Lektsii_po_Patologicheskoy_Anatomii_Chastny_kurs / Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. М.А. Пальцев

давления вследствие выделения не только сосудосуживающих, но и вазодилататорных веществ (в частности калликреин-кининовой системы, простагландинов, оксида азота) (схема 14.2).

Изменения, развивающиеся при доброкачественном течении гипертонической болезни, зависят от стадии заболевания.

1. Д л я т р а н з и т о р н о й ( д о к л и н и ч е с к о й , ф у н к ц и о - н а л ь н о й ) с т а д и и характерны эпизодические небольшие подъемы артериального давления, проявляющиеся спазмом, плазматическим пропитыванием, гипертрофией гладкомышечных клеток и эластических структур артериол. При электронномикроскопическом исследовании отмечается сужение просвета артериол, плотное смыкание эндотелиоцитов, гофрированность и расщепление базальной мембраны интимы, разрыхление сосудистой стенки за счет плазматического пропитывания. При этом развивается компенсаторная гипертрофия стенки левого желудочка сердца. При гистологическом исследовании в миокарде отмечают увеличенные в размерах кардиомиоциты с гиперхромными ядрами, разрастание стромы.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Схема 14.2. Патогенез гипертонической болезни

42

2. С т а д и я р а с п р о с т р а н е н н ы х с о с у д и с т ы х и з м е н е - н и й характеризуется стойкой артериальной гипертензией. При этом

врезультате длительного плазматического пропитывания развивается гиалиновый артериолосклероз во всех органах. Гиалиноз отмечается и в мелких артериях мышечного типа, что приводит к сужению их просвета. Длительная гипертензия приводит к повышению сосудистой проницаемости, повреждению клеточных мембран, усугубляет состояние ионных насосов клеток, способствует накоплению ионов Ca++ и Na+ в их цитоплазме, что, как было показано, имеет большое значение для повышения артериального давления. Кроме того, в ответ на продолжительную гемодинамическую нагрузку изменяются стенки аорты, крупных и средних артерий. В них наблюдается разрастание эластических волокон (гиперэластоз), а затем и фиброзной ткани, вытесняющей эластику (фиброэластоз). Все это обусловливает повреждение эндотелиоцитов и формирование атеросклероза, носящего более генерализованный и тяжелый характер по сравнению с нормотониками. При гипертонической болезни атеросклеротические бляшки циркулярно (концентрически) охватывают просвет сосуда в отличие от эксцентрического их расположения при “обычном” атеросклерозе. В сердце на этой стадии (учитывая значительные гемодинамические нагрузки, изменения интрамуральных артериол и венечных артерий) выявляется жировая дистрофия кардиомиоцитов, отражающая формирующуюся декомпенсацию (сердечную недостаточность). Макроскопически орган увеличен

вразмерах, прежде всего за счет утолщенной стенки левого желудочка, дряблой консистенции, с расширенными полостями (эксцентрическая, или миогенная, гипертрофия сердца). Миокард на разрезе приобретает желтовато-коричневый оттенок.

3.С т а д и я в т о р и ч н ы х о р г а н н ы х п о р а ж е н и й отличается грубыми нарушениями в пораженных органах, обусловленными значительными изменениями артериол и артерий. В большинстве случаев этот процесс развивается постепенно и проявляется прогрессирующей атрофией паренхимы и склерозом стромы органа. Однако изменения могут возникать быстро, в результате спазма, тромбоза сосуда, фибриноидного некроза сосудистой стенки (например, при гипертоническом кризе), что приводит к инфарктам, кровоизлияниям.

В связи с этим в гипертрофированном сердце наблюдают диффузный мелкоочаговый кардиосклероз и в ряде случаев — инфаркт миокарда.

