Часть 2

Рис. 8-5. Первичное костное сращение. Интермедиарная костная мозоль (указана стрелкой), спаивающая отломки кости (по Г.И. Лаврищевой)

дифференцируются в артерии и вены. Созревание грануляционной ткани завершается образованием грубоволокнистой рубцовой ткани.

Образование соединительной ткани происходит не только при ее повреждении, но и при неполной регенерации других тканей, при организации (инкапсуляции), заживлении ран, продуктивном воспалении.

Созревание грануляционной ткани может иметь отклонения. Воспаление в грануляционной ткани приводит к задержке ее созревания, а чрезмерная синтетическая активность фибробластов — к избыточному образованию коллагеновых волокон с последующим резко выраженным их гиалинозом. В таких случаях образуется рубцовая ткань в виде опухолевидного образования синюшно-красного цвета, которая возвышается над поверхностью кожи в виде келоида. Келоидные рубцы образуются после различных травм кожи, особенно после ожогов.

Регенерация жировой ткани происходит за счет новообразования соединительнотканных клеток, которые превращаются в жировые клетки (адипозоциты) путем накопления в цитоплазме липидов. Жировые клетки складываются в дольки, между которыми расположены соединительнотканные прослойки с сосудами и нервами. Регенерация жировой ткани может происходить из ядросодержащих остатков цитоплазмы жировых клеток.

Регенерация костной ткани после перелома зависит от степени разрушения кости, качества репозиции отломков, местных условий (состояния кровообращения, воспаления). При неосложненном переломе, неподвижных костных отломках происходит первичное сращение кости (рис. 8-5). Оно начинается врастанием в дефект и гематому между отломками кости молодых мезенхимальных элементов и сосудов. Возникает предварительная соединительнотканная мозоль, в которой сразу же начинается образование

а

Рис. 8-6. Вторичное костное сращение (по Г.И. Лаврищевой): а — костно-хрящевая периостальная мозоль; участок костной ткани среди хрящевой (микроскопическая картина); б — периостальная костно-хрящевая мозоль (гистотопограмма через 2 мес после операции): 1 — костная часть, 2 — хрящевая часть, 3 — отломки кости; в — периостальная мозоль, спаивающая смещенные отломки кости

лы, и трубки сарколеммы превращаются в поперечнополосатые мышечные волокна. Регенерация скелетных мышц может быть связана и с клеткамисателлитами, которые расположены под сарколеммой, т.е. внутри мышечного волокна, и являются камбиальными. При травме клетки-сателлиты начинают усиленно делиться, затем дифференцируются и обеспечивают восстановление мышечных волокон. Если при повреждении мышцы целостность волокон нарушена, то на концах разрывов возникают колбообразные выбухания, которые содержат большое количество ядер — мышечные почки. При этом непрерывность волокон не восстанавливается. Место разрыва заполняется грануляционной тканью, превращающейся в рубец, — мышечную мозоль. Регенерация мышцы сердца при ее повреждении, как и при повреждении поперечнополосатой мускулатуры, заканчивается рубцеванием дефекта. Однако в сохранившихся мышечных волокнах происходит интенсивная гиперплазия ультраструктур, что ведет к гипертрофии волокон и восстановлению функции органа (см. рис. 7-2).

Регенерация эпителия в большинстве случаев достаточно полная, так как он обладает высокой регенераторной способностью. Особенно хорошо регенерирует покровный эпителий. Восстановление многослойного плоского ороговевающего эпителия возможно даже при довольно крупных дефектах кожи. При регенерации эпидермиса в краях дефекта происходит усиленное размножение клеток зародышевого (камбиального), росткового (мальпигиева) слоев. Образуемые эпителиальные клетки сначала покрывают дефект одним слоем. В дальнейшем пласт эпителия становится многослойным, клетки его дифференцируются, и он приобретает все признаки эпидермиса, включающего ростковый, зернистый блестящий и роговой слои на подошвах и ладонной поверхности кистей. При нарушении регенерации эпителия кожи образуются незаживающие язвы, нередко с разрастанием в их краях атипичного эпителия, что может послужить основой рака кожи.

