Часть 2

84 Общая патологическая анатомия

Таблица 2-2. Системные липидозы (наследственные ферментопатии, болезни накопления, лизосомные болезни)

Как видно, многие ферменты, дефицит которых определяет развитие системных липидозов, относят к лизосомным. На этом основании ряд липидозов рассматривают как лизосомные болезни.

Паренхиматозные углеводные дистрофии

Углеводы, которые определяют в клетках и идентифицируют гистохимически, делят на полисахариды, из которых в животных тканях выявляют лишь гликоген, гликозаминогликаны (мукополисахариды) и гликопротеиды. Среди гликозаминогликанов различают нейтральные, прочно связанные с белками, и кислые, к которым относят гиалуроновую, хондроитинсерную кислоты и гепарин. Кислые гликозаминогликаны как биополимеры способны вступать в непрочные соединения с рядом метаболитов и осуществлять их транспорт. Главные представители гликопротеидов — муцины и мукоиды. Муцины составляют основу слизи, продуцируемой эпителием слизистых оболочек и железами, мукоиды входят в состав многих тканей.

Полисахариды, гликозаминогликаны и гликопротеиды выявляют Шикреакцией или реакцией Хочкиса–Мак-Мануса. Сущность реакции: после окисления йодной кислотой (или реакции с перйодатом) образуемые альдегиды дают с фуксином Шиффа красное окрашивание. Для выявления гликогена Шик-реакцию дополняют ферментативным контролем — обработкой срезов амилазой. Гликоген окрашивается кармином Беста в красный цвет. Гликозаминогликаны и гликопротеиды определяют рядом методов,

из которых наиболее часто применяют окраски толуидиновым синим или метиленовым синим, которые позволяют выявлять хромотропные вещества, дающие реакцию метахромазии (изменение цвета). Обработка срезов ткани гиалуронидазами (бактериальной, тестикулярной) с последующей окраской теми же красителями позволяет дифференцировать различные гликозаминогликаны.

Паренхиматозная углеводная дистрофия может быть связана с нарушением обмена гликогена или гликопротеидов.

Углеводные дистрофии, связанные с нарушением обмена гликогена

Основные запасы гликогена находятся в печени и скелетных мышцах. Гликоген клеток условно делят на лабильный и стабильный. Гликоген печени и мышц расходуется в зависимости от потребностей организма (лабильный гликоген). Гликоген нервных клеток, проводящей системы сердца, аорты, эндотелия, эпителиальных покровов, слизистой оболочки матки, соединительной ткани, эмбриональных тканей, хряща и лейкоцитов — необходимый компонент клеток, и его содержание не подвержено заметным колебаниям (стабильный гликоген).

Регуляция обмена углеводов осуществляется нейроэндокринным путем. Основная роль принадлежит гипоталамической области, гипофизу (адренокортикотропный гормон — АКТГ), тиреотропный, соматотропный гормоны), β-клеткам поджелудочной железы (инсулин), надпочечникам (глюкокортикоиды, адреналин) и щитовидной железе.

Нарушения содержания гликогена проявляются уменьшением или увеличением его количества в тканях и появлением там, где его обычно не выявляют. Эти нарушения наиболее ярко выражены при сахарном диабете и наследственных углеводных дистрофиях — гликогенозах.

При сахарном диабете, который связывают с патологией β-клеток островков поджелудочной железы, недостаточно используется глюкоза тканями, увеличиваются ее содержание в крови (гипергликемия) и выведение с мочой (глюкозурия). Тканевые запасы гликогена резко уменьшаются. Это в первую очередь касается печени, в которой нарушается синтез гликогена, что ведет к инфильтрации ее жирами, развивается жировая дистрофия печени. При этом в ядрах гепатоцитов появляются включения гликогена, они становятся светлыми — «дырчатые», «пустые» ядра.

С глюкозурией связаны характерные изменения почек при сахарном диабете. Они проявляются гликогенной инфильтрацией эпителия канальцев, главным образом их узкого и дистального сегментов. Эпителий становится высоким, со светлой пенистой цитоплазмой; зерна гликогена видны и в просвете канальцев. Эти изменения отражают состояние синтеза гликогена (полимеризацию глюкозы) в канальцевом эпителии при резорбции богатого глюкозой ультрафильтрата плазмы.

При сахарном диабете страдают не только почечные канальцы, но и клубочки, их капиллярные петли, базальная мембрана которых становится значительно проницаемой для сахаров и белков плазмы. Возникает одно из

проявлений диабетической микроангиопатии — интеркапиллярный (диабетический) гломерулосклероз.

