Lektsii_po_Patologicheskoy_Anatomii_Chastny_kurs / Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. М.А. Пальцев

поражения обоих легких, склонности легочных очагов или каверн к прогрессирующему перифокальному фиброзу (“штампованные каверны”), отсутствии “этажности” поражений в легком.

Вторичный туберкулез. Это самая частая из встречающихся

впрактике форма туберкулеза. Вторичным туберкулезом легких заболевают взрослые люди, у которых в детстве сформировался и благополучно зажил как минимум небольшой туберкулезный первичный аффект, а часто и полный первичный комплекс. До настоящего времени нет единого мнения об источнике инфекции. По-видимому, вторичный туберкулез возникает либо вследствие повторного заражения легких (реинфицирование), либо при реактивации возбудителя

встарых очагах (через 20—30 лет после первичного инфицирования), возможно не дающих клинической симптоматики. Большинство фтизиатров склоняются к мнению о реинфекционной природе вторичного туберкулеза, что доказано с помощью генетического анализа штамма возбудителя.

Особенности вторичного туберкулеза: преимущественное поражение легких (синоним — легочный туберкулез) без вовлечения

впроцесс лимфатических узлов; поражение верхушечного, заднего апикального сегментов верхней доли и верхнего сегмента нижней доли (I, II и VI сегменты); контактное или каналикулярное распространение; смена клинико-морфологических форм, которые представляют собой фазы туберкулезного процесса в легком.

Ворганизме, который уже встречался с возбудителем туберкулеза или инфицирован им, после разрешающей дозы повторного заражения могут формироваться различные сочетания проявлений активных иммунных реакций и реакций гиперчувствительности замедленного типа. Эти сочетания выражаются в разнообразных морфологических формах поражения легочной ткани. Распространенность поражения варьирует от очагов и малых инфильтратов (не всегда проявляющихся клинически) до обширных процессов с полостными образованиями, фиброзом, истощением и легочно-сердечной недостаточностью.

ВРоссии и некоторых других странах принято различать 8 морфологических форм вторичного туберкулеза, часть которых может переходить одна в другую и, следовательно, являться стадиями одного процесса.

1. Острый очаговый туберкулез (очаги реинфекта Абрикосова). А.И.Абрикосов (1904) показал, что начальные проявления вторичного туберкулеза представлены специфическим эндобронхитом, мезобронхитом и панбронхитом внутридолькового бронха. Это подтверждает мнение о реинфекционной природе вторичного туберку-

232

леза. В дальнейшем развивается ацинозная или дольковая казеозная бронхопневмония. По периферии некротических фокусов располагаются слои эпителиоидных клеток, затем лимфоцитов. Встречаются клетки Лангханса. Один или два очага Абрикосова возникают в верхушках, т.е. в I и II сегментах правого (реже левого) легкого в виде фокусов уплотнения диаметром менее 3 см. Иногда наблюдается двустороннее и симметричное поражение верхушек еще более мелкими очагами. При заживлении очагов Абрикосова (после лечения или спонтанно) возникают инкапсулированные петрификаты (оссификации не бывает) — очаги Ашоффа—Пуля.

2.Фиброзно-очаговый туберкулез развивается на основе заживающих, т.е. инкапсулированных и даже петрифицированных очагов Абрикосова, фактически из очагов Ашоффа—Пуля. Такие вновь “ожившие” очаги могут дать начало новым ацинозным или лобулярным фокусам казеозной пневмонии. Поражение ограничено несколькими сегментами одного легкого. При микроскопическом исследовании можно обратить внимание на наличие фокусов казеозного некроза и гранулем, а также инкапсулированных петрификатов

иочагов пневмосклероза. Сочетание процессов заживления и обострения характеризует эту форму туберкулеза.

3.Инфильтративный туберкулез (очаг Ассмана—Редекера) представляет собой дальнейшую стадию прогрессии острой очаговой формы или обострения фиброзно-очаговой. Фокусы казеозного некроза небольшие, вокруг них на значительной площади располагается перифокальный клеточный инфильтрат и серозный экссудат, который иногда может охватывать целую долю (лобит). Специфические черты — эпителиоидные и гигантские клетки Лангханса — в инфильтрате не всегда четко выражены. Именно на этой стадии при рентгенологическом исследовании чаще всего выявляется вторичный туберкулез (округлый или облаковидный инфильтрат).

