Lektsii_po_Patologicheskoy_Anatomii_Chastny_kurs / Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. М.А. Пальцев

Заканчивается диагноз написанием “заключения о причине смерти”. По определению МКБ-10 причина смерти — это болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, т.е. речь идет об основном заболевании, которое само по себе или через свои осложнения привело больного к смерти. Так, в одном из приведенных выше примеров заключение о причине смерти должно звучать следующим образом: “Смерть больного И-ва, 80 лет, страдавшего левосторонней нижнедолевой крупозной пневмонией, осложнившейся множественными абсцессами и гангреной левого легкого, наступила от легочно-сер- дечной недостаточности при явлениях выраженной интоксикации”.

Таким образом, понятно, что каждая болезнь имеет исходы. Исход может быть благоприятным, т.е. выздоровление, и неблагоприятным, т.е. смерть. Но и благоприятный исход может быть полным

инеполным. Полный благоприятный исход подразумевает полное выздоровление, репарацию поврежденных тканей, восстановление гомеостаза и возможность возвращения к обычной жизни и работе. Благоприятный, но неполный исход болезни подразумевает возникновение в органах необратимых изменений, развитие инвалидизации и появление компенсаторных и приспособительных изменений в организме. Например, по поводу кавернозного туберкулеза верхушки правого легкого больному произведена лобэктомия, и он излечился от кавернозного туберкулеза, т.е. исход болезни в целом благоприятный. Однако в средней доле правого легкого образовался грубый послеоперационный рубец, в средней и нижней долях развилась компенсаторная эмфизема, а на месте бывшей верхней доли разрослась соединительная ткань. Это привело к деформации грудной клетки, искривлению позвоночника и смещению сердца. Все это несомненно отрицательно скажется на возможности выполнять прежнюю работу и вести прежний образ жизни.

После написания патологоанатомического диагноза обязательно проводится сличение его с клиническим диагнозом. Это необходимо делать по многим причинам. Прежде всего, чтобы окончательно, обычно вместе с лечащим врачом, уяснить этиологию, патогенез

иморфогенез болезни у конкретного больного. Поэтому совместное обсуждение результатов вскрытия — это большая, повседневная

инеобходимая школа и для клинициста, и для патологоанатома, т.к. в основном именно на вскрытии можно увидеть, оценить и уточнить — какие изменения и в каких органах возникли в результате заболевания, какие компенсаторные процессы развивались при этом и каков был механизм смерти. В результате совместного анализа

22

обнаруженных патологических изменений повышается профессиональный уровень врачей, ибо в прозектуре, по выражению К.Рокитанского, “мертвые учат живых”. Такой совместный анализ, учет ошибок и понимание их причин способствует повышению уровня диагностической и лечебной работы больницы или поликлиники. Кроме того, сличение диагнозов является одним из важных показателей качества работы лечебного учреждения — большое количество совпадений клинического и патологоанатомического диагнозов говорит о хорошей работе больницы и высоком профессионализме ее персонала и наоборот.

Однако как бы хороша ни была клиника, как бы ни была она оснащена современной диагностической аппаратурой, всегда имеется тот или иной процент расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. Очевидно, мозг человека и клиническое мышление врача не могут учесть все нюансы течения болезней у конкретного больного и абсолютно адекватно оценить показания диагностических приборов. Кроме того, клиническое мышление — это процесс творческий, а творчество неповторимо, необъяснимо и сугубо индивидуально. Поэтому при одинаковой базовой подготовке все врачи различаются как профессионалы. И сочетание индивидуальных особенностей течения болезни у конкретного, также неповторимого, больного с индивидуальными особенностями клинического мышления конкретного врача, вероятно, создает такое множество нюансов, которое невозможно учесть человеческому разуму, поэтому и возникают диагностические ошибки. К тому же диагностике может мешать тяжелое, порой бессознательное состояние больного или неадекватная оценка больным своих ощущений, и в этом случае вероятность ошибки возрастает еще больше. Наконец, могут быть какие-то привходящие факторы, влияющие на оценку клинической картины и на диагностику — ошибки в лабораторных исследованиях, неправильная трактовка рентгенологических данных, недостаточный опыт врача и т.п. Именно поэтому в медицине практикуются консилиумы врачей по поводу сложных заболеваний конкретных больных, и на этих консилиумах специалисты, обычно, по-разному оценивают клиническую картину и, если приходят к единому мнению, то, как правило, путем компромисса. Таким образом, расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов неизбежно, вопрос заключается только в количестве таких расхождений. Обычно существует какой-то более или менее одинаковый процент расхождений диагнозов по большинству лечебных учреждений города или области, и он является критерием уровня лечебно-диагностической работы органов здравоохранения.

