупных суставов, симметричность поражения, летучесть болей, отсутствие изменений на рентгенограммах, восстановление функций суставов.

Хорея Сиденгама развивается у 10—15% больных детского возраста, преимущественно у девочек в возрасте от 6 до 15 лет. Хорея характеризуется гиперкинезами, дискоординацией движений, снижением мышечного тонуса.

Подкожные узлы в последние годы встречаются крайне редко. Их размеры от нескольких миллиметров до 1—2 см. Они безболезненные, плотные, наиболее часто локализуются в периартикулярной ткани.

Кольцевидная эритема (аннулярная сыпь) встречается примерно у 10% больных в виде розовых или красных пятен с бледным центром

ис четко отграниченными неровными краями на коже туловища

иконечностей. Кольцевидная эритема бывает преходящей, но может рецидивировать.

76

Течение ревматизма может быть острым, подострым, затяжным

илатентным. Продолжительность ревматической атаки — от нескольких недель до 6 мес.

Морфологические проявления ревматизма характеризуются прогрессирующей и системной дезорганизацией соединительной ткани, изменениями сосудов микроциркуляторного русла, наиболее выраженными в строме сердца. Стадии мукоидного набухания и фибриноидных изменений являются морфологическим выражением реакций гиперчувствительности немедленного типа. Клеточная воспалительная реакция проявляется, в основном, образованием специфических ашофф-талалаевских гранулем.

Ревматические гранулемы были открыты в миокарде Л.Ашоффом (1904), а затем В.Т.Талалаев (1923) описал гистогенез этих гранулем, поэтому их стали называть ашофф-талалаевскими гранулемами. Специфическая ашофф-талалаевская гранулема при ревматизме формируется в ответ на фибриноидный некроз стенки сосуда микроциркуляторного русла и околососудистой соединительной ткани. Назначение ашофф-талалаевской гранулемы заключается в фагоцитозе некротических масс, содержащих остатки иммунных комплексов. Гранулема имеет определенную динамику, отражающую реакцию иммунокомпетентной системы. Вокруг очага фибриноидного некроза появляются крупные макрофаги с базофильной цитоплазмой и круглыми или овальными ядрами с центральным расположением хроматина (“совиный глаз”). Эти клетки называют клетками Аничкова и они патогномоничны для ревматического миокардита. Ядра у разных клеток неодинаковой величины, не всегда правильных контуров, часто слегка изогнуты. Иногда встречаются многоядерные гистиоциты — гигантские клетки Ашоффа. Такая ревматическая гранулема называется “цветущей”, потому что клетки располагаются по периферии фибриноидной массы как лепестки

цветка или частоколом. Макрофаги богаты РНК, содержат в цитоплазме глыбки гликогена, секретируют ФНО-α и ИЛ-1. Между этими клетками определяются отдельные Т- и В-лимфоциты, плазматические клетки, нейтрофилы. В дальнейшем в гранулеме появляются фибробласты, количество фибриноидного детрита уменьшается (“увядающая” гранулема); затем фибриноид полностью рассасывается,

иобласть гранулемы склерозируется (“рубцующаяся” гранулема). Ревматические гранулемы могут иметь округлую, овальную или

веретенообразную форму. Самые мелкие узелки имеют в диаметре 15—20 мкм, крупные узелки, обычно вытянутой формы, бывают 60×300 мкм и больше. Относительно топографии ревматических

77

гранулем в сердце единого мнения не существует. Так, по Талалаеву, гранулемы чаще всего выявляются в задней стенке левого желудочка, по мнению Краевского — в задней стенке левого предсердия, затем в убывающей степени в других частях миокарда. Ревматические гранулемы появляются также в суставных сумках, апоневрозах, перитонзиллярной соединительной ткани, в строме других органов, однако они не имеют типичного вида ашофф-талалаевских гранулем, поскольку не содержат клеток Аничкова.

Активность процесса в сердце определяет не только ревматическая гранулема, но и неспецифические экссудативные и экссудативно-про- дуктивные реакции, которые обнаруживаются как в сердце, так и в интерстиции различных органов. Инфильтрат состоит из лимфоцитов, макрофагов, иногда с примесью плазматических клеток, нейтрофилов и эозинофилов. Склероз — заключительная фаза дезорганизации соединительной ткани. Он носит системный характер и развивается в исходе клеточных реакций и фибриноидных изменений. В миокарде выделяют, главным образом, диффузный и очаговый склероз.