Наследственные углеводные дистрофии, в основе которых лежат нарушения обмена гликогена, называются гликогенозами. Гликогенозы обусловлены отсутствием или недостаточностью фермента, участвующего в расщеплении депонированного гликогена, и их относят к наследственным ферментопатиям, или болезням накопления. Хорошо изучены 6 типов гликогенозов, обусловленных наследственной недостаточностью 6 различных ферментов. Гликогеноз I типа — болезнь Гирке, гликогеноз II типа — болезнь Помпе, гликогеноз V типа — болезнь Мак-Ардля и гликогеноз VI типа — болезнь Герса. Структура накапливаемого в тканях гликогена при этих болезнях не нарушена, при болезни Форбса–Кори (гликогенозе III типа) и Андерсена (гликогенозе IV типа) она резко изменена (табл. 2-3).

Таблица 2-3. Гликогенозы (наследственные ферментопатии или болезни накопления)

с помощью гистоферментативных методов.

Углеводные дистрофии, связанные с нарушением обмена гликопротеидов

При нарушении обмена гликопротеидов в клетках или в межклеточном веществе происходит накопление муцинов и мукоидов, называемых также слизистыми или слизеподобными веществами. В связи с этим нарушение обмена гликопротеидов — слизистая дистрофия.

Микроскопическое исследование позволяет выявить не только усиленное слизеобразование, но и изменения физико-химических свойств слизи. Многие секретирующие клетки погибают и десквамируются, выводные протоки желез обтурируются слизью, что ведет к образованию кист. Нередко присоединяется воспаление. Слизь может закрывать просветы бронхов, вследствие чего в легких появляются ателектазы и очаги пневмонии.

Рис. 2-8. Мукоидное набухание. Накопление в соединительной ткани кислых мукополисахаридов (гликозаминогликанов), дающих сиренево-розовое окрашивание с толуидиновым синим

Мукоидное набухание

Мукоидное набухание — поверхностная и обратимая дезорганизация соединительной ткани. При этом в основном веществе происходят накопление и перераспределение гликозаминогликанов за счет увеличения содержания, прежде всего, гиалуроновой кислоты. Гликозаминогликаны обладают гидрофильными свойствами, накопление их обусловливает повышение тканевой и сосудистой проницаемости. В результате этого к гликозаминогликанам примешиваются белки плазмы (главным образом глобулины) и гликопротеиды. Развиваются гидратация и набухание основного межуточного вещества.

Микроскопическое исследование. Основное вещество базофильное, при окраске толуидиновым синим — сиреневое или красное (рис. 2-8). Возникает феномен метахромазии — изменение окраски, в основе которой лежит нарушение состояния основного межуточного вещества с накоплением хромотропных (красящих) веществ. Коллагеновые волокна обычно сохраняют пучковое строение, но набухают и подвергаются фибриллярному разволокнению. Они становятся малоустойчивыми к действию коллагеназы и при окраске пикрофуксином выглядят желто-оранжевыми,

а не кирпично-красными. Изменения основного вещества и коллагеновых волокон при мукоидном набухании сопровождаются клеточными реакциями — появлением лимфоцитарных, плазмоклеточных и гистиоцитарных инфильтратов.

Мукоидное набухание встречается в строме различных органов и тканей, но чаще в стенках артерий, клапанах сердца, эндокарде и эпикарде, т.е. там, где хромотропные вещества встречаются и в норме, при этом количество хромотропных веществ резко возрастает. Наиболее часто его наблюдают при инфекционных и аллергических заболеваниях, ревматических болезнях, атеросклерозе, эндокринопатиях.

Внешний вид ткани или органа при мукоидном набухании сохранен, характерные изменения устанавливают гистохимическими реакциями при микроскопическом исследовании.

Причины. Большую роль в развитии мукоидного набухания играют гипоксия, инфекции, особенно стрептококковая, иммунопатологические реакции (реакции гиперчувствительности).

Исход двоякий: полное восстановление ткани или переход в фибриноидное набухание. Функция органа при этом страдает (например, нарушения функции сердца в связи с развитием ревматического эндокардита, вальвулита).

Фибриноидное набухание (фибриноид)

Фибриноидное набухание — глубокая и необратимая дезорганизация соединительной ткани, в основе которой лежит деструкция ее основного вещества и волокон, сопровождаемая резким повышением сосудистой проницаемости и образованием фибриноида.

Фибриноид — сложное вещество, в состав которого входят белки

иполисахариды распадающихся коллагеновых волокон, основного вещества и плазмы крови и клеточные нуклеопротеиды. Гистохимически при различных заболеваниях фибриноид различен, но обязательный его компонент — фибрин (рис. 2-9). Отсюда и термины «фибриноидное набухание», «фибриноид».

Микроскопическая картина. При фибриноидном набухании пучки коллагеновых волокон, пропитанные белками плазмы, становятся гомогенными, образуя с фибрином прочные нерастворимые соединения; они эозинофильны, пирофуксином окрашиваются в желтый цвет, резко Шик-положительны

ипиронинофильны при реакции Браше, аргирофильны при импрегнации солями серебра. Метахромазия соединительной ткани при этом не выражена или выражена слабо, что объясняется деполимеризацией гликозаминогликанов основного вещества.