23

Вместе с тем причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов могут быть не только объективными, но и субъективными. О б ъ е к т и в н ы м и п р и ч и н а м и могут быть: краткость пребывания больного в стационаре (до 3 суток), тяжелое, в том числе бессознательное, состояние больного, что не позволяет выполнить необходимые диагностические исследования, трудность диагностики, например, в связи с редкостью заболевания. С у б ъ е к - т и в н ы м и п р и ч и н а м и диагностических ошибок является недостаточное обследование больного, несмотря на то, что для этого имелись все возможности, неправильная трактовка данных лабораторных и рентгенологического исследований из-за недостаточных профессиональных знаний, ошибочное заключение консультанта,

атакже неправильное построение и оформление диагноза. Последствия диагностической ошибки и ответственность за это врача могут быть разными. Поэтому по характеру, причинам ошибок и их последствиям расхождения диагнозов делят на три категории, причем дополнительно учитываются расхождения по нозологии, т.е. по основному заболеванию, по локализации патологического процесса,

атакже по осложнению основного заболевания. Если установлено расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов, то необходимо указать причину расхождения.

1-ю к а т е г о р и ю р а с х о ж д е н и я д и а г н о з о в ставят тогда, когда причиной расхождения диагнозов явились объективные причины — краткость пребывания больного в клинике (в течение 3 суток), а также тяжелое, иногда бессознательное, состояние больного, что затрудняло проведение диагностических исследований или делало их невозможным. Например, в клинику по скорой помощи поступил больной 65 лет в бессознательном состоянии. Родственники сообщили, что он страдал гипертонической болезнью. Клиническое обследование, в том числе пункция спинномозгового канала и консультация невропатолога, позволили заподозрить кровоизлияние

вголовной мозг. Были проведены необходимые мероприятия в соответствии с поставленным диагнозом, однако они оказались неэффективными, и через 18 ч после поступления в реанимационное отделение больной умер. На секции обнаружен рак легкого с метастазами

вголовной мозг и с кровоизлиянием в область метастаза. Налицо расхождение диагнозов. Но можно ли винить в этом врачей? Разумеется, нельзя. Они сделали все возможное, чтобы установить основное заболевание, но в сложных условиях в связи с тяжелым бессознательным состоянием больного смогли установить лишь локализацию патологического процесса, обусловившего клиничес-

24

кую симптоматику, и пытались спасти больного. Это расхождение диагнозов 1-й категории по нозологии, причины расхождения объективные — тяжесть состояния больного и краткость пребывания его в клинике.