Клинико-морфологические формы ревматизма выделяют на основании преимущественного поражения того или иного органа. Различают кардиоваскулярную, полиартритическую, церебральную и нодозную формы. Это деление условно, так как при ревматизме поражение сердца встречается всегда.

Кардиоваскулярная форма заболевания развивается чаще других форм. При этом всегда имеет место ревматический эндокардит. При сочетанном поражении эндокарда, миокарда и перикарда говорят о ревматическом панкардите, при поражении эндо- и миокарда — ревматическом кардите (ревмокардите).

Э н д о к а р д и т — воспаление эндокарда — чаще всего развивается в клапанном аппарате сердца (клапанный эндокардит). В процесс могут быть вовлечены хордальные нити — хордальный эндокардит, а также пристеночный эндокард предсердий или желудочков — пристеночный (париетальный эндокардит).

Наиболее часто поражаются створки митрального клапана (65—70% ревмокардитов). На 2-м месте по частоте комбинированное поражение створок митрального и аортального клапанов (25%), на 3-м месте — аортального клапана. Изменения трикуспидального клапана встречаются значительно реже и как казуистика описаны поражения клапана легочной артерии. Выделяют четыре вида связанных между собой морфологических изменений клапанов сердца: диффузный эндокардит (вальвулит), острый бородавчатый, фибропластический и возвратно-бородавчатый эндокардиты.

78

Диффузный эндокардит характеризуется мукоидным набуханием

иумеренными фибриноидными изменениями соединительной ткани створок клапана без повреждения эндотелия, что обусловливает отсутствие на них наложений тромботических масс. Нередко в глубине створок появляются ревматические гранулемы. Исходом вальвулита является склероз створок клапана, иногда при рано начатом

иадекватном лечении процесс обратим. Сходные изменения, заканчивающиеся склерозом, могут развиваться в сухожильных хордах.

Воснове острого бородавчатого эндокардита лежат те же изменения, что и при вальвулите, но с более выраженным фибриноидом, клеточной реакцией и вовлечением в процесс эндотелия клапанов. Происходит образование мелких (1—2 мм) тромбов, которые располагаются на замыкающем крае створок в виде бородавок серого цвета.

Фибропластический эндокардит развивается из двух предыдущих форм эндокардита и характеризуется усиленными процессами склероза створок клапанов.

Возвратно-бородавчатый эндокардит возникает при повторных атаках ревматизма на фоне склероза, гиалиноза и деформации створок клапанов. При этом дезорганизация соединительной ткани происходит как в пресуществующей строме, так и в уже склерозированных тромботических бородавках, эндотелий которых вовлекается в воспалительный процесс. В результате на уже организованных тромботических массах откладываются новые массы фибрина, которые при затихании процесса также будут склерозироваться. Острый бородавчатый и возвратно-бородавчатый эндокардиты могут осложняться тромбоэмболией сосудов большого или малого кругов кровообращения. Следствием таких тромбоэмболий являются инфаркты селезенки, почек, головного мозга, миокарда, сетчатки глаза, иногда легких, изредка гангрена кишки или нижних конечностей.

Висходе эндокардита развиваются склероз, гиалиноз и деформация клапанных заслонок. Часто они срастаются друг с другом, нередко развиваются склероз и петрификация фиброзного кольца. Хорды клапанов утолщены, укорочены и спаяны друг с другом. Таким образом, формируется сочетанный порок сердца.

М и о к а р д и т — воспаление миокарда, которое встречается в трех формах: узелковый (гранулематозный), диффузный межуточный экссудативный, очаговый межуточный экссудативный.

Узелковый (гранулематозный) миокардит характеризуется образованием в периваскулярной ткани стромы миокарда ревматических гранулем. Гранулемы могут быть в разных фазах развития. Кардиомиоциты находятся в состоянии белковой или жировой дистрофии

79

вплоть до микронекрозов. В исходе узелкового миокардита развивается мелкоочаговый кардиосклероз.

Диффузный межуточный экссудативный миокардит часто развивается при ревматизме у детей. Клинически проявляется тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью. Полости сердца резко расширены, миокард дряблый, тусклый. Микроскопически сосуды полнокровные, интерстиций миокарда пропитан серозным экссудатом, инфильтрирован лимфоцитами, гистиоцитами, полиморфноядерными лейкоцитами. Мышечные волокна разволокняются, в кардиомиоцитах выраженные дистрофические изменения, определяются очаги некроза мышечных клеток. В исходе развивается диффузный кардиосклероз.