В почках развивается доброкачественный (артериолосклеротический) нефросклероз, или первично-сморщенные почки. Органы при этом

43

симметрично уменьшены в размерах, плотной консистенции, с мелкозернистой поверхностью, истонченным на разрезе корковым слоем. Микроскопически отмечают значительное утолщение стенок приносящих артериол, представленных гомогенными, эозинофильными гиалиновыми массами, суживающими сосудистый просвет. Клубочки со спавшимися капиллярами, многие склерозированы и гиалинизированы. Канальцы пораженных нефронов атрофичны, а строма органа склерозирована. Следует отметить, что сохранные клубочки компенсаторно гипертрофируются.

При гипертонической болезни часто поражается головной мозг, где возможно развитие мелких диапедезных кровоизлияний, а иногда

иобширных гематом, возникающих вследствие разрыва сосуда. При этом наблюдается обширный черный участок неправильной формы, с четкими границами, представленный свернувшейся кровью

иразрушенной мозговой тканью. Микроскопическое исследование

отмечает гиалинизированные (как правило) артериолы, с суженным просветом, периваскулярное скопление эритроцитов, отек сохранной ткани мозга.

Взависимости от преобладания изменений выделяют сердечную, мозговую и почечную клинико-морфологическую формы заболевания.

На любой стадии гипертонической болезни и при любой его клинико-морфологической форме может развиться резкое повышение артериального давления (гипертонический криз). Особенно часто это отмечается при злокачественном течении заболевания. При электронномикроскопическом исследовании артериолы хорошо видны следующие морфологические признаки криза:

•спазм артериолы, проявляющийся гофрированностью и множественными разрывами базальной мембраны интимы;

•разрыхление сосудистой стенки за счет плазматического пропитывания;

•фибриноидный некроз сосудистой стенки;

•диапедезные кровоизлияния, проявляющиеся экстраваскулярным расположением форменных элементов крови;

•тромбоз.

Следует отметить, что стенка артериолы, как правило, гиалинизирована, но гиалиноз может и отсутствовать в случаях развития криза на ранней стадии заболевания.

Д л я з л о к а ч е с т в е н н о г о т е ч е н и я г и п е р т о н и ч е с - к о й б о л е з н и характерны фибриноидный некроз и тромбоз артериол различных органов, что приводит к множественным инфарктам и кровоизлияниям.

44

Впочках развивается злокачественный нефросклероз (Фара), при котором возможны два типа поражения сосудов: фибриноидный некроз артериол и концентрический (луковичный) артериолит. Последний проявляется утолщением интимы в стенозированных междольковых артериях и артериолах, пролиферацией миоцитов, появлением концентрически расположенных коллагеновых волокон. Почечные клубочки при этом могут быть некротизированы (за счет возникающих тромбов в капиллярах) и инфильтрированы нейтрофилами. Кроме того, отмечаются отек стромы и множественные кровоизлияния (клинически проявляющиеся гематурией), придающие почкам пестрый вид (некротизирующий гломерулонефрит).

Вглазах возникает двусторонний отек зрительного нерва с плазменным выпотом и кровоизлияниями в сетчатку.

Изредка встречается “гипертензивная энцефалопатия”, проявляющаяся потерей сознания вследствие отека и множественных мелких кровоизлияний (за счет фибриноидного некроза артериол) головного мозга.

При д о б р о к а ч е с т в е н н о м т е ч е н и и г и п е р т о н и ч е с - к о й б о л е з н и летальный исход связан с развитием хронической сердечно-сосудистой недостаточности (или острой — при инфаркте миокарда), кровоизлиянием в головной мозг и (очень редко) хронической почечной недостаточностью. Возможна смерть в результате выраженных атеросклеротических изменений. При злокачественном варианте течения высока также вероятность формирования не только хронической, но и острой почечной недостаточности.

Васкулит — патологическое состояние, характеризующееся воспалением и некрозом сосудистой стенки, приводящим к ишемическим изменениям в органах и тканях. Воспалительные поражения сосудов можно разделить в зависимости от локализации изменений — аортиты, артерииты, артериолиты, капилляриты и флебиты. По отношению к оболочкам сосуда различают эндо-, мезо-, пери- и панваскулиты. По происхождению выделяют инфекционные и иммуноопосредованные васкулиты.