2-я к а т е г о р и я р а с х о ж д е н и я д и а г н о з о в характеризует расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по объективным или субъективным причинам, когда диагностическая ошибка не привела к фатальному для больного исходу. Например,

вклинике у больного был диагностирован рак головки поджелудочной железы, а на секции обнаружен рак фатерова соска. Имеет место расхождение диагнозов по локализации патологического процесса. Причину расхождения диагнозов нужно признать объективной, так как клиника при обеих локализациях опухоли в терминальной стадии болезни одинаковая, а диагностическая ошибка не повлияла на исход болезни — и в том, и в другом случае он одинаков. Однако может быть другая ситуация: в клинику поступает больная 82 лет с диагнозом “подозрение на рак желудка”. При поступлении в клинику у нее исследовали кровь, мочу, сняли ЭКГ и установили наличие хронической ишемической болезни, сделали рентгеноскопию желудка, но четких данных за наличие опухоли не получили и решили через несколько дней повторить исследование, но не сделали этого. Тем не менее, рак желудка почему-то сомнений не вызывал и больную практически больше не обследовали. На 60-й день пребывания

вклинике больная умерла, и ей был поставлен клинический диагноз “рак тела желудка, метастазы рака в печень”. На секции действительно обнаружен небольшой рак, но фундального отдела желудка, без метастазов, и, кроме того, обширный инфаркт миокарда стенки левого желудочка, 3-дневной давности. Следовательно, имеют место конкурирующие заболевания — рак желудка и острый инфаркт миокарда. Нераспознавание одного из конкурирующих заболеваний является расхождением диагнозов, так как каждое из конкурирующих заболеваний могло явиться причиной смерти. Учитывая возраст и состояние больной, ей вряд ли можно было бы проводить радикальное оперативное лечение рака желудка — гастрэктомию, наложение пищеводно-кишечного анастомоза. А инфаркт миокарда следовало лечить, и лечение могло оказаться эффективным, хотя утверждать это нельзя. Вместе с тем анализ истории болезни показал, что обходы лечащего врача и заведующего отделением носили формальный характер, никто не обратил внимания на то, что последние анализы и ЭКГ были сделаны 40 дней назад и с тех пор не повторялись, наконец, никто не заметил, что у больной появилась клиника инфаркта

25

миокарда, и поэтому не были проведены необходимые исследования, что и явилось причиной диагностической ошибки. Таким образом, имеет место 2-я категория расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов по конкурирующему заболеванию, но причина расхождения субъективная — недостаточное обследование больной, хотя для этого были все условия. Причина в халатном исполнении своих обязанностей врачами отделения, что, к сожалению, нередко встречаются в наших больницах, особенно когда речь идет о старых больных.

3-ю к а т е г о р и ю р а с х о ж д е н и я д и а г н о з о в приходится использовать тогда, когда диагностическая ошибка привела к неправильной врачебной тактике, имевшей фатальные последствия для больного. Например, в клинике лежит больной с диагнозом интерстициальной пневмонии, но симптоматика заболевания в чем-то отличается от типичной для этого заболевания, проводимое лечение успеха не приносит. Приглашают консультанта-фтизиатра, который заподозрил туберкулез легких и назначил целый ряд диагностических исследований, в том числе кожные туберкулиновые пробы, повторные исследования мокроты и томографическое исследование правого легкого. Однако лечащий врач выполнил только одну рекомендацию — направил мокроту на анализ, получил отрицательный результат и больше мокроту не исследовал. А остальные рекомендации вообще не выполнил, так как был занят другими делами, но продолжал проводить неэффективное лечение. Между тем больной через 3 нед после консультации фтизиатра быстро “отяжелел”

ивскоре умер. В клиническом диагнозе в качестве основного заболевания была поставлена “интерстициальная пневмония нижней

исредней долей правого легкого”. На секции обнаружена туберкулезная казеозная пневмония правого легкого, явившаяся причиной выраженной интоксикации и смерти больного. В данном случае неправильная диагностика, причем без объективных причин, привела к неправильному неэффективному лечению и к смерти больного. В то же время, если бы были выполнены рекомендации консультантафтизиатра, диагноз можно было бы поставить правильно, перевести больного во фтизиатрическую клинику, где было бы целенаправленно проведено специальное лечение. Таким образом, это расхождение диагнозов 3-й категории, где неправильная клиническая диагностика привела к неправильному лечению и фатальному исходу заболевания. Причина диагностической ошибки носит субъективный характер и стала возможной в результате недостаточного обследования больного и невыполнения рекомендаций консультанта.