Покровный эпителий слизистых оболочек (многослойный плоский неороговевающий, переходный, однослойный призматический и многоядерный мерцательный) регенерирует таким же образом, как и многослойный плоский ороговевающий. Дефект слизистой оболочки восстанавливается за счет пролиферации клеток, выстилающих крипты и выводные протоки желез. Недифференцированные уплощенные клетки эпителия сначала покрывают дефект тонким слоем (рис. 8-7), затем клетки принимают форму, свойственную клеточным структурам соответствующей эпителиальной выстилки. Параллельно частично или полностью восстанавливаются и железы слизистой оболочки (например, трубчатые железы кишки, железы эндометрия).

Регенерация мезотелия брюшины, плевры и околосердечной сумки осуществляется делением сохранившихся клеток. На поверхности дефекта появляются сравнительно крупные кубические клетки, которые затем уплощаются. При небольших дефектах мезотелиальная выстилка восстанавливается быстро и полно.

Для восстановления покровного эпителия и мезотелия важно состояние подлежащей соединительной ткани, так как эпителизация любого дефекта

возможна лишь после заполнения его грануляционной тканью.

Регенерация специализированного эпителия печени, поджелудочной железы, почек, желез внутренней секреции, легочных альвеол осуществляется по типу регенерационной гипертрофии. В участках повреждения ткань замещается рубцом, а по его периферии происходят гиперплазия и гипертрофия клеток паренхимы. В печени участок некроза всегда подвергается рубцеванию, однако в остальной ее части происходят интенсивное образование клеток и гиперплазия внутриклеточных стуктур с их гипертрофией. В результате этого исходная масса и функция органа быстро восстанавливаются. Регенераторные

возможности печени безграничны. Рис. 8-7. Регенерация эпителия в дне

В поджелудочной железе регенераторные процессы хорошо выражены как в экзокринных отделах, так и в пан-

креатических островках, причем эпителий экзокринных желез становится источником восстановления островков. В почках при некрозе эпителия канальцев происходит размножение сохранившихся нефроцитов и восстановление канальцев, однако лишь при сохранении тубулярной базальной мембраны. При ее разрушении (тубулорексисе) эпителий не восстанавливается и каналец замещается соединительной тканью. Погибший канальцевый эпителий не восстанавливается и в том случае, если одновременно с канальцем погибает сосудистый клубочек. При этом на месте погибшего нефрона разрастается рубцовая соединительная ткань, а окружающие нефроны подвергаются регенерационной гипертрофии. В железах внутренней секреции восстановление представляет неполную регенерацию. В легком после удаления отдельных долей в оставшейся части происходят гипертрофия и гиперплазия тканевых элементов. Регенерация специализированного эпителия органов может протекать атипично, что ведет к разрастанию соединительной ткани, структурной перестройке и деформации органа — циррозу (циррозу печени, нефроциррозу, пневмоциррозу).

Регенерация разных отделов нервной системы происходит неоднозначно. В головном и спинном мозге ганглиозные клетки вновь не образуются, при их разрушении восстановление функции возможно лишь за счет внутриклеточной регенерации сохранившихся клеток. Невроглии, особенно микроглии, свойственна клеточная форма регенерации. Дефекты ткани головного и спинного мозга обычно заполняются пролиферирующими клетками невроглии — глиальными (глиозными) рубцами. При повреждении веге-

тативных узлов наряду с гиперплазией ультраструктур клеток происходит и их образование. При нарушении целостности периферического нерва регенерация происходит за счет центрального отрезка, сохранившего связь с клеткой, периферический отрезок погибает. Размножающиеся клетки шванновской оболочки погибшего периферического отрезка нерва располагаются вдоль него и образуют футляр — бюнгнеровский тяж, в который врастают регенерирующие осевые цилиндры из проксимального отрезка. Регенерация нервных волокон завершается их миелинизацией и восстановлением нервных окончаний. Регенерационная гиперплазия рецепторов, перицеллюлярных синаптических приборов и эффекторов иногда сопровождается гипертрофией их концевых аппаратов. Если регенерация нерва нарушается (вследствие значительного расхождения частей нерва, воспаления), то в месте его перерыва образуется рубец, в котором беспорядочно располагаются регенерировавшие осевые цилиндры проксимального отрезка нерва. Аналогичные разрастания возникают на концах перерезанных нервов в культе конечности после ее ампутации. Разрастания, образованные нервными волокнами и фиброзной тканью называются ампутационными невромами.