4.Туберкулема — инкапсулированный очаг творожистого некроза диаметром до 5 см, своеобразная форма эволюции инфильтративного туберкулеза, когда исчезает перифокальное воспаление. Располагается в I или II сегменте верхней доли, чаще справа.

5.Казеозная пневмония чаще всего является продолжением инфильтративной формы. Масштаб поражения — от ацинозного до лобарного. Характеризуется массивным казеозным некрозом с последующим его распадом и отторжением. Легкое увеличено, плотное, на разрезе желтой окраски с фибринозными наложениями на плевре. Может возникать в терминальном периоде любой формы туберкулеза у ослабленных больных.

233

6.Острый кавернозный туберкулез развивается в результате быстрого формирования полости в казеозных массах. Каверна диаметром 2—7 см располагается обычно в области верхушки легкого и часто сообщается с просветом сегментарного бронха, через который происходит удаление содержащих микобактерии казеозных масс вместе

смокротой при кашле. Это создает большую опасность бронхогенного обсеменения легких. Стенки каверны изнутри (внутренний слой) покрыты творожистыми массами, за которыми находятся слои эпителиоидных клеток с рассеянными клетками Лангханса.

7.Фиброзно-кавернозный туберкулез (легочная чахотка) имеет хроническое течение и является продолжением предыдущей формы.

Вверхушке чаще правого легкого каверна с толстой плотной стенкой, внутренняя поверхность каверны неровная, полость пересекают склерозированные сосуды и бронхи. При микроскопическом исследовании внутренний слой каверны представлен казеозными массами, в среднем слое много эпителиоидных клеток, многоядерных гигантских клеток Лангханса и лимфоцитов, наружный слой образован фиброзной капсулой. Процесс распространяется в апикокаудальном направлении. При этой форме (особенно в период обострения) характерна “этажность” изменений: под каверной можно видеть очаговые поражения, более старые в верхних и средних, и более свежие в нижних отделах легкого. Отмечаются очаговый и диффузный склероз, петрификаты, очаги казеозной пневмонии. По бронхам с мокротой процесс переходит на второе легкое. Во втором легком также фокусы казеозной пневмонии, очаги распада с образованием каверн, пневмосклероз. Характерно постоянное или рецидивирующее бацилловыделение полирезистентных штаммов M. tuberculosis. Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом легких представляют наибольшую угрозу для здорового населения, требуют изоляции и длительной химиотерапии. На аутопсии эта форма вторичного туберкулеза является самой частой.

8.Цирротический туберкулез — конечная форма вторичного туберкулеза, характеризуется мощным развитием рубцовой ткани. На месте зажившей каверны образуется линейный рубец, выражен очаговый и диффузный пневмосклероз. Легкое деформировано, плотное, малоподвижное, появляются межплевральные спайки, а также многочисленные бронхоэктазы. Излечение таких больных практически невозможно.

При вторичном туберкулезе, вследствие распространения инфекции каналикулярно или контактно, поражаются бронхи, трахея, гортань, ротовая полость, кишечник. Часто развивается туберкулез

234

бронхов, который клинически проявляется кашлем и незначительным кровохарканьем, при этом больные очень заразны. Туберкулез гортани наиболее часто наблюдают у больных с запущенными формами туберкулеза легких. Он возникает вследствие попадания микобактерий на слизистую оболочку гортани во время откашливания мокроты. Процесс начинается с поверхностного ларингита, затем происходит изъязвление и образование гранулем. Иногда происходит поражение надгортанника. Дисфония — основной признак туберкулезного ларингита. Желудок — барьер для туберкулезной инфекции. Заглатывание даже большого количества вирулентных бацилл не приводит к развитию болезни. Редко, обычно при обширном деструктивном туберкулезе легких и выраженном истощении, проглоченные микроорганизмы достигают подвздошной и слепой кишок с развитием туберкулезного илеита — спутогенное поражение кишечника (вплоть до развития язв) при постоянном заглатывании инфицированной мокроты (sputum — мокрота).