26

3-я категория расхождения диагнозов часто стоит на грани врачебного преступления, за которое врач несет уголовную ответственность. Поэтому очень часто при ошибках такого характера родственники умерших подают жалобы, и по ним проводятся либо административное, либо уголовное расследование. Необходимость поставить 3-ю категорию расхождения диагнозов требует от патологоанатома большой ответственности и принципиальности, так как при этом почти наверняка у его коллег, с которыми он работает в одной больнице, возникнут большие неприятности.

Диагностические ошибки требуют всестороннего анализа, чтобы не допускать их повторения. Такой анализ осуществляется на клиникоанатомических конференциях, которые регулярно проводятся в каждой больнице под председательством главного врача и заведующего патологоанатомическим отделением. В этих конференциях участвуют все врачи больницы и, следовательно, все учатся на ошибках. На обсуждение конференции выносятся имевшие место случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, назначаются докладчики от клиницистов, обычно это лечащий врач, и патологоанатомов — прозектор, производивший вскрытие. Кроме того, обязательно назначается оппонент — один из наиболее опытных врачей больницы, не имевший отношения к разбираемому наблюдению. В результате общей дискуссии вскрываются причины диагностической ошибки, и в необходимых случаях администрация больницы принимает соответствующие меры. Эти меры могут быть не обязательно репрессивными в отношении врачей, допустивших ошибку. Они могут быть направлены на укрепление материальной базы, необходимой для улучшения диагностики в больнице. Кроме обсуждения диагностических и лечебных ошибок, на клинико-анатомические конференции выносят редкие наблюдения, тем более, если их удалось правильно диагностировать. Все это делает клинико-анатомические конференции необходимой профессиональной школой для всего врачебного персонала больницы.

Очень важной и сложной медицинской проблемой являются заболевания или различные осложнения заболеваний, связанные с действиями медицинского персонала, так называемые ятрогении (от греч. iatros — врач и genes — возникающий, повреждаемый).

Ятрогении — это любые неблагоприятные последствия профилактических, диагностических или терапевтических вмешательств либо проце-

дур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидизации или смерти больного. Ятрогении следует разделять на врачебные ошибки и врачебные проступки или преступления. Следует заметить, однако, что врачебное преступление может быть установлено

27

только судом. Врачебная ошибка — это добросовестное заблуждение

врача при исполнении им своих профессиональных обязанностей и поэтому не является проступком или преступлением. Врачебная ошибка, в отличие от врачебного проступка или преступления, не может быть предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом его халатного отношения к своим обязанностям, невежества или злоумышленного действия. Врачебная ошибка

вподавляющем большинстве случаев является следствием недостаточного профессионального опыта или отсутствия необходимых лабораторных или аппаратурных возможностей для правильной диагностики и соответствующего лечения.

Однако, вне зависимости от того, нанесен ли вред больному в результате врачебной ошибки или в результате халатности врача либо медицинской сестры, возникшее заболевание или патологическое состояние является ятрогенией. Наиболее часто ятрогении возникают при различных врачебных манипуляциях, например на сосудах. Так, при катетеризации, допустим, подключичной артерии может возникнуть ее тромбоз с последующей тромбоэмболией. На фоне тромбоза может развиваться септикопиемия, иногда разрушается катетер, и его кусочки становятся инородными эмболами. Принципиально такими же осложнениями чревата ангиография. При эндоскопических исследованиях возможно повреждение стенки органа, сопровождающееся кровотечением, например перфорация пищевода при гастроскопии. Такая распространенная манипуляция, как гемодиализ дает немало осложнений ятрогенного характера — сывороточный гепатит С, который может закончиться циррозом печени, гепариновое кровотечение, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, септикопиемия (так называемый, шунт-сепсис) и др. Возможны дефекты хирургических вмешательств, например, пересечение подвздошной артерии при удалении камней мочеточника, ошибочное удаление единственной подковообразной почки. Иногда хирурги

врезультате халатности оставляют в брюшной полости салфетки, хирургические инструменты, что приводит к развитию гнойного разлитого перитонита и нередко к смерти больного. При несоблюдении правил асептики и антисептики при проведении медицинских манипуляций или операций возможны инфекционные осложнения.