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН

Заживление ран протекает по законам репаративной регенерации. Темпы заживления ран, его исходы зависят от глубины раны, структурных особенностей органа, общего состояния организма, применяемых методов лечения. По И.В. Давыдовскому (1952) выделяют следующие виды заживления ран:

–непосредственное закрытие дефекта эпителиального покрова;

–заживление раны под струпом;

–первичным натяжением;

–вторичным натяжением, или через нагноение.

Непосредственное закрытие дефекта эпителиального покрова — простейшее заживление, заключающееся в наползании эпителия на поверхностный дефект и закрытии его эпителиальным слоем. Наблюдаемое на роговице, слизистых оболочках заживление под струпом касается мелких дефектов, на поверхности которых быстро возникает подсыхающая корочка (струп) из свернувшейся крови и лимфы. Эпидермис восстанавливается под корочкой, которая отпадает через 3–5 сут после ранения.

Заживление первичным натяжением наблюдают в ранах с повреждением не только кожи, но и подлежащей ткани, причем края раны ровные. Рана заполняется сгустками излившейся крови, что предохраняет края раны от дегидратации и инфекции. Под влиянием протеолитических ферментов нейтрофилов происходит частичный лизис сгустка крови, тканевого детрита. Нейтрофилы погибают, на смену им приходят макрофаги, которые фагоцитируют эритроциты, остатки поврежденной ткани; в краях раны обнаруживают гемосидерин. Часть содержимого раны удаляют

в первый день ранения вместе с экссудатом самостоятельно или при обработке раны — первичное очищение. На 2–3-и сутки в краях раны появляются растущие навстречу друг другу фибробласты и новообразованные капилляры, грануляционная ткань, пласт которой при первичном натяжении не достигает больших размеров. К 10–15-м суткам она полностью созревает, раневой дефект эпителизируется, и рана заживает нежным рубчиком. В хирургической ране заживление первичным натяжением ускорено

всвязи с тем, что ее края стягивают нитями шелка или кетгута, вокруг которых скапливаются рассасывающие их гигантские клетки инородных тел, не мешающие заживлению.

Заживление вторичным натяжением, или через нагноение (или заживление посредством гранулирования), наблюдают обычно при обширных ранениях, сопровождаемых размозжением и омертвением тканей, проникновением

врану инородных тел, микроорганизмов. На месте раны возникают кровоизлияния, травматический отек краев раны, быстро появляются признаки демаркационного гнойного воспаления на границе с омертвевшей тканью, наблюдается расплавление некротических масс. В течение первых 5–6 сут

происходит отторжение некротических масс — вторичное очищение раны, и в краях раны начинает развиваться грануляционная ткань. Грануляционная ткань, выполняющая рану, состоит из 6 переходящих друг в друга слоев: поверхностного лейкоцитарно-некротического слоя, поверхностного слоя сосудистых петель, слоя вертикальных сосудов, созревающего слоя, слоя горизонально расположенных фибробластов, фиброзного слоя. Созревание грануляционной ткани при заживлении раны вторичным натяжением сопровождается регенерацией эпителия. Однако при этом виде заживления раны всегда образуется рубец.

Контрольные вопросы и задания

1.Что такое регенерация? Назовите ее виды.

2.Чем отличается полная регенерация от неполной?

3.Перечислите виды патологической регенерации.

7.Назовите механизмы регенерации в разных органах.

8.Назовите механизмы регенерации сосудов.

9.Что такое дисплазия, в чем ее значение?

10.Перечислите виды заживления ран по И.В. Давыдовскому.

11.Что такое метаплазия? Назовите условия, способствующие ее развитию.

Глава 9

ПЕРЕСТРОЙКА ТКАНЕЙ

Основой адаптивной перестройки тканей являются гиперплазия, регенерация и аккомодация. Пример перестройки — коллатеральное кровообращение, возникающее при затруднении тока крови в магистральных сосудах. При нем происходят расширение просвета вен и артерий, отходящих от пораженного магистрального сосуда, утолщение стенок за счет гипертрофии мышечных и образования эластических волокон. Структура мелких сосудов обретает характер более крупных сосудов. Перестройку в губчатом веществе костей наблюдают при изменении направления нагрузки на кость (например, после перелома, при рахите, заболеваниях суставов). Перестройка ткани встречается иногда при изменившихся условиях ее существования. Например, в участках ателектаза легкого уплощенный альвеолярный эпителий принимает кубическую форму в связи с прекращением доступа воздуха. Нефротелий, выстилающий полость капсулы почечного клубочка, при его выключении становится кубическим. Такие изменения эпителия называют гистологической аккомодацией.