Гематогенное распространение инфекции при вторичном туберкулезе наблюдается редко, но считается возможным в терминальном периоде болезни при снижении защитных сил организма.

Осложнения вторичного туберкулеза связаны, главным образом, с кавернами. Кровотечения из поврежденных крупных сосудов, особенно повторяющиеся, могут заканчиваться смертью от постгеморрагической анемии. Разрыв каверны и проникновение ее содержимого в плевральную полость приводят к пневмотораксу, плевриту, туберкулезной эмпиеме и бронхоплевральному свищу.

При долговременном волнообразном течении вторичного туберкулеза легких (и при хроническом деструктивном внелегочном туберкулезе) может развиться вторичный амилоидоз. Последний особенно часто отмечается при фиброзно-кавернозной форме и иногда приводит к смерти от почечной недостаточности. Хроническое воспаление в легких с развитием пневмосклероза и эмфиземы может привести к формированию хронического легочного сердца и смерти от хронической легочно-сердечной недостаточности.

Одна из особенностей туберкулеза в том, что полное восстановление ткани после излечения практически невозможно. Всегда остается деформация, рубец, очаговый или диффузный склероз, инкапсулированные петрификаты, в которых никогда нельзя полностью исключить наличие “дремлющей” инфекции. До сих пор среди фтизиатров существует мнение, что полное излечение от туберкулеза невозможно, во всяком случае в этом никогда нет полной уверенности. Носители таких изменений считают себя здоровыми, но фактически

235

это инфицированные пациенты, у которых всегда есть риск развития туберкулеза. Из этого следует, что лечение туберкулеза — длительный процесс, который нельзя прерывать или прекращать при улучшении или даже исчезновении клинических симптомов.

Оснащение лекции

Макропрепараты: первичный туберкулезный комплекс, туберкулез лимфатических узлов, милиарный туберкулез легких, туберкулезный спондилит, петрификаты в легком, очаг Абрикосова, казеозная пневмония, фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Микропрепараты: первичный туберкулезный легочный аффект, туберкулез лимфатического узла, заживший первичный легочный аффект, милиарный туберкулез легких (туберкулезная гранулема), туберкулез фаллопиевой трубы, фиброзно-очаговый туберкулез легких, стенка каверны при фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Лекция № 22

АНТРОПОЗООНОЗНЫЕ И ТРАНСМИССИВНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Антропозоонозами называют инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, патогенными как для человека, так и для животных.

Человек может заразиться после контакта с зараженными животными или продуктами их жизнедеятельности. Если заболевание развивается после укуса кровососущего насекомого, то по механизму передачи оно относится к трансмиссивным (“кровяным инфекциям”). К антропозоонозам относят риккетсиозы, возвратный тиф, болезнь Лайма, сибирскую язву, малярию, эхинококкоз, глистные инвазии и чуму. Последняя будет рассмотрена в лекции, посвященной особо опасным инфекциям.

Риккетсиозы. Риккетсиозы — это большая группа болезней, вызываемых риккетсиями (микроорганизмами из семейства Rickettsiaceae), которые являются облигатными внутриклеточными паразитами, поражающими эндотелиальные и мезотелиальные клетки. В классификации риккетсиозов систематическое положение многих видов остается спорным. Патогенными для человека являются риккетсии, входящие в состав первой трибы, включающей роды Rickettsia, Rochalimea и Coxiella. В природе риккетсиозами болеют люди, кровососущие членистоногие (вши, блохи, клещи), некоторые дикие и домашние животные. Резервуар образуют клещи, дикие и домашние животные. Больной человек является источни-

236

ком инфекции только при эпидемическом сыпном тифе и волынской лихорадке. Все остальные риккетсиозы являются эндемическими инфекциями и встречаются только в их природных резервуарах (районах энзоотий).

Возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор первым наблюдал в 1909 г. в крови больных и в клещах-переносчиках американский микробиолог Риккетс (1871—1910), именем которого впоследствии и был назван возбудитель. В 1913 г. чешский микробиолог Провацек (1875—1915) описал аналогичные организмы у вшей, питавшихся кровью больных сыпным тифом. Оба ученых заразились сыпным тифом и умерли. В 1916 г. бразильский ученый да Роха Лима (1879—1956), переболев сыпным тифом, продолжил исследования, изучил и описал большую группу риккетсий. Он является основоположником современного учения о риккетсиозах. В настоящее время описано более 30 видов риккетсий, патогенных для человека и некоторых животных.

Семейство Rickettsiaceae представлено небольшими грамотрицательными плеоморфными (палочки, кокки, диплококки) микроорганизмами. Семейство разделено на 3 трибы — Rickettsieae, Ehrlichieae и Wolbachieae. Систематическое положение многих видов остается спорным. Подавляющее большинство патогенных для человека риккетсий входит в состав первой трибы, включающей роды: Rickettsia, Rochalimea и Coxiella.

Патогенез всех риккетсиозов (за исключением Q-лихорадки) имеет общие черты. И н к у б а ц и о н н ы й п е р и о д (7—10 сут) начинается с момента проникновения возбудителя в организм (при укусе переносчика или заносе инфицированных фекалий в ранку). Возбудитель активно размножается в эндотелии прилежащих к входным воротам капилляров — это стадия раннего размножения. В месте укуса в течение первых нескольких суток развивается реакция ГЗТ, которая иногда сопровождается регионарной лимфаденопатией. После накопления критической массы риккетсий в первичном очаге происходит разрушение эндотелия и диссеминация возбудителя по кровотоку. В это время риккетсии спонтанно поглощаются макрофагами крови. Однако неопсонизированные риккетсии способны к эндоцитобиозу: они вырабатывают фосфолипазы, разрушающие фагосомы макрофагов, и ускользают от уничтожения. В результате этого возможно развитие лимфаденитов, индуцированных макрофагами.

Заболевание определяется гематогенной диссеминаций возбудителя, поражением эндотелия сосудов, где (в ядрах и цитоплазме) происходит активное размножение риккетсий. Пораженные клетки

237

содержат возбудителя в виде телец включений (клетки Музера). Повреждение эндотелия приводит к развитию васкулитов с образованием периваскулярных мононуклеарных инфильтратов. По мере вовлечения сосудов новых областей поражение приобретает генерализованный характер, что сопровождается пятнисто-папулезной сыпью на коже, диссеминированным тромбозом сосудов с ишемическими и некротическими повреждениями тканей и органов. Поражение эндотелия приводит к повышению проницаемости сосудов, появлению отеков, кровоизлияний, недостаточности прессорных систем. Повреждение эндотелиоцитов активирует свертывающую систему крови с возможным развитием ДВС-синдрома. Смерть в большинстве случаев наступает от острой сердечно-сосудистой недостаточности либо от поражения центральной нервной системы.

Эпидемический сыпной тиф (thyphus exanthematicus). Относится к антропонозным риккетсиозам, передается вшами, характеризуется генерализованным тромбоваскулитом мелких сосудов и проявляется выраженной интоксикацией, менингоэнцефалитом, гепатоспленомегалией и полиморфной розеолезно-петехиальной кожной сыпью (экзантемой). Заболевание чаще наблюдается в возрасте от 20 до 40 лет. Отмечается некоторое преобладание мужчин по сравнению с женщинами.

Болезнь Брилла — повторный (рецидивный, спорадический) сыпной тиф, возникающий у людей, перенесших в прошлом сыпной тиф, в организме которых сохранились риккетсии.

Этиология. Возбудителем эпидемического сыпного тифа являются риккетсии Провацека (R. prowazekii).