И н ф е к ц и о н н ы е в а с к у л и т ы могут вызываться бактериями (например, при менингококковой инфекции), риккетсиями (сыпной тиф), спирохетами (сифилис), вирусами (герпес), грибами (аспергиллез). Описание сосудистых изменений при этих заболеваниях приведены в соответствующих разделах, поэтому в данной лекции рассматривается только вторая группа васкулитов.

Этиология и м м у н о о п о с р е д о в а н н ы х в а с к у л и т о в в большинстве случаев неизвестна. Отмечается наличие иммуно-

45

комплексного или (реже) антительного механизмов повреждения сосудистой стенки.

Узелковый периартериит (нодозный полиартериит), впервые описанный в 1866 г. A.Kussmaul и R.Mеier (болезнь Куссмауля—Майера), характеризуется генерализованным поражением артерий среднего

имелкого калибра. Однако наиболее значительные изменения возникают в почках, сердце, скелетных мышцах, желудочно-кишеч- ном тракте, нервной системе и коже. В этиологии узелкового периартериита большое значение придают вирусам гепатита В, С, цитомегаловирусам, ВИЧ-инфекции, запускающим иммунокомплексный механизм повреждения сосудов. Заболеваемость составляет 0,2—1,0 на 100 тыс. населения. Несколько чаще болеют мужчины в возрасте 20—40 лет, причем чем раньше развивается заболевание, тем тяжелее оно протекает. Вот почему у детей в большинстве случаев смерть наступает через 2—3 года. У взрослых при специфическом лечении 5-летняя выживаемость доходит до 80%. Летальный исход наступает в результате почечной, сердечной недостаточности

иот осложнений.

Всамом начале и при обострении заболевания во внутренней

исредней оболочках артерий возникает фибриноидный некроз (деструктивный васкулит), встречающийся и в артериолах. Отмечается выраженная инфильтрация сосудистой стенки сегментоядерными нейтрофилами, эозинофилами, наиболее выраженная в адвентициальной оболочке и периваскулярной ткани. Эти изменения могут иметь сегментарный или тотальный характер и осложняются образованием тромбов, разрывом стенки сосуда и кровоизлияниями. Вот почему узелковый периартериит на этой стадии часто приводит к распространенным мелкоочаговым некротическим изменениям (инфарктам). Вследствие ишемии почек, как правило, развивается артериальная гипертензия. При наступлении ремиссии начинает разрастаться фиброзная ткань, инфильтрат сменяется на лимфоплазмоцитарный с примесью макрофагов (пролиферативно-деструк- тивный и пролиферативный васкулит) вплоть до полного склерозирования пораженных участков. В связи с этим возникают узелковые утолщения стенок артерий, давшие название заболеванию.

Аллергический ангиит с гранулематозом (синдром Черджи—Строс)

рассматривается как вариант течения узелкового артериита (хотя многие выделяют его как самостоятельную нозологическую форму). Заболевание описано в 1951 г. J.Churg и L.Strauss. Для этого васкулита характерны аналогичные изменения, к которым присоединяются гранулемы, состоящие из гладкомышечных клеток, макрофа-

46

гов с примесью эозинофилов и локализующиеся в сосудистой стенке и/или периваскулярно. Наиболее часто поражаются легкие и верхние дыхательные пути, где отмечается некротизирующий, затем гранулематозный васкулит с эозинофилией в плевральной жидкости, аллергический ринит, рецидивирующий синусит и полипы носа в отдельных случаях с участками некроза слизистых оболочек. В коже возникает пурпура, эритема, участки некроза. Сравнительно редко отмечается некротизирующий гломерулонефрит. Заболевание возникает как у детей, так и лиц пожилого возраста (в большинстве случаев в период от 35 до 45 лет), несколько чаще у мужчин. Несмотря на наличие у большинства больных бронхиальной астмы, какой-ли- бо связи с инфекцией или генетическими маркерами не выявлено. Летальный исход наступает, как правило, от поражений сердца, что связано с развитием перикардита, сердечной недостаточности, очень редко — инфаркта миокарда.

