Часть 2

Лепрозная гранулема (лепрома) — узелок, состоящий в основном из макрофагов, лимфоцитов и плазматических клеток. Среди макрофагов выделяют большие, с жировыми вакуолями клетки, содержащие упакованные в виде шаров микобактерии лепры, — лепрозные клетки Вирхова. Распадаясь, они высвобождают микобактерии, свободно расположенные среди клеток лепромы (рис. 5-15). Количество микобактерий в лепроме огромно. Лепромы нередко сливаются, образуя хорошо васкуляризированную лепроматозную грануляционную ткань.

Склеромная гранулема состоит из плазматических и эпителиоидных клеток, лимфоцитов, среди которых много гиалиновых шаров. Очень характерно появление крупных макрофагов со светлой цитоплазмой — клеток Микулича. В цитоплазме выявляют возбудителя болезни — палочки

в

Рис. 5-15. Лепра: а — лепрома при лепроматозной форме; б — огромное число микобактерии в лепрозном узле; в — лепрозная клетка Вирхова. В клетке скопления микобактерии (Бак), большое число лизосом (Лз); деструкция митохондрий (М). Электронограмма, ×25 000 (по Давиду)

цирроз печени — исход хронического гепатита, пневмоцирроз — исход хронической пневмонии.

Иммунное воспаление

Иммунное воспаление — ответная реакция на первично возникший иммунный конфликт в сенсибилизированном организме. Пусковым механизмом этого воспаления является иммунная реакция. Иммунное воспаление служит морфологической основой реакций ГНТ (анафилаксия, феномен Артюса) и ГЗТ (туберкулиновая реакция). Пусковой механизм такого воспаления — повреждение тканей, связанное с действием на нее иммунных комплексов «антиген−антитело», комплемента и ряда цитокинов и хемокинов. Иммунное воспаление может быть острым и хроническим.

Изменения, возникающие при иммунном воспалении, развиваются последовательно:

–образование иммунных преципитатов (комплексов «антиген−антитело») в просвете венул;

–связывание их с комплементом;

–хемотаксическое действие преципитатов на нейтрофильные лейкоциты и аккумуляция их около вен и капилляров;

–фагоцитоз и переваривание иммунных комплексов ферментами лизосом;

–высвобождение лизосомальных ферментов и образование вазоактивных веществ;

–повреждение ими сосудистой стенки в виде фибриноидного некроза с последующими периваскулярными кровоизлияниями и отеком окружающих тканей.

Врезультате в зоне воспаления возникает экссудативно-некротическая реакция с серозно-геморрагическим экссудатом.

При реакции ГЗТ основная роль в очаге воспаления принадлежит Т-лимфоцитам и макрофагам, которые находят в ткани антиген и, уничтожая его, разрушают и ткани. Изменения микроциркуляторного русла при этом выражены слабо, лейкоцитов мало или они вообще могут отсутствовать. Инфильтрат состоит в основном из лимфомакрофагальных элементов, нередко с гигантскими клетками. Воспаление протекает по типу продуктивного воспаления в виде гранулематозного или иногда межуточного и характеризуется затяжным течением, которое отражает иммунные,

втом числе и аутоиммунные, процессы, протекающие в организме.

Контрольные вопросы и задания

1.Что такое воспаление, и каково его значение в патологии?

2.Из каких реакций складывается воспаление?

3.Что такое медиаторы воспаления, их виды и значение?

4.Каковы взаимоотношения воспаления и иммунитета?

5.Назовите виды острого воспаления.

6.Назовите виды и особенности фибринозного и гнойного воспаления.

7.Что такое иммунное воспаление?

8.Что такое продуктивное воспаление? Назовите его виды.

9.Что такое хроническое воспаление, его причины и особенности?

10.Что такое гранулематозное воспаление? Опишите морфологию туберкулезной и сифилитической гранулем.

11.Что такое катаральное и геморрагическое воспаления, в чем их особенности?

12.Назовите состав серозного экссудата и укажите его локализацию.

Глава 6

ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

Иммунопатологические процессы связаны с нарушением функции иммунокомпетентной (лимфоидной) ткани. Иммунопатологические процессы являются основой иммунопатологии — раздела медицины, изучающего все болезни, которые возникают в результате иммунного конфликта и нарушений иммунного гомеостаза. Согласно более узкому толкованию, иммунопатология — это аутоиммунизация, аутоаллергия, или аутоагрессия.