Ятрогении могут возникнуть в результате тактических ошибок врача, таких как неправильный выбор методов исследования в результате недооценки степени риска манипуляции из-за недоучета возраста больного, данных его анамнеза или индивидуальной реакции на манипуляцию, неправильный выбор показаний к оперативному

28

вмешательству или к введению каких-то медикаментов, к проведению профилактических прививок детям и т.п. Но чаще возникают технические ошибки, которые совершают и врачи, и медицинские сестры, и другой медицинский персонал. Такими ошибками могут быть, например, неправильное выполнение диагностических или лечебных манипуляций, либо неправильно составленная медицинская документация, на основании которой ошибочно проведены какие-то медицинские мероприятия, противопоказанные больному. Наконец, ятрогенные последствия могут быть связаны с техническим несовершенством медицинской аппаратуры. И если ятрогении, связанные с теми или иными ошибками врачей можно как-то исследовать и применять к врачам какие-то меры воздействия — от обсуждения на клинико-анатомической конференции и направления на курсы повышения квалификации до уголовной ответственности, то в случае смерти больного на операционном столе в результате отказа аппарата искусственного кровообращения какие-либо меры к врачам принимать бесполезно. Однако больной умер, в этом будут разбираться органы следствия и кто-то должен понести за это ответственность. Но кто? Таким образом, проблема ятрогении — это очень сложная проблема, которая всегда идет рука об руку с ежедневной деятельностью врача и существует в любой клинике. И как бы сложно ни было в каждом конкретном случае ятрогении найти и, главное, оценить ее причину, проблема ятрогении — это неотъемлемая проблема медицинской деятельности. И поэтому задачей подготовки молодых специалистов и задачей организации лечебно-диагности- ческого процесса в любом клиническом учреждении является создание условий, если не исключающих возможность ятрогений, то, по крайней мере, сводящих их к минимуму.

Наконец, существенную часть нозологии, как учения о болезнях, составляет патоморфоз (от греч. pathos — болезнь и morphosis — формирование) — стойкое изменение клинических и морфологических

проявлений болезни под влиянием каких-либо факторов окружающей среды. Знание и понимание патоморфоза важно потому, что речь идет об изменении картины болезни, а следовательно, об изменении ее диагностики, лечения и профилактики. Это влечет за собой разработку новых диагностических методик, новых лекарственных препаратов, которые, в свою очередь, могут оказывать влияние на возбудителей болезни. А это уже может повлечь за собой изменение эпидемиологии и, следовательно, изменение эпидемиологических и профилактических мероприятий, проводимых в масштабе всей системы здравоохранения.

29

Патоморфоз делят на две большие группы — истинный и ложный. В свою очередь, истинный патоморфоз делится на общий патоморфоз, который заключается в изменении общей панорамы болезней, и частный патоморфоз, который отражает изменение определенной нозологической формы, т.е. конкретной болезни. Общий патоморфоз

связан с естественными изменениями той окружающей среды, в которой живет человечество, с эволюцией внешнего мира, а следовательно,

втом числе и с изменениями возбудителей болезней, с изменением характера их взаимодействия с человеком и животными, с появлением новых возбудителей, новых факторов, оказывающих влияние на человека, например появление радиации, накопление в атмосфере множества химических факторов и т.п. В связи с этим меняется частота того или иного заболевания, меняется возраст больных, характерный для этих и других болезней, меняется общая панорама болезней. Так, например, в ХIХ в. общая эпидемиологическая картина