Эпидемиология. Источник заболевания и резервуар риккетсий — больной человек, эпидемическую опасность представляет, с последних 2 — 3 дней инкубационного периода и до 7 — 8 сут после нормализации температуры тела. Переносчик возбудителя — платяная (иногда головная) вошь. При кровососании в пищеварительную систему вши вместе с кровью больного попадают риккетсии, которые, размножившись в эпителии кишечной трубки, уже через 4 дня выделяются с фекалиями вшей. С этого момента вши становятся заразными и при смене хозяина способны инфицировать здорового человека, выделяя рядом с ранкой от укуса фекалии, содержащие возбудитель. Расчесывая зудящее место, человек втирает в ранку фекалии вши с риккетсиями. Таким образом реализуется трансмиссивный путь заражения сыпным тифом. Ворота инфекции — мелкие повреждения кожи (чаще расчесы и ранки от укусов вшей). Характерно сезонное увеличение заболеваемости в зимне-весенний период.

238

В настоящее время болезнь регистрируют в основном в развивающихся странах Африки, Азии, Южной и Центральной Америки.

Патогенез. Риккетсии обладают тропизмом к эндотелию сосудов. Они связываются с холестеринсодержащими рецепторами, поглощаются клеткой путем эндоцитоза, попадают в фаголизосомы и цитозоль с последующим размножением и разрушением клетки-хозяина. При этом выделяются эндотоксин и слабые токсические субстанции, которые активируют калликреин и кинины, вызывая местное свертывание крови. Риккетсиемия и деструктивно-пролиферативный тромбоваскулит сосудов микроциркуляторного русла с развитием вокруг поврежденных сосудов сыпнотифозных гранулем приводят к разнообразным клиническим симптомам. Как правило, поражаются центральная и периферическая нервная система, кожа, сердечно-сосудис- тая система, эндокринные железы. Риккетсии циркулируют в крови весь лихорадочный период заболевания и могут длительно сохраняться в организме в латентном состоянии в клетках системы мононуклеарных фагоцитов. Антителозависимый и клеточный варианты иммунитета могут предотвратить реинфекцию риккетсиями, но не предохраняют от реактивации тифа через много лет в виде болезни Брилла—Цинссера. Активация латентной инфекции после воздействия каких-либо факторов, ослабляющих иммунитет, приводит к рецидиву сыпного тифа — болезни Брилла, при которой риккетсии вновь поступают в кровь, повреждают эндотелий, определяя морфологию и клинику заболевания. Течение болезни значительно легче. При наличии завшивленности в окружении больного спорадическим сыпным тифом возможна вспышка эпидемического сыпного тифа.

Клиническая картина. И н к у б а ц и о н н ы й п е р и о д продолжается от 7 до 21 дня (чаще 12—14 сут). Заболевание начинается остро и проявляется ознобом, снижением аппетита, сильной головной болью, повышением температуры тела до 38,5—39,0°С, которая не снижается до 8—14-го дня болезни (у нелеченных больных). С первых дней лихорадочного периода заболевания появляются головная боль, бессонница, возбуждение, повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям. Отмечается гиперемия лица, шеи, верхней части туловища, конъюнктивы и инъекция сосудов склер (красные глаза на красном лице). На третий день болезни на переходной складке конъюнктивы могут быть обнаружены кровоизлияния — багрово-синеватые пятна Киари—Авцына, на слизистой оболочке мягкого неба и язычка — петехии (энантема Розенберга), последние выявляются у 90% больных. Появляются симптомы поражения черепных нервов. С 3—4-го дня болезни увеличиваются

239

печень и селезенка. На 4—6-й день на туловище (преимущественно боковых поверхностях) и конечностях появляется полиморфная розео- лезно-петехиальная сыпь. Розеолы варьируют по размерам (от 0,2 до 0,5 см), форме, интенсивности окраски. Лицо, ладони и подошвы обычно свободны от сыпи. Могут наблюдаться петехии, расположенные как в центре розеол (вторичные), так и отдельно от них (первичные). Розеолы разрешаются через 3—5 дней, а петехии — через 7—8. В период высыпаний состояние больного ухудшается: головная боль усиливается и принимает распирающий пульсирующий характер. Могут возникать слуховые, зрительные, обонятельные галлюцинации, бред устрашающего содержания. Нарушается сознание, появляются очаговые (бульбарные) и общемозговые (менингеальные) симптомы.