Микроскопический полиангиит (лейкоцитокластический васкулит, ангиит гиперчувствительности), впервые описанный в 1948 г. J.Davson и соавт., поражает мелкие артерии, артериолы, капилляры

ивенулы преимущественно почек, кожи, легких, кишечника, сердца

искелетных мышц, где формируется некротизирующий васкулит с минимальными иммунными депозитами. В связи с этим у больных постоянно наблюдаются пурпура, кровохарканье, гематурия

ипротеинурия, мелена. Гистологически в средней и внутренней оболочках сосудов возникают сегментарные участки фибриноидного некроза, лейкоцитарная инфильтрация. Следует отметить, что часть нейтрофилов фрагментирована, лишена цитоплазмы, что получило название лейкоцитоклазии. У всех больных в почках имеет место некротизирующий гломерулонефрит, часто сочетающийся с экстракапиллярным продуктивным компонентом вплоть до образования “полулуний”. В легких возникают некротизирующий альвеолит и капилляриит. Примерно в 80% случаев поражается кожа, где наблюдаются пурпура, язвы, участки некроза. Это заболевание иммунной природы может возникать в ответ на употребление больным некоторых лекарственных средств (пенициллин, белковые препараты), стрептококковую инфекцию, при наличии злокачественных опухолей. У большинства больных определяются антитела к перинуклеарным и цитоплазматическим компонентам нейтрофилов. Имеется определенная генетическая предрасположенность к заболеванию, так как у больных увеличена частота обнаружения HLA DQw7. Заболеваемость доходит до 0,36 на 100 тыс. населения. Заболевание протекает тяжело. Пятилетняя выживаемость даже

47

при сочетанной гормоно- и цитостатической терапии составляет не более 65%. Причиной смерти больных являются почечная недостаточность, легочные кровотечения, инфекционные осложнения.

Гигантоклеточный (височный) артериит в большинстве случаев развивается с частотой от 0,5 до 23,3 на 100 тыс. населения у лиц старше 50 лет (несколько чаще у женщин), захватывая не только височные, но и другие артерии вплоть до аорты. Существует определенная генетическая предрасположенность к заболеванию, связанная с HLA DR4, DR1. Так, болезнь чаще встречается в Северной Европе (Скандинавии), Америке, чем в других странах. У больных отмечаются головные боли, полимиалгии, нарушения слуха, зрения вплоть до слепоты, полимиалгии и в ряде случаев неврологические расстройства, инфаркты головного мозга. В сыворотке крови наблюдается существенное снижение уровня CD8 Т-лимфоцитов, обладающих супрессивной активностью. В стенке артерий микроскопически выявляются гигантоклеточные гранулемы, часто связанные с фрагментированной внутренней эластической мембраной, некроз гладкомышечных клеток. Эти изменения сочетаются как с инфильтратами из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, эозинофилов, захватывающих всю толщу сосудистой стенки, так и с фиброзом интимы (реже средней оболочки артерий). В ряде случаев развиваются тромбы. В результате заболевания может возникнуть тотальный артериосклероз с облитерацией просвета сосуда на значительном протяжении.