вмире характеризовалась бактериальными инфекциями, в ХХ в. — сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, а ХХI в. — обещает быть веком вирусных инфекций. Однако следует подчеркнуть, что естественный общий патоморфоз происходит в течение веков, т.е. в течение очень длительного времени, и поэтому не так заметен. Частный патоморфоз, в свою очередь, также может быть спонтанным или естественым, но может быть и индуцированным или

терапевтическим. Частный спонтанный патоморфоз, как говорит само название, является следствием изменения внешних причин развития болезни, которые далеко не всегда известны. Например, мы не знаем, когда и почему появляется холера, почему азиатская холера, которая на протяжении сотен лет опустошала земной шар, сменилась на холеру, вызываемую вибрионом Эль-тор и протекающую далеко не так катастрофически. Он может быть также следствием изменения конституции человека, т.е. внутренних причин. По существу, спонтанный частный патоморфоз отражает те же закономерности, что и общий патоморфоз, но касается конкретной болезни, конкретной нозологической формы.

Вповседневной жизни гораздо большее значение имеет частный индуцированный, или терапевтический, патоморфоз, т.е искусственно вызванное с помощью различных мероприятий или определенной лекарственной терапии изменение конкретной болезни. Так, многолетняя противотуберкулезная вакцинация детей сразу после рождения привела к смещению инфицированности туберкулезом с 4—5 лет к возрасту 13—14 лет, т.е. к тому периоду, когда почти закончилось формирование иммунной системы, в результате чего туберкулез

30

потерял свое фатальное значение. Кроме того, исчезли такие формы болезни, как острейший туберкулезный сепсис и туберкулезный менингит. Широкий арсенал специфических лекарств резко уменьшил смертность от острых форм болезни, заметно увеличилась длительность жизни больных, но в картине туберкулеза стали преобладать его хронические формы. Снизилось количество осложнений

ввиде массивных легочных кровотечений, но стали преобладать цирротические формы туберкулеза с развитием легочно-сердечной недостаточности и осложнениями в виде амилоидоза. Под влиянием профилактических мероприятий изменились эпидемиология и клиника многих детских инфекций, например скарлатины, первый период которой стал протекать в виде умеренно выраженной катаральной ангины, без “пылающего зева”, без тяжелых осложнений

ввиде номы и др. Однако увеличилось число больных вторым периодом скарлатины, характеризующимся поражением почек. Значительно легче, без развития крупа, стала протекать дифтерия, причем значительно чаще ею стали страдать взрослые люди. Специальная терапия антибиотиками крупозной пневмонии привела к тому, что это заболевание стало протекать в виде абортивной формы, останавливаясь на стадии прилива, иногда на стадии красного опеченения и тем самым утратило свое трагическое значение. Таким образом, искусственный патоморфоз является отражением успехов профилактической и клинической медицины.

Однако опыт нашей страны, перенесшей снижение уровня жизни населения, развал фармацевтической промышленности, резкое снижение возможностей здравоохранения, в том числе санитарно-эпиде- миологической службы, прекращение профилактических прививок детей и другие трудности, связанные с переходом от одного общест- венно-политического строя к другому, показал, что индуцированный патоморфоз не закрепляется в течение даже длительного времени и, если его постоянно не поддерживать, то он исчезает. Примером тому может быть ситуация с тем же туберкулезом. Развал системы противотуберкулезной службы страны, практически во всех ее звеньях, обернулся возвратом к эпидемиологии и клинике туберкулеза, характерным для начала ХХ в., и вылился в эпидемию этого заболевания, уровень которой в России вызвал беспокойство других стран и потребовал помощи со стороны международного здравоохранения.

Выделяют еще ложный патоморфоз — кажущееся изменение болезни. Так, например, давно известно такое инфекционное заболевание детей раннего возраста, как краснуха. Известно и другое

31