Очаговый межуточный экссудативный миокардит встречается при латентном течении ревматизма. Он характеризуется очагами незначительной лимфогистиоцитарной инфильтрации с примесью полиморфноядерных лейкоцитов в интерстиции миокарда. Отмечаются очаговая дистрофия и некроз кардиомиоцитов. В исходе формируется очаговый кардиосклероз.

В п е р и к а р д е может развиваться серозное, серозно-фибриноз- ное и, чаще всего, фибринозное воспаление (“волосатое сердце”). При организации фибринозного экссудата образуются синехии, и происходит облитерация полости перикарда. Иногда происходит обызвествление образовавшейся соединительной ткани (“панцирное сердце”).

Р е в м а т и ч е с к и е в а с к у л и т ы имеют генерализованный характер и обнаруживаются почти постоянно. Наиболее характерно поражение сосудов микроциркуляторного русла. В артериях и артериолах — фибриноидные изменения стенок, тромбоз; в капиллярах — пролиферация и слущивание эндотелия (ревматический эндотелиоз), муфты из пролиферирующих адвентициальных клеток; в исходе — склероз сосудов (артериосклероз, артериолосклероз, капилляросклероз).

П о л и а р т р и т и ч е с к а я ф о р м а р е в м а т и з м а характеризуется поражением крупных суставов с развитием очагов дезорганизации в синовиальной оболочке (синовит), васкулитов с гиперемией сосудов, периваскулярными лимфоидными инфильтратами в виде муфт, появлением серозного и серозно-фибринозного выпота в полости сустава. Суставной хрящ в процесс не вовлекается, поэтому деформация суставов при ревматизме не происходит.

Н о д о з н а я ( у з л о в а т а я ) ф о р м а р е в м а т и з м а характеризуется появлением под кожей на разгибательной стороне крупных

80

суставов, по ходу позвоночника, в фасциях, апоневрозах, сухожилиях узелков и узлов, состоящих из очага фибриноидного некроза, окруженного инфильтратом из лимфоцитов и макрофагов. В исходе на месте узелков формируются рубчики. Для этой формы характерно поражение сердца.

Ц е р е б р а л ь н а я ф о р м а р е в м а т и з м а называется малой хореей. В головном мозге обнаруживают артерииты, микроглиальные узелки, дистрофические изменения нервных клеток, изредка очаги кровоизлияний. Поражение других органов и систем не выражено.

Осложнения ревматизма. При атаке ревматизма в процесс могут вовлекаться все органы и системы. Возможно развитие инфекционного эндокардита, ревматической пневмонии, ревматического очагового или диффузного гломерулонефрита, полисерозитов с развитием спаечных процессов в полостях перикарда, плевры, брюшины, очагов восковидного некроза в скелетных мышцах, кольцевидной эритемы или сыпи на коже, дистрофических и атрофических изменений эндокринных желез, а также тромбоэмболического синдрома.

Исходы ревматизма связаны с поражением сердечно-сосудистой системы. Атака ревматизма может сопровождаться острой сердечнососудистой недостаточностью и аритмиями. При сформированных сердечных пороках и ревматическом кардиосклерозе развивается хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.

Кардиомиопатии. Кардиомиопатии — это заболевания миокарда, сопровождающиеся сердечной дисфункцией. В соответствии с классификацией, предложенной комитетом экспертов ВОЗ (1995 г.), выделяют: дилатационную кардиомиопатию; гипертрофическую кардиомиопатию; рестриктивную кардиомиопатию; аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию; неклассифицированные кардиомиопатии; специфические кардиомиопатии.

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМ) — наиболее частая форма кардиомиопатии, ее распространенность достигает 40 случаев на 100000 населения. Показатель заболеваемости составляет 5—8 случаев на 100000 населения в год. ДКМ проявляется в возрасте 18—50 лет, чаще встречается у мужчин, чем у женщин (в соотношении 2.5:1).

Примерно у 30—40% больных ДКМ выявляется семейная форма ДКМ. При этом преобладает ДКМ с аутосомно-доминантной формой наследования, реже встречаются ДКМ с Х-сцепленным, ауто- сомно-рецессивным и митохондриальным типами передачи. Выделены две главные аутосомно-доминантные формы ДКМ: “чистая” ДКМ и ДКМ, сочетающаяся с поражением проводящей системы сердца (ДКМПС). Чистая ДКМ и ДКМПС характеризуются генети-

81