Почти у всех больных с 4—6-х сут выявляют увеличение печени, а у 50—60% — и селезенки.

Распространенные васкулиты в сочетании с расстройствами иннервации понижают устойчивость тканей, у больных быстро образуются некрозы и пролежни. Поражение центральной и периферической (симпатической) нервной системы, миокарда и надпочечников приводит к выраженной гипотонии и даже к летальному исходу от нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности.

Длительность болезни зависит от ее тяжести. При благоприятном течении температура тела нормализуется к 8—14-му дню болезни. Период реконвалесценции длительный, способность к умственному труду восстанавливается постепенно. При антибиотикотерапии возможно сокращение лихорадочного периода до 24—48 ч, что облегчает течение заболевания.

Патологическая анатомия. При вскрытии трупов умерших от сыпного тифа патогномоничных (характерных) признаков выявить не удается, и диагноз может быть только предположительным. Основные изменения выявляются только при микроскопическом исследовании органов.

Во время аутопсии в пользу сыпного тифа будут свидетельствовать: следы сыпи на коже и конъюнктиве; полнокровие сосудов головного мозга; тусклые мягкие мозговые оболочки на выпуклых частях полушарий (серозный менингит); спленомегалия (масса селезенки может достигать 300—500 г), причем ткань селезенки мягкая, полнокровная, дает небольшой соскоб пульпы; пролежни.

При микроскопическом исследовании выявляются признаки характерного для заболевания поражения сосудов микроциркуляторного русла — сыпнотифозного васкулита. Спектр поражения достаточно широк и включает: набухание, деструкцию и слущивание

240

эндотелия с формированием тромбов (пристеночных или обтурирующих); пролиферацию эндотелия и клеток адвентиции; появление воспалительной инфильтрации (лимфоциты, макрофаги, единичные нейтрофилы); повреждение стенок сосудов вплоть до фибриноидного некроза. Перечисленные изменения могут быть выражены

вразной степени и разных сочетаниях. В зависимости от этого выделяют следующие виды сыпнотифозного васкулита: бородавчатый, эндоваскулит, пролиферативный и некротический. Если наблюдается весь комплекс сосудистых изменений, говорят о деструктивнопролиферативном эндотромбоваскулите.

Воспалительная инфильтрация стенки сосуда имеет очаговый характер, при этом формируются округлые компактные клеточные узелки — гранулемы. Гранулемы были впервые обнаружены у больного сыпным тифом в центральной нервной системе и описаны Л.В.Поповым в 1875 г. Сыпнотифозные гранулемы обнаруживаются во всех тканях, за исключением органов ретикулоэндотелиальной системы (печень, селезенка, лимфатические узлы, костный мозг). В образовании гранулем принимают участие эндо- и перителий капилляров, адвентициальные клетки артериол и венул, окружающие сосуд лимфоциты, единичные нейтрофилы. В центре сформированной гранулемы просвет сосуда распознается с трудом или совсем не определяется среди клеток.

Вцентральной и периферической нервной системе строение гранулем имеет некоторые особенности: они окружены широкой зоной пролиферирующих клеток микроглии. В головном мозге сыпнотифозные гранулемы появляются обычно на второй неделе заболевания и существуют около четырех недель. Они обнаруживаются

вмосту и ножках мозга, подкорковых узлах, продолговатом мозге (чаще на уровне нижних олив), задней доле гипофиза. В белом веществе полушарий узелки отсутствуют. Помимо гранулем в головном мозге отмечается полнокровие сосудов, стазы, периваскулярные (перивенозные) муфты из плазматических клеток, очаговая пролиферация глии. Дистрофические изменения нейронов умеренные. Таким образом, в головном мозге развивается энцефалит, который часто сочетается с серозным менингитом (см. выше). В симпатической нервной системе формируются воспалительные изменения, как гранулематозные, так и с образованием лимфоидноклеточных инфильтратов, полнокровие, дистрофические изменения нейронов, т.е., развивается сыпнотифозный ганглионит. Воспалительные изменения обнаруживаются и в периферической нервной системе, где развиваются невриты.

241