Морфологическим изучением иммунопатологических процессов занимается иммуноморфология, которая, помимо морфологических и иммунологических методов, широко использует иммуногистохимический метод, которым в тканях и клетках выявляют компоненты иммунной реакции (антиген, антитело, комплемент) и устанавливают ее связь с характером морфологических изменений. Нередко иммуногистологический метод используют в различных модификациях при сочетании антител или антигенов с радиоактивными метками и маркерами для электронной микроскопии (ферритин, ртуть, йод) и гистохимических реакций.

Морфология иммунопатологических процессов состоит из структурного выражения нарушений иммуногенеза (антигенной стимуляции или иммунного дефицита) и местных иммунных реакций в сенсибилизированном организме — реакций гиперчувствительности.

МОРФОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ ИММУНОГЕНЕЗА

Нарушения иммуногенеза (иммунологического гомеостаза) отражаются на морфологии вилочковой железы (тимуса) и периферической лимфоидной ткани. Они связаны с двумя типами иммунных реакций — гуморальной и клеточной.

Изменения вилочковой железы при нарушениях иммуногенеза

Вилочковая железа, или железа внутренней секреции, — центральный орган иммунной системы. Она выполняет роль связующего звена — «коммутатора» между иммунной и эндокринной системой.

Основные функции вилочковой железы (лимфопоэтическая, иммунорегуляторная и эндокринная) осуществляются главным образом благодаря секреции ее эпителиальными клетками гормонов в основном полипептидной природы — тимозином, тимопоэтином, тимическим сывороточным фактором. Влияние вилочковой железы на процессы иммуногене-

за опосредуется эндокринной системой и регуляторными Т-лимфоцитами: Т-эффекторами, Т-хелперами, Т-супрессорами.

В течение жизни вилочковая железа претерпевает возрастную инволюцию — постепенное замещение ее ткани жировой клетчаткой. Однако в любом возрасте в жировой клетчатке переднего средостения находят островки паренхимы вилочковой железы, которые частично сохраняют секрецию тимических гормонов и продукцию Т-лимфоцитов. Возрастная инволюция вилочковой железы — одна из причин снижения активности клеточного иммунитета, учащения инфекционных, аутоиммунных и онкологических заболеваний у людей пожилого возраста.

Патология вилочковой железы

Анатомия вилочковой железы: аплазия, гипо- и дисплазия, акцидентальная инволюция, атрофия, тимомегалия и гиперплазия с лимфоидными фолликулами. С патологией вилочковой железы связывают ряд иммунодефицитных синдромов, аутоиммунных заболеваний и некоторых эндокринных нарушений.

Аплазия, гипо- и дисплазия вилочковой железы — врожденные аномалии развития вилочковой железы, которые сопровождаются дефицитом клеточного звена иммунитета или комбинированным иммунным дефицитом. Тимические гормоны не вырабатываются или их продукция минимальна. При аплазии (агенезии) вилочковая железа отсутствует полностью, при гипо- и дисплазиях (дисгенезии) она уменьшена, деление на кору и мозговое вещество нарушено, количество лимфоцитов резко снижено.

Акцидентальная инволюция вилочковой железы — быстрое уменьшение ее массы и объема под влиянием прежде всего глюкокортикоидов в различных стрессовых ситуациях, в том числе при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, травмах. При этом прогрессивно снижается продукция тимических гормонов, усиливается эмиграция Т-лимфоцитов из вилочковой железы, хотя основная масса их подвержена на месте апоптозу. Функциональное значение акцидентальной инволюции вилочковой железы неясно, однако ее задержка (неподвижный тимус) сопровождается снижением активности клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Акцидентальная инволюция вилочковой железы обратима, но в случае неблагоприятного исхода приводит к атрофии вилочковой железы.

Атрофия вилочковой железы — неблагоприятный исход акцидентальной инволюции вилочковой железы и причина приобретенных иммунодефицитных синдромов при хронических инфекционных заболеваниях, иммунодепрессивной терапии. Вследствие убыли лимфоцитов и коллапса сети эпителиальных клеток паренхимы вилочковой железы уменьшены, тимические тельца обызвествлены, в периваскулярных пространствах определяют разрастание соединительной и жировой тканей. Продукция тимических гормонов значительно снижена.