Висходе фибриноидного набухания обычно развивается фибриноидный некроз — полная деструкция и гомогенизация соединительной ткани. Вокруг очагов некроза обычно выражена реакция макрофагов.

Внешний вид органов и тканей, в которых встречается фибриноидное набухание, меняется мало. Характерные изменения обнаруживают обычно лишь при микроскопическом исследовании.

Рис. 2-9. Фибриноидное набухание: а – фибриноидное набухание и фибриноидный некроз капилляров почечных клубочков (системная красная волчанка); б — в фибриноиде среди набухших, потерявших поперечную исчерченность коллагеновых волокон (КлВ), массы фибрина (Ф). Электронограмма, ×35 000 (по Гизекингу)

Причины. Чаще всего фибриноидные изменения — проявление инфекционно-аллергических (например, фибриноида сосудов при туберкулезе с гиперергическими реакциями), аллергических и аутоиммунных (фибриноидных изменений соединительной ткани при ревматических болезнях, капилляров почечных клубочков при гломерулонефрите)

иангионевротических (фибриноида артериол при гипертонической болезни

иартериальных гипертензиях) реакций. В таких случаях фибриноидное набухание имеет распространенный (системный) характер. Местно фибриноидное набухание может возникать при воспалении, особенно хроническом (фибриноид в червеобразном отростке при аппендиците, в дне хронической язвы желудка, трофических язв кожи и т.д.).

Исходы фибриноидных изменений: некроз, замещение очага деструкции соединительной тканью (склероз) или гиалиноз. Фибриноидное набухание ведет к нарушению, а нередко и прекращению функции органа (например, острая почечная недостаточность при злокачественной гипертонии, характеризуемой фибриноидным некрозом и изменениями артериол клубочков).

Гиалиноз

При гиалинозе (от греч. hyalos — прозрачный, стекловидный), или гиалиновой дистрофии, в соединительной ткани образуются однородные, плотные, полупрозрачные массы (гиалин), напоминающие гиалиновый хрящ. Ткань уплотняется, поэтому гиалиноз рассматривают как разновидность склероза.

92 Общая патологическая анатомия

Гиалин — фибриллярный белок, в котором при иммуногистохимическом исследовании обнаруживают не только белки в плазме крови, фибрин, но и компоненты иммунных комплексов (иммуноглобулины, фракции комплемента) и липиды. Гиалиновые массы устойчивы к воздействию кислот, щелочей, ферментов, Шик-положительны, хорошо воспринимают кислые красители (эозин, кислый фуксин), пикрофуксином окрашиваются в желтый или красный цвет.

Ведущие механизмы развития гиалиноза — деструкция волокнистых структур и увеличение тканево-сосудистой проницаемости (плазморрагия) в связи с ангионевротическими (дисциркуляторными), метаболическими и иммунопатологическими процессами. С плазморрагией связаны пропитывание ткани белками плазмы и адсорбция их на измененных волокнистых структурах с последующими преципитацией, коагуляцией и образованием белка — гиалина. В образовании сосудистого гиалина принимают участие гладкомышечные клетки. Гиалиноз развивается в исходе плазматического пропитывания, фибриноидного набухания (фибриноида), воспаления, некроза, склероза.

Классификация. Различают гиалиноз сосудов и гиалиноз собственно соединительной ткани. Каждый из них может быть распространенным (системным) и местным.

Гиалиноз сосудов наблюдают преимущественно в мелких артериях

иартериолах. Ему предшествуют повреждение эндотелия, его мембраны

игладкомышечных клеток стенки сосуда и пропитывание ее плазмой крови. Микроскопически гиалин обнаруживают в субэндотелиальном про-

странстве, он оттесняет кнаружи и разрушает эластическую пластинку, средняя оболочка истончается, в финале артериолы превращаются в утолщенные стекловидные трубочки с резко суженным или полностью закрытым просветом (рис. 2-10).

Гиалиноз мелких артерий и артериол носит системный характер

инаиболее выражен в почках, головном мозге, сетчатке глаза, поджелудочной железе, коже. Он особенно характерен для гипертонической болезни

игипертонических состояний (гипертонического артериологиалиноза), диабетической микроангиопатии (диабетического артериологиалиноза)

изаболеваний с нарушениями иммунитета. Как физиологическое явление местный гиалиноз артерий наблюдают в селезенке взрослых и пожилых людей, отражая функционально-морфологические особенности селезенки как органа депонирования крови.

Сосудистый гиалин — преимущественно гематогенное вещество, в образовании которого играют роль не только гемодинамические и метаболические, но и иммунные механизмы. Руководствуясь особенностями патогенеза гиалиноза сосудов, выделяют 3 вида сосудистого гиалина:

–простой гиалин — образуется вследствие инсудации (пропитывания) неизмененных или малоизмененных компонентов плазмы крови, встречаются часто при гипертонической болезни доброкачественного течения, атеросклерозе и у здоровых людей;