Синдром Такаясу (артериит молодых женщин, неспецифический аортоартериит), описанный в 1908 г. M.Takayasu, в основном распространен в странах Азии, Южной Америки и поражает обычно женщин в возрасте 15—40 лет. Заболеваемость составляет 0,12—0,63 на 100 тыс. населения. В развитии болезни большое значение придают наследственной предрасположенности, связанной с HLA DR4, MB3, A9. В сыворотке крови больных часто обнаруживаются антиаортальные антитела. Описаны случаи начала заболевания после стрептококковой и вирусной инфекций. Среди больных артериитом Такаясу высока инфицированность микобактерией туберкулеза, достигающая 80%. Изменения локализуются в стенке дуги аорты, но могут захватывать и ее нисходящий отдел, и крупные ветви. Развивающийся стеноз аорты и артерий приводит к гемодинамическим нарушениям, поражению сердца, перемежающейся хромоте, нарушениям зрения и слуха, отсутствию пульса на руках и шее. При микроскопическом исследовании обнаруживаются лимфо-макрофагаль- ные инфильтраты в адвентиции аорты, в частности, вокруг vasa

48

vasorum. Часто отмечаются пристеночные тромбы. Могут возникать гранулемы с гигантскими многоядерными клетками Пирогова— Лангханса и некрозом в центре. В последующем возникает медиафиброз и очаговое утолщение интимы за счет гиперплазии миоцитов и продукции внеклеточного матрикса, что приводит к сегментарному стенозированию артерий (наиболее часто общей сонной, подключичной, почечных). Примерно у половины больных отмечаются офтальмологические расстройства (снижение остроты зрения, сужение полей зрения, диплопия) вплоть до внезапной потери зрения на один глаз в результате острой окклюзии центральной артерии сетчатки. Часто наблюдается поражение почек, что связано прежде всего со стенозированием или тромбозом почечных артерий. Несмотря на распространенность васкулита, состояние больных длительное время остается удовлетворительным; 15-летняя выживаемость достигает 80%. Наиболее частой причиной смерти являются ишемический инфаркт головного мозга (50%), инфаркт миокарда (25%), разрыв аневризмы аорты (5%).

Гранулематоз Вегенера (некротический гранулематоз), выделенный как самостоятельная нозологическая форма в 1936 г., как правило, возникает у мужчин и женщин в возрасте старше 40 лет. Заболеваемость составляет 0,3—0,85 на 100 тыс. населения. Этиология неизвестна. Обсуждается значение Staphylococcus aureus и цитомегаловирусной инфекции, что связано с частым обострением заболевания

ввесенний период, особенно в апреле. Характеризуется злокачественным течением, приводящим к смерти обычно в течение года до 80% больных. Проявляется некротическим ринитом, синуситом, носовыми кровотечениями, пневмонитом с кровохарканьем, протеинурией, гематурией. Поражаются мелкие артерии, артериолы, капилляры (в меньшей степени вены и венулы) различных органов и тканей, где развиваются изменения, аналогичные узелковому периартерииту с частым поражением всех оболочек сосудистой стенки (панартериитом). Характерны макрофагальные гранулемы, окруженные фибробластами с примесью эпителиоидных, плазматических клеток, нейтрофилов, эозинофилов и гигантских многоядерных клеток. В почках отмечается очаговый некротизирующий гломерулонефрит, в ряде случаев сочетающийся с экстракапиллярным продуктивным.

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) был выделен

вотдельную нозологическую форму в 1908 г. L.Buerger, развивается

вбольшинстве случаев у молодых мужчин в возрасте до 40 лет. Наиболее часто заболевание встречается на Ближнем Востоке, в Юго-Вос- точной Азии, Японии, Восточной Европе и Южной Америке. Среди

49

возможных этиологических факторов имеют определенное значение грибковая, риккетсиозная инфекция и, прежде всего, повышенная чувствительность к компонентам табака, так как заболевание чаще всего отмечается у курильщиков. Возникают хронические очаговые поражения артерий среднего и мелкого калибра (реже вен) конечностей (обычно нижних). Характерен продуктивный тромбоваскулит, плазматическое пропитывание сосудистой стенки, деструкция эндотелия. В ряде случаев наблюдается фибриноидный некроз сосудов с развитием микроабсцессов, что приводит к некротическим поражениям. В стенках сосудов и тромботических массах отмечаются гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, гигантских многоядерных клеток. В дальнейшем развивается фиброзное утолщение интимы, средней и наружной оболочек пораженных артерий вплоть до частичной или полной облитерации их просвета. Несмотря на отчетливую, как правило, пульсацию артерий нижних конечностей почти у половины больных, в течение первых трех лет заболевания образуются болезненные язвы на коже дистальных отделов стоп, особенно возле ногтевого ложа, с возможным переходом