Механизмы компенсации

Компенсация направлена на коррекцию нарушенной функции при болезни. Ведущую роль в компенсации играет уровень энергетического обеспечения функции органа. Компенсаторный процесс стадийный, в нем различают три фазы: становление, закрепление и истощение.

Фаза становления компенсации, или энергетического дефицита, развивается в ответ на патогенное воздействие. Для нее характерна нагрузка на клетки органа, которая вызывает их гиперфункцию, требующую включения в процесс всех структурных резервов и изменения обмена веществ. Для этого необходима энергия, которую не могут обеспечить имеющиеся митохондрии, и они разрушаются в результате гиперфункции. Возникает энергетический дефицит — сигнал для включения всех компенсаторных процессов, обеспечивающих гиперфункцию органа (системы), в том числе синтетические процессы, обеспечивающие гиперплазию структур.

В фазе закрепления, или относительно устойчивой компенсации, компенсаторные возможности раскрываются наиболее полно: появляется перестройка структуры и обмена органа (системы), обеспечивающая их функцию. Значительно возрастают биосинтетические процессы, происходит гиперплазия внутриклеточных структур, обеспечивающих гипертрофию и гиперплазию клеток в условиях повышенной нагрузки. Снижается энергетический дефицит. Эта фаза может длиться долго (например, компенсированный порок сердца, компенсированный цирроз печени). Однако если

не ликвидирована причина, вызвавшая гиперфункцию органа, если болезнь приобретает хроническое течение, то гиперфункция ультраструктур клеток сохраняется и необходимо энергетическое обеспечение. При этом постепенно снижается количество крист митохондрий, что требует нарастающей гиперфункции сохранившихся крист. Тем самым не только поддерживается, но и постепенно нарастает энергетический дефицит гиперфункционирующих клеток, закономерно вызывающий гиперфункцию, а следовательно,

иускоренный распад внутриклеточных структур, в том числе и митохондрий. В стадии относительно устойчивой компенсации возникает порочный круг. Этим объясняется причина обязательной декомпенсации, которая наступает раньше или позже, если не ликвидирована причина, вызвавшая необходимость включения компенсаторных и приспособительных процессов.

Постепенно развивается недостаточность компенсаторных возможностей, которая характеризует фазу энергетического истощения, или декомпенсации (например, декомпенсированный порок сердца, декомпенсированный цирроз печени). Эта фаза характеризуется прогрессирующим преобладанием процессов распада внутриклеточных структур над их ресинтезом.

Фазы становления, закрепления и истощения (декомпенсации) компенсации обусловлены сложной системой рефлекторных актов нервной системы

игуморальных влияний. В связи с этим при декомпенсации важно искать ее причину не только в больном органе, но и за его пределами — среди тех механизмов, которые регулируют его деятельность.

ГИПЕРТРОФИЯ

Компенсация морфологически чаще проявляется гипертрофией. Наиболее демонстративна компенсаторная гипертрофия сердца, желудоч- но-кишечного тракта, мочевыводящих путей и некоторых других органов.

Гипертрофия сердца — наиболее яркий пример компенсаторной гипертрофии. Она достигает наибольших степеней при врожденных и приобретенных пороках клапанов, сопровождаемых стенозом атриовентрикулярных отверстий и выносящих сосудистых трактов желудочков, при артериальной гипертензии, сужении аорты, склерозе сосудов легких. Гипертрофируется преимущественно отдел миокарда, который выполняет основную работу в условиях нарушенного кровообращения (левый желудочек — при пороках аортальных клапанов, правый — при пороке митрального клапана

ит.д.). Масса сердца при этом увеличивается в 3–4 раза, достигая иногда 900–1000 г. Увеличиваются и размеры сердца (рис. 9-1). Основа гипертрофии миокарда — увеличение объема кардиомиоцитов за счет повышения массы саркоплазмы, размеров их ядер, количества и величины митохондрий

имиофибрилл, т.е. гиперплазия внутриклеточных структур. При этом объем мышечных волокон увеличен. Одновременно с гипертрофией миокарда происходит содружественная гиперплазия волокнистых структур стромы, интрамуральных сосудистых ветвей, элементов нервного аппара-