Тимомегалия — увеличение массы и объема паренхимы вилочковой железы выше возрастной нормы при сохранении ее нормального строения. Она может быть врожденной или приобретенной. Врожденную тимомегалию

выявляют чаще у детей, реже — у взрослых. Нередко она сочетается с пороками развития нервной, сердечно-сосудистой систем, врожденной дисфункцией эндокринной системы, хронической недостаточностью надпочечников и половых желез. Врожденная тимомегалия, особенно часто при инфекционных заболеваниях, сопровождается генерализованной гиперплазией лимфоидной ткани. Продукция тимических гормонов при этом снижена, нарушено преимущественно клеточное звено иммунитета, близкое врожденному иммунодефицитному синдрому. Приобретенная тимомегалия встречается у людей в молодом возрасте при хронической недостаточности надпочечников, она сопровождается иммунными нарушениями, подобными врожденной тимомегалии.

Причины смерти больных тимомегалией — инфекционные и инфекционноаллергические заболевания. В связи с эндокринными нарушениями под влиянием стрессовых факторов (врачебных манипуляций, хирургических вмешательств) может наступить внезапная смерть.

Ранее случаи тимомегалии объединяли понятием «тимико-лимфати- ческое состояние», основой которого считали врожденную гиперфункцию вилочковой железы. Такое толкование по существу неверно, поэтому понятие «тимико-лимфатическое состояние» из медицинского обихода было изъято. В настоящее время оно приобрело иной смысл, отражая иммуноэндокринную дисфункцию различной природы.

Гиперплазия вилочковой железы с лимфоидными фолликулами характерна для аутоиммунных заболеваний. В резко расширенных внутридольковых периваскулярных пространствах паренхимы вилочковой железы накапливаются В-лимфоциты, плазматические клетки, появляются лимфоидные фолликулы, которые в норме там не встречаются. Продукция тимических гормонов может быть повышена или понижена. Роль гиперплазии вилочковой железы с лимфоидными фолликулами в патогенезе аутоиммунных заболеваний неясна. Предполагают, что поражение вилочковой железы — одна из причин аутоиммунного процесса, однако возможно ее вторичное повреждение.

Изменения периферической лимфоидной ткани при нарушениях иммуногенеза

Изменения периферической лимфоидной ткани наиболее характерны при антигенной стимуляции и наследственной ее недостаточности.

При антигенной стимуляции (сенсибилизации) организма изменения периферической лимфоидной ткани выражены макрофагальной реакцией, гиперплазией лимфоцитов с последующей плазмоцитарной их трансформацией. Эти изменения дополнены повышением проницаемости микрососудов, отеком интерстиция и накоплением в нем белково-полисахарид- ных (ШИК-положительных) веществ — тканевым диспротеинозом. Степень макрофагально-плазмоцитарной трансформации лимфоидной ткани отражает напряженность иммуногенеза и прежде всего уровень выработки антител (иммуноглобулинов) клетками плазмоцитарного ряда.

Рис. 6-1. Гиперплазия и плазмоцитарная трансформация ткани лимфатического узла при антигенной стимуляции

Особенно ярко изменяются лимфатические узлы, прежде всего в области места поступления антигена и в селезенке.

Лимфатические узлы увеличены, полнокровны и отечны. В корковом их слое, в светлых центрах фолликулов и мозговом слое определяют большое количество плазмобластов и плазматических клеток, которые вытесняют лимфоциты (рис. 6-1). Отмечают пролиферацию и десквамацию клеток синусов, образование большого количества макрофагов и белковополисахаридных веществ в строме. Селезенка увеличена, выглядит полнокровной и сочной, на ее разрезе хорошо видны большие фолликулы. Отмечают гиперплазию и плазматизацию как красной пульпы, так и особенно фолликулов селезенки, периферическая зона которых сплошь состоит из плазмобластов и плазматических клеток (рис. 6-2). В красной пульпе наряду с плазмобластами много макрофагов.

Если в ответ на антигенную стимуляцию возникают преимущественно клеточные иммунные реакции, то в лимфатических узлах и селезенке пролиферируют в основном сенсибилизированные лимфоциты, а не плазмобласты и плазматические клетки. При этом происходит расширение Т-зависимых зон.

Клеточную гиперплазию и макрофагально-плазмоцитарную трансформацию, а в ряде случаев и миелоидную метаплазию обнаруживают в костном мозге, портальных трактах и синусоидах печени, в альвеолярных перегородках, периваскулярной и перибронхиальной ткани легких, в интерстиции почек, поджелудочной железы, кишечника, в межмышечных прослойках, жировой ткани.