вгангрену, в связи с чем проводится ампутация пальцев. Прогноз

вотличие от атеросклеротических поражений нижних конечностей более благоприятный, а смертельные исходы сравнительно редки. Следует отметить, что болезнь Бюргера часто сопровождается флебитом и тромбофлебитом, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей.

Болезнь Кавасаки (васкулит кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов) описана в 1967 г. T.Kawasaki. Заболевание преимущественно поражает мальчиков до 4 лет жизни. Заболевание встречается в Японии, США (где заболеваемость составляет до 10 на 100 тыс. детей), тогда как в других странах отмечается сравнительно редко. Имеет большое значение генетическая предрасположенность. Наличие эпидемических вспышек и их примерно 3-летняя цикличность позволяет думать об инфекционной природе болезни Кавасаки, в генезе которой определенную роль придают Staphylococcus sanginis, риккетсиям, вирусам Эпстайна—Барр, герпеса, тем более что отмечено частое начало заболевания после предшествующей инфекции верхних дыхательных путей. Высказывается предположение, что инфекционные токсины выступают в качестве антигена. У больных выявлено существенное снижение числа CD8 Т-лимфоцитов, увеличение уровня CD4 Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов (секретирующих IgG и IgM), антител, обладающих комплементзависимой антиэндотелиальной цитотоксичностью. Проявляется повышением температуры,

50

острым болезненным, преимущественно шейным, лимфаденитом, диффузной гиперемией (эритемой) слизистых оболочек рта и глотки, гиперемией склер, кожной полиморфной сыпью, эритемой ладоней и подошв с утолщением их кожи. При микроскопическом исследовании отмечается системный некротический васкулит, при которым нейтрофильный и лимфоцитарный инфильтрат может захватывать не только интиму, но и всю толщу сосудистой стенки (панваскулит) крупных и мелких артерий, реже вен. Возможны аневризмы, тромбы, разрывы артерий и кровоизлияния. В ряде случаев развивается миокардит, перикардит, инфаркт миокарда, приводящие к летальному исходу примерно 3% больных. Если этого не произойдет, то в большинстве случаев наступает спонтанное выздоровление через 3—6 нед.

Оснащение лекции

Макропрепараты: жировые пятна и полоски, аневризма аорты, ишемический инсулит, атеросклеротический нефросклероз, артериолосклеротический нефросклероз, гипертрофия сердца с инфарктом миокарда, кровоизлияние в головной мозг.

Микропрепараты: липоидоз аорты, липосклероз аорты, атероматоз, атерокальциноз, спазм артериолы, плазматическое пропитывание артериолы, гиалиноз артериолы, гиалиноз приносящей артериолы клубочка, артериолосклеротический нефросклероз, гипертрофия миокарда, кровоизлияние в головной мозг.

Электронограммы: долипидная стадия атеросклероза, спазм артериолы, гиалиноз артериолы, артериола при гипертоническом кризе, фибриноид артериолы.

Лекция № 15

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. ГИПЕРТЕНЗИВНАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА.

ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА. ОСТРОЕ И ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это группа заболеваний, возникающих вследствие ишемии миокарда, вызванной относительной или абсолютной недостаточностью коронарного кровообращения.

Так как в основе этого заболевания лежит атеросклеротическое сужение просвета венечных артерий, отмечаемое у большинства больных, то в качестве синонима часто используется термин “коронарная болезнь сердца”. Заболевание чрезвычайно широко распро-

51